基于中醫(yī)經(jīng)典對(duì)新型冠狀病毒肺炎的辨證論治初探

杜丹丹， 戴文敏， 崔媛媛， 宋維維， 彭 濤， 房 珂， 祖力米拉·吐?tīng)栠d買(mǎi)買(mǎi)提， 舒占鈞

(1新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院， 烏魯木齊 830011； 2新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院臨床研究基地， 烏魯木齊 830000；3新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院感染二科， 烏魯木齊 830000)

2019年12月初在我國(guó)以湖北省武漢市為中心爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，以極強(qiáng)的傳染性，在我國(guó)乃至世界迅速蔓延。患者以發(fā)熱、乏力、干咳為主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹痛和腹瀉等癥狀[1]，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等[2]。目前尚無(wú)針對(duì)COVID-19的特效抗病毒藥物，然而數(shù)千年來(lái)，祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在“疫癘”、“瘟疫”等傳染性疾病的認(rèn)識(shí)和防治方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。COVID-19屬于中醫(yī)學(xué)“瘟疫”范疇，病因?yàn)楦惺堋耙邭狻?，病位主要在肺脾胃。由于疫邪暴戾特性，新型冠狀病毒從口、鼻、皮毛侵入人體后，迅速充斥表里、內(nèi)外，彌漫上、中、下三焦，易造成多臟腑、組織的損害。鑒于中醫(yī)在“疫癘”、“瘟疫”等傳染性疾病方面治療的優(yōu)勢(shì)，“辨證論治”、“有是證則用是方”等，早期、全程參與COVID-19的治療，發(fā)揮中醫(yī)藥在COVID-19防治中的個(gè)體化優(yōu)勢(shì)，以期改善患者的癥狀及預(yù)后。在此背景下，本文基于中醫(yī)理論對(duì)COVID-19進(jìn)行探討。

1 中醫(yī)對(duì)COVID-19的認(rèn)識(shí)

COVID-19具有一定的傳染性、流行性、季節(jié)性和區(qū)域性，以急驟起病，傳變迅速，病情兇險(xiǎn)為特點(diǎn)，在病因病機(jī)和臨床癥候方面與瘟疫相似，所以COVID-19屬于“瘟疫”范疇。歷代醫(yī)家對(duì)瘟疫的病因認(rèn)識(shí)都提出了自己的觀點(diǎn)，《素問(wèn)·刺法論》提出了“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似”。吳又可在《瘟疫論》中明確提到：“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，認(rèn)為溫疫只有熱證陽(yáng)證，絕無(wú)寒證陰證，即使見(jiàn)到瘟疫厥逆之證，亦只是陽(yáng)厥而非陰厥，強(qiáng)調(diào) “客邪貴乎早逐”的治療原則?！段烈哒摗吩疲骸氨練獬錆M，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之”，說(shuō)明了本病的發(fā)病取決于人體的正氣的強(qiáng)弱和邪氣的盛衰。《疫疹一得》云：“以其胃本不虛，偶染疫邪，不能入胃”，說(shuō)明正氣存內(nèi)，邪不可干。

《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”。葉天士《溫?zé)嵴摗吩疲骸皽匦吧鲜埽紫确阜巍?。《溫病條辨》亦云：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰肺”。COVID-19的傳播途徑以呼吸道飛沫傳播為主，病毒首先由口、鼻、皮毛而入，首先侵襲手太陰肺經(jīng)，肺為嬌臟，且在上焦，最易受邪。肺與大腸相表里，肺部發(fā)病多會(huì)波及大腸。脾五行屬土，肺五行屬金，土生金，脾為肺之母，子病犯母，肺病及脾。此外，溫疫為病，往往常兼夾穢濁之氣，因此COVID-19患者多伴有腹瀉、乏力、惡心嘔吐、脘痞脹滿、腹瀉或便秘等表現(xiàn)。

人群普遍易感新型冠狀病毒[2]，疾病的嚴(yán)重程度取決于人體的正氣強(qiáng)弱和邪氣盛衰兩方面。人體正氣強(qiáng)盛則病邪不易傷人，不能引起發(fā)病，即使發(fā)病，病情也相對(duì)較輕，倘若疫癘病邪太盛，超過(guò)人體的防御功能，即使人體正氣尚無(wú)明顯不足，也難以抵御疫癘病邪的侵襲。隨著病邪可向里傳變，表現(xiàn)為表病，里病，表里同病等不同類型，其表病為邪熱郁于肌表或里熱浮溢于表，里病又有上中下之分，有濕熱內(nèi)饋胸膈，陽(yáng)明實(shí)熱，劫爍陰液等病理變化。

已有研究認(rèn)為COVID-19的中醫(yī)病因病機(jī)為寒、濕，其中以濕邪為主要的病理特點(diǎn)貫穿疾病的始終[3-5]，認(rèn)為可以用“寒濕疫”作為新冠肺炎的中醫(yī)命名[4-6]。通過(guò)對(duì)COVID-19患者進(jìn)行尸檢結(jié)果顯示患者肺部滲出性反應(yīng)嚴(yán)重，在肺部較深部有黏稠分泌物[7]，提示COVID-19患者疾病過(guò)程中存在痰飲疾患，此處的痰飲為患者感受疫毒以后，機(jī)體的病理產(chǎn)物?！督饏T要略》云“血不利則為水”，提示血滯可生痰，嚴(yán)用和《濟(jì)生方》亦云“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無(wú)痰飲之患。調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停于胸膈”，《仁齋直指方》中認(rèn)為清稀為飲而稠濁為痰。故在疾病的診治過(guò)程中，建議應(yīng)該兼顧對(duì)痰飲的治療和調(diào)護(hù)。

2 COVID-19的疾病分期與傳變

COVID-19早期(潛伏期)、中期(進(jìn)展期)、極期(危重期)、后期(恢復(fù)期)，其中早期大概1～10天、進(jìn)展10～20天、極期(危重期)20天以上、恢復(fù)期1周左右。

早期患者是指早期確診和疑似的病例，也包括感染新型冠狀病毒處于潛伏期的患者。肺為嬌臟，乃清虛之地，肺主皮毛，故溫邪上受首先犯肺，脾主運(yùn)化水濕，同氣相求，濕性疫癘之氣，?？芍比≈薪?，易傷脾胃。脾土生肺金，母子相生，共同受邪。治法可參照邪在上焦衛(wèi)分，宜辛香透達(dá)，多用芳香清宣藥物如藿香正氣、三仁湯等。吳鞠通講：“治上焦如羽, 非輕不舉”，葉天士云：“在衛(wèi)汗之可也”，薛生白認(rèn)為：邪在表分用藥取藿香、香薷、蒼術(shù)皮、薄荷、牛蒡子等味?？傊?早期治療宜謹(jǐn)慎,細(xì)化各種體質(zhì),證候類型,對(duì)早期治愈,防范傳播,控制疫情十分重要。

中期是指確診病例早期失于治療的階段。葉天士在《溫?zé)峤?jīng)緯》云“在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一”。濕性濁毒留戀日久，郁閉肺氣，或因感染患者體質(zhì)陰陽(yáng)狀態(tài)的不同, 或因治療不當(dāng)，濕性濁毒轉(zhuǎn)歸從化，變證隨起，出現(xiàn)肺炎的重癥階段，治療上參照邪在中焦氣分，當(dāng)分清濕熱孰輕孰重，濕重者宜苦溫燥濕為主，清熱為輔如藿樸夏苓湯等；熱重者宜苦寒清熱為主，化濕為輔，如王氏連樸飲、黃芩滑石湯等；濕熱病重者宜清熱化濕并舉，如甘露消毒丹，蒼術(shù)白虎湯等；若濕濁化熱，陽(yáng)明熱盛，則用白虎湯，若陽(yáng)明腑實(shí)則宜涼隔散通腑瀉熱，靈活加減運(yùn)用，及時(shí)采用“病證結(jié)合,中西并重”的診療措施,提高綜合救治效果。

極期是指確診病例或失于治療，濕濁毒邪，進(jìn)一步化燥傷陰，內(nèi)閉心包；由于真陰耗竭，失血過(guò)多，氣無(wú)依附，真氣外脫，呈現(xiàn)一派“內(nèi)閉外脫”的兇險(xiǎn)證候。病情惡化出現(xiàn)或可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血等多臟器功能衰竭，肺部CT檢查有大量的滲出的重癥危象階段。此時(shí)當(dāng)“病證結(jié)合，中西并重” ，及時(shí)采用吸氧合呼吸機(jī)支持等，提高患者的生存效果。

后期是指各種確診、疑似病例和醫(yī)學(xué)觀察期的患者，經(jīng)過(guò)治療表現(xiàn)為余邪留戀，邪去正虛；肺脾氣虛，氣陰兩虛階段，此時(shí)治療以扶正為主。

關(guān)于本病的傳變，薛生白在《濕熱病篇》中提出：本病存在順傳的正局和逆?zhèn)鞯淖兙帧裥责?，病程纏綿，留戀在肺，在一經(jīng)不移。大部分患者在疾病早期經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，是為順證。若病情在10～14 天逐漸出現(xiàn)高熱、神昏、喘憋、咯血、便血，此為濕濁疫毒從化，從寒則困阻中焦、清陽(yáng)不升，邪伏膜原、蒙蔽清竅；從熱從燥，則濕濁化熱化燥，熱壅肺胃，耗傷真陰，灼傷脈絡(luò)，甚或內(nèi)閉心包，出現(xiàn)陰陽(yáng)離絕的危象，是為逆證。

3 COVID-19的中醫(yī)辨證論治

根據(jù)中藥藥物防病治病的基本作用，不外是驅(qū)邪去因，扶正固本，協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)機(jī)能，從而糾正陰陽(yáng)偏盛偏衰，使機(jī)體恢復(fù)到陰平陽(yáng)秘的正常狀態(tài)，即以藥物的偏性，糾正疾病所表現(xiàn)的陰陽(yáng)偏盛或偏衰。清代醫(yī)家錢(qián)潢曾說(shuō)：“受本難知，發(fā)則可辨”，根據(jù)在疾病中機(jī)體發(fā)生的反應(yīng)，利用方證對(duì)應(yīng)的原理，選取對(duì)證的方藥進(jìn)行干預(yù)，整體調(diào)控調(diào)和陰陽(yáng)，疾病自愈。因此，針對(duì)COVID-19的中醫(yī)治療，臨床醫(yī)生應(yīng)該望聞問(wèn)切四診合參，根據(jù)患者的癥狀體征、舌象脈象，并結(jié)合西醫(yī)疾病原理，把體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合起來(lái)，從而準(zhǔn)確把握疾病的病位病性病機(jī)，辨證施治。李筱等[8]通過(guò)對(duì)COVID-19中醫(yī)證候?qū)W的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和 Meta 分析發(fā)現(xiàn)，50%的患者以發(fā)熱、納差、乏力、咳嗽為主證，多數(shù)患者舌質(zhì)淡紅、紅，膩苔、白苔；脈象表現(xiàn)以沉脈、滑脈、數(shù)脈、濡脈為主，這為COVID-19證型的準(zhǔn)確辨證提供了重要的參考。

COVID-19初期以祛邪為主，恢復(fù)期以扶正為主。李東垣在《脾胃論》序中提到“百病皆由上中下三者，乃論形氣兩虛，即不及天地之邪，乃知脾胃不足，為百病之始”，故臨床醫(yī)生在治療中要顧護(hù)患者脾胃，脾胃運(yùn)化正常，人體正氣得以充養(yǎng)，則不易染病。COVID-19所表現(xiàn)出來(lái)的癥狀有發(fā)熱咳嗽氣喘，胸脅部不舒，或者合并胃腸的癥狀，如惡心嘔吐腹脹泄瀉等。臨床癥狀中存在復(fù)合證，因此需要合方應(yīng)用，即有是證則用是方。傷寒論六經(jīng)病在傳變出現(xiàn)合病與并病，使用麻黃桂枝各半湯，桂枝二麻黃一湯，柴胡桂枝湯等就是合方應(yīng)用。辨證論治的本質(zhì)是一種信息處理的過(guò)程，而遣方用藥就是向患者體內(nèi)輸入信息的過(guò)程，只要方證對(duì)應(yīng)就可能起療效。

國(guó)家中醫(yī)藥管理局向全國(guó)推薦的清肺排毒湯，就是根據(jù)張仲景《傷寒雜病論》的觀點(diǎn)，歸納出各種方證，把這些相關(guān)的方證綜合在一起產(chǎn)生的是由五苓散、小柴胡湯、麻杏石甘湯、射干麻黃湯四首經(jīng)方加減而成，此方偏于溫散，適合氣溫偏寒地區(qū)。廣東氣候偏溫，肺炎一號(hào)方是以山慈菇連翹為君藥，清解疫毒，化痰散結(jié)，柴胡青蒿蟬蛻前胡透熱于外，金銀花黃芩清上焦肺衛(wèi)之熱。經(jīng)臨床治療后，患者癥狀改善明顯。COVID-19的第七版指南中疾病證型為輕型(寒濕郁肺、濕熱蘊(yùn)肺)、普通型(濕毒郁肺、寒濕阻肺)、重型(疫毒閉肺、氣營(yíng)兩燔)、危重型(內(nèi)閉外脫)和恢復(fù)期(肺脾氣虛、氣陰兩虛)。而清肺排毒湯適用于輕型、普通型、重型患者，而且在危重型患者的救治過(guò)程中可以結(jié)合患者病情的實(shí)際情況合理應(yīng)用。學(xué)術(shù)無(wú)疆界，治病在療效。在COVID-19的中醫(yī)治療上，傷寒論是基礎(chǔ)，溫病各書(shū)是發(fā)揮，還要因人、因時(shí)、因地制宜，更要結(jié)合疫病具有傳染的特點(diǎn)。

4 結(jié)論

中醫(yī)的證可以對(duì)應(yīng)西醫(yī)多種類病，而西醫(yī)概念上的病又往往體現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)上證的復(fù)合。在辨證論治上要抓住疾病的本質(zhì)，針對(duì)性的遣方用藥，便可藥到病除，不可見(jiàn)一癥用一藥，也不可千人一方。臨床在診治COVID-19時(shí)要結(jié)合具體 情況，三因制宜，這也體現(xiàn)了中醫(yī)的個(gè)體化辨證論治思想，及同病異治思想。尺有所長(zhǎng)寸有所短，中醫(yī)對(duì)于“疫癘”、“瘟疫”等傳染性疾病的治療效果有目共睹?？傊形麽t(yī)結(jié)合治病才能發(fā)揮更大的療效。