新疆某三級綜合醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎疫情下門診管理探索與分析

馬麗娟， 馬俊旗， 李發(fā)鵬， 李 婧， 曹 靜， 楊毅寧

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院1門診部， 2心臟中心， 烏魯木齊 830054)

2019年12月，湖北省武漢市出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)病例，且疫情傳播迅速，打贏這場戰(zhàn)役對湖北和全國意義重大[1]。截至2020年2月25日新疆確診76例，治愈30例，死亡2例，其中烏魯木齊確診23例、伊犁州確診18例、兵團第四師確診10例、兵團第九師確診4例、昌吉回族自治州確診4例、石河子市確診4例、巴音郭楞蒙古自治州確診3例、吐魯番市確診3例、兵團第十二師確診3例、五家渠市確診2例，阿克蘇確診1例、兵團第七師確診1例。2020年1月25日啟動新疆重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院作為全疆最大的三級綜合醫(yī)院，在非疫情期間日門診量平均10 000人次/日，承擔了全疆各地州大部分疑難危重癥患者的救治。在新冠肺炎疫情防控期間，既要堅持“一切為了各族人民群眾健康”的宗旨，又要全面做好冠狀病毒院內(nèi)感染的相關防控，為門診運行和管理帶來了一定的難度和風險。

1 疫情凸顯的難點

1.1 全疆患者文化素質(zhì)差異大，增加管理難度南、北疆患者文化素質(zhì)差異大，醫(yī)學知識匱乏，造成防護不到位，部分慢診患者在疫情期間仍到院就診，增加了院內(nèi)感染的風險。對疫情理解不到位，部分患者就診時故意隱瞞流行病學史，為預檢工作帶來難度。同時因相當一部分患者文化素質(zhì)低，為全面實行預約帶來一定的困難。

1.2 全疆社區(qū)衛(wèi)生服務中心水平層次不齊，未能有效緩解三級綜合醫(yī)院壓力全疆社區(qū)衛(wèi)生服務中心水平層次不齊，醫(yī)療水平有限，疫情期間慢診患者仍選擇到三級綜合醫(yī)院就診，容易造成三級綜合醫(yī)院患者聚集，增加交叉感染的風險。社區(qū)醫(yī)院未能發(fā)揮對社區(qū)居民新冠肺炎的防護宣教，對于慢診患者未能有效分流。

1.3 醫(yī)院、社區(qū)、藥店聯(lián)動少，造成患者來回跑醫(yī)院、社區(qū)對慢性病定點藥店藥品種類和儲備知曉率低，三者之間缺乏聯(lián)動機制，造成慢性病患者輾轉(zhuǎn)于藥店和醫(yī)院之間，增加了醫(yī)患矛盾，延長了患者在院停留時間。

1.4 三級綜合醫(yī)院專業(yè)劃分細致，跨專業(yè)診治存在難度疫情期間因烏魯木齊市社區(qū)管控、限制出行等，醫(yī)院門診量下降，防護物資有限，門診按照內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科整合，但因醫(yī)院專業(yè)劃分細致，醫(yī)生專業(yè)性強，跨專業(yè)診治病人存在難度，使人力資源不能合理有效地規(guī)劃使用，從而造成防護物資的浪費。

2 疫情下門診運行存在的問題

2.1 門診排班脆性大，不利于減少患者在院停留時間因各專業(yè)門診量較非疫情期間下降明顯，排班不能做長期規(guī)劃，臨時調(diào)整多，出診時間和人員不固定，導致部分患者從首診到復診更換醫(yī)師次數(shù)多，從而增加了患者在院的停留時間。

2.2 部分專業(yè)非新冠肺炎普通患者診療難(如：耳鼻喉科、消化科、呼吸科有些病種需要喉鏡、鼻鏡、支氣管鏡、胃腸鏡檢查才能確診)疫情發(fā)生后醫(yī)院停做部分高風險感染檢查，如：喉鏡、鼻鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等對診斷和治療具有關鍵性依據(jù)的檢查，對非急癥、非疑難危重癥患者進一步診療有制約作用，該部分病人主要靠醫(yī)生經(jīng)驗判斷，存在一定的醫(yī)療安全隱患。

3 應對措施

3.1 疫情下門診彈性排班，堅持“短、活”原則針對疫情期間門診量小，既要考慮充分利用有限的人力、物力，又要滿足患者需求，堅持“短、活”原則，堅持全院“一盤棋”原則。排班實行“周計劃”，確保每個專業(yè)每天有1個診室開診，如有特殊情況隨時更改，但全科醫(yī)學科門診每天開診，幫助緩解其他專業(yè)不出診時的壓力，確?；颊哂嗅t(yī)可就。特殊時期特殊專業(yè)患者就醫(yī)需求需更加關注，如：腫瘤科、產(chǎn)科。

3.2 復工后門診分批次開診，堅持“不冒進”原則疫情末期提前做好復工后門診安排，堅持“不冒進”原則，結(jié)合門診量大小、疾病特點、新冠肺炎防控、防護物資儲備情況等，優(yōu)先門診量大的專業(yè)增加開診數(shù)量，逐步開放門診量小、現(xiàn)有情況需求低的專業(yè)，最后結(jié)合疫情控制開放高風險感染專業(yè)如：耳鼻喉科、口腔科門診等，堅持“不冒進”的原則，前進―摸索―調(diào)整至完全正常開放。

3.3 簡化門診就醫(yī)流程，堅持“一體化”原則疫情期間應更加注重流程優(yōu)化，按照現(xiàn)有出診專業(yè)和患者需求，重新規(guī)劃診室、檢查、治療、采血布局，使患者在1～2層樓內(nèi)就能完成診療，堅持“一體化”原則，從而減少患者在院的停留時間。特殊科室應制定個性化方案，如：呼吸科門診應安排在樓層較低、通風條件良好、候診區(qū)域?qū)挸ǖ牡攸c。產(chǎn)科門診應與婦產(chǎn)超聲臨近，但要與呼吸科門診保持距離。

3.4 全面實行預約管理，堅持“全、廣”原則通過網(wǎng)絡、社區(qū)宣傳等加大預約方式的告知，包括診間預約、電話預約、公眾號、小程序等，對患者廣而告知，告知現(xiàn)有情況下預約的重要性、預約的方式，為患者有序就診做好準備。按照疫情防控情況及門診量逐步開放號源，避免患者在院內(nèi)聚集，增加交叉感染的機會。

3.5 醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動，堅持“守、護”原則利用社區(qū)包戶干部帶居民到院看病的機會，加大對社區(qū)居民新型冠狀病毒肺炎防護、疫情期間醫(yī)保相關通知、慢性病患者如何開藥及就診、便民舉措等方面的宣教。醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)動，充分發(fā)揮社區(qū)包戶干部的紐帶作用，從專業(yè)角度幫助社區(qū)做好健康“守護”工作。

3.6 信息助力，堅持“醫(yī)患聯(lián)通”原則國家衛(wèi)生健康委員會要求充分利用信息手段，做好各醫(yī)院、各地區(qū)的患者隨訪[2]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療作為國家"互聯(lián)網(wǎng)+"戰(zhàn)略的一個重要組成部分，是我國進一步提高醫(yī)療服務水平的重要途徑和手段[3]。為積極做好新冠肺炎疫情的防控工作，在疫情發(fā)生的第一時間開通了各專業(yè)線上咨詢，使患者能夠通過圖片、文字的形式描述病情，醫(yī)生根據(jù)作息時間選擇在線時間，3 h內(nèi)回復患者信息，急危重癥患者建議到院診治。此項舉措在疫情期間系統(tǒng)有效地調(diào)動了醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療資源，上線首日約有110位專家在線接診，平均日接診量300人次，能夠有效分流慢診患者，足不出戶就可以享受到專業(yè)的咨詢，減少醫(yī)院人員聚集，減少交叉感染的機會。

醫(yī)生工作站專門對“發(fā)熱門診”就診過的患者設立提示，目的是提醒門診醫(yī)師查閱患者既往病史，有針對性地加強防護，避免恐慌。

3.7 提前做好復工后門診安排，堅持“細、全”原則復工后隨著門診量的增加，要提前預想復工后可能遇到的問題，問題要細致、全面。如：門診發(fā)熱預檢工作、防護物資儲備、患者候診等問題。門診發(fā)熱預檢工作尤為重要，任務更加艱巨，發(fā)熱預檢工作人員應合理安排工作，勞逸結(jié)合。同時分診護士應更加重視來院患者的宣教，確?！耙会t(yī)一患”，人與人之間至少一米以上的距離，有效分流患者，減少患者在院交叉感染的機會。

4 建議

4.1 提升基層醫(yī)療服務能力迫在眉睫新冠肺炎這場戰(zhàn)役考驗了醫(yī)療技術，也暴露了目前醫(yī)療行業(yè)存在的各種問題。基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心為社區(qū)居民提供衛(wèi)生服務用以滿足社區(qū)居民衛(wèi)生服務需求，為社區(qū)居民提供健康生活保障?；鶎由鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心可以將大部分社區(qū)居民健康問題在基層得到解決，有利于整個社會衛(wèi)生服務體系健康發(fā)展[4]。把握發(fā)展的機遇，促進醫(yī)院轉(zhuǎn)型，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的作用，促進分級診療。加強基層全科醫(yī)生隊伍建設是暢通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的轉(zhuǎn)診渠道[5]，加快推進分級診療制度，健全醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局和管理，提升基層醫(yī)療服務能力，確保社區(qū)衛(wèi)生服務中心在戰(zhàn)時能托得住、管得起[6]。

4.2 提高醫(yī)生整體救治能力刻不容緩隨著疾病譜的擴增和醫(yī)療技術的發(fā)展，疾病病因和分型越來越多樣化，診療方法、技術越來越精細化、?？苹煌毞Q、不同專科、不同科室的醫(yī)師都有自己擅長和專屬的診療方向，在疫情特殊時期需要全院整合醫(yī)生，部分跨專業(yè)診治有難度。建議加大“三基三嚴”基本功的培訓，嚴格把關住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，從住院醫(yī)師開始扎實培訓基本知識和技能，逐步全面提升醫(yī)生素質(zhì)，全院逐步加大普及氣管插管等重癥救治技能，提高醫(yī)護人員的整體救治能力。