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    中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒肺炎相關問題的思考與策略

    2020-12-10 00:16:28趙明芬
    新疆醫(yī)科大學學報 2020年3期
    關鍵詞:瘟疫運氣病因

    趙明芬

    (新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院干一科, 烏魯木齊 830000)

    歷史上,中國及世界各地發(fā)生大的瘟疫流行有數(shù)百次,每次都造成大量人口喪失,尤其是歐洲等地較為明顯。我國雖然經(jīng)歷大大小小數(shù)百次瘟疫的流行,但是仍然能夠繁衍昌盛,這得益于中醫(yī)藥的有力防治。盡管目前現(xiàn)代醫(yī)學對鼠疫、天花等多種烈性傳染病控制得非常滿意,但是對于突如其來的SARS、禽流感以及新冠病毒肺炎等尚無特效方法,而中醫(yī)藥在治療這些疾病中有較好的療效。2019年12月我國湖北武漢首先發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(coronavirusdisease2019,COVID-19,以下簡稱新冠肺炎)以來,迅速擴散至全國31個省(自治區(qū)、直轄市)。經(jīng)過中西醫(yī)積極的防治,疫情防控工作取得了較好的成績?,F(xiàn)就中醫(yī)診治新冠肺炎有關問題進行思考與探討,以期與同行交流。

    1 病名診斷眾說紛紜

    從目前各地診治新冠肺炎的情況看,均按溫病診治;因其明顯傳染性的特點,將其歸屬于中醫(yī)溫疫病的范疇,意見較為統(tǒng)一。但是究竟屬于溫病中的何種溫疫,看法不一。有認為統(tǒng)稱為“疫病”者,也有認為命名為“寒濕疫”、“風溫”、“濕溫”、“濕毒疫”、 “風寒濕疫”、“濕毒夾燥”等[1]。 根據(jù)《素問·刺法論》提出:“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似”,因此總稱“溫疫病”準確。然而僅此不能說明病因及病機特點,故須提出具體疾病命名而讓人一目了然。各地專家意見不一,實屬有因。這主要由于我國疆域遼闊,各地氣候不同,雖然發(fā)病季節(jié)大致相同,但各地氣候之寒、熱、燥、濕、風不盡相同,甚至迥異,臨床表現(xiàn)千變萬化。每位診治專家臨床所見而不盡相同,自然結論不同。就各地規(guī)律性氣候而言,全國各地一年四季風邪均存在。湖北冬末春初以寒濕明顯,而其周邊省份氣候大致相同。而西北地區(qū)偏燥而風大,室外氣候雖然寒冷,而室內暖氣較好,因此外寒內熱,而發(fā)病自然會風寒夾雜燥邪。這僅僅大致而言。從五運六氣分析,該病發(fā)于己亥之歲,該年歲運為少宮,屬卑監(jiān)之紀,土運不及,厥陰風木司天,因此風木克土,化氣不令,本來多風兼濕,而下半年歲末之季時,主運少羽加于客運少徵之下,水以克火;而客氣少陽相火臨于主氣太陽寒水之表,火被水克。因此發(fā)病當以風、寒、濕為主。

    綜上所述,從外因而言,此病當屬“風溫” 為主,而地區(qū)不同,則湖北及周邊地區(qū)當屬“風寒濕疫”,而西北地區(qū)當屬“風溫夾燥”。因此地域不同,診斷命名不同。但此僅僅以外因而言,臨床表現(xiàn)當然不盡以此而發(fā)。從各地報道其臨床表現(xiàn)看,寒熱燥濕各異。究其因,與患者平素體質不同有關。因此,明確中醫(yī)之病名診斷,則對其病因病機有明確了解,在臨床上無論其表現(xiàn)千變萬化,須從根本病因入手,結合其臨床表現(xiàn)而制定診療策略。

    2 病因病機的分歧與辨析

    對新冠肺炎的中醫(yī)診斷不同,則源于對其病因病機的認識之分歧所致?!吨T病源候論》中說:“人感乖戾之氣而生病,則病氣轉相染易,乃至滅門”。吳又可曰“疫者感天地之癘氣,在歲運有多寡,在方隅有厚薄,在四時有盛衰”。其皆認為溫病感邪之病因有別于六淫,為天地間之“戾氣”、“癘氣”。其發(fā)病具有傳染性,而且危害性大。從新冠肺炎傳染性質看,一些家庭確實有聚集發(fā)病,相互傳染乃至滅門之情況。然而病因僅以“戾氣”、“癘氣”說,尚不能辨別風、寒、燥、濕等病因,不能進行有效的臨床辨治。但是對于此次溫疫之病因,究竟是什么,各自觀點不同,寒濕、濕毒瘀、風寒濕、溫燥、伏燥寒濕、濕熱,或是濕毒夾燥以及風溫夾濕等等觀點,均有論之[2-6]。

    根據(jù)五運六氣理論以及各地氣候等特點,該病的病因主要以風、寒、濕為主,西北以風、寒、燥為主。至于以何邪為主,則根據(jù)不同地區(qū)的氣候不同而不同。但無論如何,其風邪占首位。蓋因風邪善行而數(shù)變,觀其傳變之速可知,此其一也。再者,該病發(fā)于2019年12月初,當屬農歷己亥之歲大雪節(jié)氣,因屬卑監(jiān)之紀,厥陰風木司天而克土,故風多乃是必然。疫情延至庚子之歲首,而歲首兩月恰為多風氣之化,故仍以風邪為主。此其二也。還有無論南北,每逢歲末、歲首,寒風凜冽。故該病首以風邪為主。風邪雖可獨犯人體,但若無其它邪氣兼夾,則不能害人至甚。且氣候變換,必有兼夾。己亥之歲,因其歲運為少宮,乃是土運不及,化氣不令,故上半歲勝氣多風而兼濕,下半歲金氣來復出現(xiàn)燥化而清肅偏涼。到歲末,其主運為少羽,加于客運少徵之下,水克火;雖客氣少陽相火加臨于主氣太陽寒水之表,卻又為火被水克,故歲末寒邪偏重。因濕邪四季俱在,故該年歲末當以風兼寒濕。庚子歲運為太商,雖然是金運太過,但其中歲首兩月多風氣之化,寒氣尚存,因此發(fā)病當以風為主兼夾寒濕。寒濕郁久則化熱。這在南方較為明顯。如有研究對重慶地區(qū)2020年新冠肺炎患者中醫(yī)證型調查分析后發(fā)現(xiàn)該地區(qū)均表現(xiàn)出一定寒濕郁熱的特點[7]。 有研究結果表明南京地區(qū)新型冠狀病毒肺炎證型以濕困肺衛(wèi)證為主,濕毒是其病理核心[8]。但也有研究結果表明北京地區(qū)新冠肺炎患者的中醫(yī)病性為濕熱證,且熱重于濕較多見[9]。《素問·陰陽應象大論》曰:“西方生燥”,“燥甚則干”,“北方生寒”。故西北地區(qū)尤以新疆地區(qū)為主,干旱少雨,朔風凜冽,加之沙漠眾多,自然植被以草為主,較為薄弱。故邪以燥寒為主。燥邪四季均發(fā),不只在秋季。且涼燥多于溫燥,外燥多于內燥。因此西北地區(qū)之新冠肺炎病因為風寒夾燥。這是與湖北及周邊地區(qū)不同的情況。

    從病因上分析,各地雖然有不同,但病機演化則大致有相同規(guī)律,其中又有小的變化。其共同點具有以下幾點:一是因為風邪,其傳變迅速,從口鼻而入,迅速犯肺,肺失宣降。隨著肺氣循環(huán),繼而迅速傳及他臟,或入心包,或犯脾胃,繼而肝腎。其二,因有濕邪,故纏綿難愈,反反復復。因此部分患者開始有效,不久反復,最后死亡。其三,無論風寒濕邪,均易入里化熱化火,甚至出現(xiàn)毒熱之狀,出現(xiàn)傷津耗液之變。其四,邪氣入里,化為熱毒而損傷經(jīng)絡,氣血痹阻,而有瘀血之病理。其五,邪氣久而不退,風邪易傷津液,寒邪損傷陽氣,寒、濕入里化熱而耗氣傷陰,最終致正氣大傷。病機規(guī)律大致如此,但其中尚有不同之處。其一,病邪以風寒夾燥為主者,起病初期,則易出現(xiàn)傷津耗液。且西北地區(qū)室內溫暖,病機往往以外寒內燥,寒隨燥邪,更易化熱。其二,因西北地區(qū)以燥為主,濕邪較少,故西北地區(qū)初期救治以祛風潤燥宣肺為主,寒則加用溫散藥,熱則加用清熱藥物,一般起效也速,故反復較少。其三,無論南北東西各地,除了氣候變化特點外,患者平素體質關乎發(fā)病時癥狀表現(xiàn)。如果患者平素陽氣虛衰者,發(fā)病必定以寒證表現(xiàn)為主。如果陰虛者,則以熱證為主,或者寒邪、燥邪化熱最速。如果痰濕之體,則起病多以濕證為主,且纏綿難愈。其四,各地之瘴嵐霧氣不同,患者體內素有穢濁之氣,則發(fā)病時不僅有風、寒、濕、燥之不同,尚可兼夾穢濁之氣,而穢濁之氣最易害人肺脾。

    綜上所述,新冠肺炎之病因主要以風為主,或夾寒濕,或夾燥邪,或夾穢濁之氣。病機多以犯肺為主,肺失宣降,傳變較速,內傳變五臟,入里化熱化火化毒,損傷陽氣,傷津耗液,損傷脈絡,血瘀于里,纏綿難愈。病理以風寒濕,火熱毒,血瘀為主。目前臨床研究資料顯示,該病毒主要通過飛沫、氣溶膠、糞口或接觸等多個渠道進行傳播,可知該病主要通過口鼻傳播。故其病位在肺,涉及脾胃、心、肝腎、大腸等臟腑。

    3 辨證論治之繁簡利弊與策略

    中醫(yī)對新冠肺炎之病證診斷,應根據(jù)當?shù)氐赜颉夂?、人體體質不同以及臨床表現(xiàn)不同,而進行個性化診斷。不能一概而論。即使相同地域,可能病證診斷不同;而地域不同,也可能病證診斷相同。總之,應根據(jù)具體實際情況而診斷。其治療則根據(jù)病證不同而選用方藥。然而由于初期患者較多,而醫(yī)師不足,很難做到一人一方,故國家衛(wèi)健委在診療指南中推行了統(tǒng)一方案。其中首要推出清肺解毒湯,該方由幾個經(jīng)方組合加減而成,由麻杏石甘湯、小柴胡湯、五苓散、射干麻黃湯4個經(jīng)典方組成。組方中有宣降肺氣、清熱化痰、健脾和胃,蠲除水飲之功效,采用寒熱并用,宣肅同施,潤燥合用,顧及胃腸。如果施治于湖北及周邊地區(qū),該方對普通型、輕型和重型新冠肺炎均有明顯減輕癥狀之效。對于大量患者而醫(yī)生力量不足時,非常有必要。但是也有不足之處,就是不能個體化。合證則有效,不合證則效差。因此國家衛(wèi)健委又推出不同證型,不同期而施以不同方藥。但是其所涉及證候較為局限,很難概括錯綜復雜之病變。因此,治療新冠肺炎應遵循辨證論治,三因制宜,注意保護陽氣與津液,健脾除濕,防止纏綿難愈,芳香化濁,通絡活血,愈后防復。

    3.1 辨證論治目前針對新冠肺炎之辨證,主要是辨證不統(tǒng)一,證型單一。通過目前各方面報道之臨床癥狀,結合病因病機,其辨證當以大方向從簡,具體證型從細原則。從大的方面當以辨表里寒熱虛實為主,臟腑為綱,氣血陰陽為目。無論是六經(jīng)辨證還是衛(wèi)氣營血辨證,或是三焦辨證,最終必以臟腑為抓手,以氣血為基礎,表里為深淺,寒熱為病性,虛實分輕重。因此需首辨表里,從表里分寒熱,再辨虛實,如此則綱舉目張,一目了然。

    初期在表,若屬衛(wèi)表風寒者,輕證可用荊防敗毒散加減,香蘇散等,若衛(wèi)表風寒偏于表虛者,發(fā)熱,汗出,惡風,用桂枝湯,偏于表實而發(fā)熱,無汗,根據(jù)具體癥狀選用用麻黃湯,葛根湯,九味羌活湯等。若兼有水飲則用小青龍湯加減。兼有化熱者則用大青龍湯加減。若屬于風寒濕表證,邪犯胃腸者,藿香正氣散,三仁湯,藿樸夏苓湯。邪犯肺衛(wèi)偏于寒,麻黃加術湯;偏于濕,麻杏薏甘湯等加減。如屬于衛(wèi)表風熱證,根據(jù)證情輕重選用桑菊飲,銀翹散,麻杏石甘湯等加減。如果外邪直中,則選用麻黃附子細辛湯加味。如果半表半里,可用大、小柴胡湯,柴胡桂枝湯,柴葛解肌湯等;偏于濕邪穢濁者用達原飲。如果邪入于里化熱,表里俱在者可用防風通圣丸等。上焦膈熱可用梔子豉湯,涼膈散加減。在中焦胃腸則用調胃承氣湯,大、小承氣湯。病位在肝膽者,予以黃芩滑石湯,甘露消毒飲。如果處于后期,心腎陽虛者則用真武湯,四逆湯,白通湯,參附湯等。中焦陽虛則用理中湯加減。如陰虛有熱,則用青蒿鱉甲湯,氣陰兩虛則生脈飲等。重癥昏迷屬熱證用安宮牛黃丸,紫雪丹,偏于溫則用至寶丹,蘇合香丸等。若果康復期,出現(xiàn)多汗、心胸煩悶、口渴喜飲等虛熱證可用竹葉石膏湯等。

    3.2 注意事項從目前的臨床報道及臨床用藥分析,需要注意六點:一是盡早扶助陽氣。因湖北及周邊地區(qū)正處于寒冷季節(jié),因此邪氣最易損害陽氣,當進一步損傷心腎陽氣之時則會出現(xiàn)心力衰竭,腎功能衰竭。因此在剛開始治療的時候就要主要扶助陽氣,若待其疾病后期出現(xiàn)陽虛證再用則晚矣。二是注意保護津液。邪氣入里化熱,則溫熱之邪傷津耗液,故保護津液至關重要?!傲舻靡环纸蛞?,便有一分生機”。無論是《傷寒論》,還是《溫病條辨》,自始至終重視“存津液”。尤其是西北地區(qū)省份的新冠肺炎更應重視生津潤燥,如桑葉、玄參、 麥冬、石斛、生地、北沙參、玉竹、天花粉等物均可選用。即使初期有濕邪者,也可選用1~2味佐助用藥以防燥濕太過而傷津。三是注意在方藥中加入避穢化濁之品。大凡溫疫,總由不正之戾氣所感,無論風寒濕燥等邪,大多兼夾穢濁之氣,故宜加用芳香透達之品。四是注意護胃氣。臨床切忌寒涼攻伐太過以傷胃氣。瘟疫疾病與平常內科疾病有異。內科多為慢性疾病,脾胃損傷尚可補救,假以時日,可慢慢恢復。而瘟疫病傳變迅速,變化多端,稍有不慎則禍亂叢生,脾胃衰敗而難以補救。五是加用活血通絡之品。風邪易使脈道攣急,寒邪常使血脈凝滯,熱毒容易損傷脈絡,濕邪則留戀筋脈關節(jié),如此種種均使氣血不暢。故需加用活血通絡之品。六是注意在治肺的同時,要兼顧五臟。須注重扶助心氣心陽,填補肝腎精血,保持腑氣通暢。

    4 預防與康復之細節(jié)應對

    預防與康復雖是細節(jié),若未注意做好,則可能前功盡棄。預防包括未病先防、既病防變,瘥后防復等。未病先防包括幾類人群:一是未感染但體質虛弱者;二是密切接觸尚處于觀察期者;三是有癥狀而疑似者。既病防變包括輕癥防轉重癥,重癥防愈后留下功能不全;瘥后防復主要防止其復發(fā)。對于未病先防中的未感染但體質虛弱以及密切接觸尚處于觀察期者??刹捎靡鏆怵B(yǎng)陰、健脾和胃。藥以清潤甘淡之品,基礎方藥:生黃芪、太子參、炒白術、防風、麥冬、五味子,桑葉、佩蘭為主,水煎服或開水沖泡,代茶頻飲。若平素濕盛脘腹脹悶,苔膩者去麥冬、五味子,加用蒼術、藿香、薏苡仁、厚樸等;陽氣虛弱者去桑葉、麥冬,加用桂枝、制附子;若有熱者,加用魚腥草,黃芩,荷葉、貫眾;若平素偏陰虛或燥者,加北沙參,花粉,石斛;大便干結者加用當歸、牛膝等。氣滯腹脹者,加用枳殼,陳皮、砂仁等。若有癥狀而疑似者,或已確診者則按照病因病機及臨床表現(xiàn)辨證施治。如果癥狀緩解,核酸檢測陰性出院者,則仍需用益氣養(yǎng)陰藥物以基礎方為主加減用藥,需服2~4周以防止復發(fā)??祻瓦€需結合飲食以及中醫(yī)八段錦,太極拳等運動幫助康復。

    5 預測預警的機制與可靠性爭議

    歷史上,中國及世界各地發(fā)生大的瘟疫流行有數(shù)百次,每次都有大量人口喪失。因此,提前預測瘟疫發(fā)生的可能性,給國家衛(wèi)生行政管理部門提供決策顯得尤為重要。在這方面很多專家認為可以通過《內經(jīng)》中五運六氣推斷疫病流行的年份。如《內經(jīng)》有“冬傷于寒,春必溫病”、“剛柔失守,三年化大疫”、“凡此陽明司天之政……二之氣……厲大至,民善暴死”等等。尤其是《素問·六元正紀大論》論述己亥年終之氣“其病溫厲”,甚為符合這次新冠肺炎流行。雖然以《內經(jīng)》的五運六氣理論推斷今年的瘟疫是比較準確。但是按此理論推算,查閱歷代瘟疫也并非一致,甚至己亥、庚子歲未發(fā)生瘟疫。因此有許多問題值得深思。比如,按《內經(jīng)》理論,并沒有設定瘟疫發(fā)于某地域。那么為什么瘟疫起病是以武漢為首發(fā)?有些地方甚至不發(fā)???即使在明清時代,由于交通不便,人流物流不發(fā)達,瘟疫只在幾個省份流行,其原因何在?如果不是交通發(fā)達,人員流動大,有些傳染病可能只局限于某一地區(qū)或某一國家。那么五運六氣的理論是否只符合某一地區(qū),為什么不能普遍適合?又如,按現(xiàn)代醫(yī)學理論,SARS、禽流感以及新冠病毒肺炎均為病毒引起,那么一種病毒為什么會有中醫(yī)的風寒濕燥等劃分病因呢?而且在不同的地域流行?每一個地域的氣候不同,飲食習慣不同,僅我國就有東南偏濕,西北偏燥,中南濕熱,北方多風,南方多雨等不同。如果著眼于全球,則南北球的天氣時令大為不同,且黑夜白天顛倒,那么運氣理論如何推測?其推測是否準確?對于運氣理論之預測的合理性,前賢醫(yī)家也有不同主張。如清代醫(yī)家陳修園引用張飛疇運氣不足憑說,認為運氣學說“無關于醫(yī)道也。況論中明言,時有常位,而氣無定然,猶諄諄詳論者,不過窮究其理而已??v使勝復有常,而政分南北。四方有高下之殊,四序有非時之化;百步之內,晴雨不同;千里之外,寒暄各異。豈可以一定之法,而測非常之變耶”[10]。明代汪機在《運氣易覽》中也強調“務須隨機達變,因時識宜”。因此,對于運氣學說,應該靈活運用??v觀《內經(jīng)》一書,乃是春秋戰(zhàn)國時期,至多不超過隋唐醫(yī)家,通過數(shù)百年觀察、總結、凝練而成的醫(yī)學巨著。由于古代交通不便,信息不是共享,文化經(jīng)濟發(fā)展不平衡,因此醫(yī)學發(fā)展以中原地區(qū)最為發(fā)達,其醫(yī)家也多為中原地區(qū),故觀測的天文、地理等不全面。其是以中原及其周邊地區(qū)為主,根據(jù)長期觀察結果,總結的醫(yī)學理論。故運氣理論可能只適合于中原及其周邊地區(qū),是否適合中國邊遠地區(qū)及其他國家尚有待于實踐驗證。從中國歷史看,瘟疫流行也確實以中南、東南、華南等地區(qū)多見,而東北、西北地區(qū)較少發(fā)生。目前運用運氣學說預測疾病不能特別準確的原因有五:一是古代氣候變化較之于現(xiàn)代,影響因素較少。而現(xiàn)代工業(yè)發(fā)達,造成大氣的污染,空調的應用使氣溫改變、溫室效應等。甚至核試驗、太空污染,森林火災,洪水造成水土流失,以及地震造成海嘯,堰塞湖等等,這都造成氣候、物候、生物各方面的改變。全球氣候變暖也是不爭的事實,這也是創(chuàng)立運氣學說時難以預料的變化。二是經(jīng)濟全球化,交通發(fā)達,物流方便,人員流動大。因此,一人有病,一日之內可飛躍數(shù)千公里而傳播。三是人們不能與動物和諧共處,肆意捕食,致使病毒傳播。這也是古代醫(yī)家始料不及之事。四是按照運氣理論的推測,那么應該都是己亥年、庚子年都發(fā)病,這樣就是機械循環(huán)了,事實上并不符合。五是瘟疫流行后,政府的強力干預,醫(yī)學的積極診治,國家財力的雄厚與否,也是直接影響瘟疫有效控制的很大因素。

    盡管,運氣理論具有一定的局限性,但是從運氣學說中,可以得到很多啟示。比如,不同年份,不同季節(jié)以及不同月份,氣候都有不同的變化。而恰恰這些氣候的變化很可能適合某種細菌或病毒生長與繁殖,借助風寒濕的環(huán)境,致使不同體質,不同氣候條件下人更容易感染,更容易傳播。借助風,可能傳播迅速,借助濕,可更容易繁殖,借助寒,更容易生存;在不同的環(huán)境下臨床表現(xiàn)各自不同,這是在防治瘟疫時需要考慮的因素。因此預測預警很重要,運氣理論有其非常重要的價值,但要靈活運用,不能單憑某年天干地支以推測,要結合更多的因素去分析。正如《內經(jīng)》中強調:“時有常位而氣無必也”“不以數(shù)推,以象之謂也”。診治時應該從歲之運氣,結合當?shù)貧庀髼l件、物象變化、患者體質、癥狀表現(xiàn),舌質舌苔,具體脈象進行綜合分析病因病機,得出診斷,擬定方藥,不可執(zhí)一不變。

    以上僅為對新冠肺炎防治的相關問題進行的思考,對其診治提出策略應對,拋磚引玉,冀與同道商榷。

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