中醫(yī)治療重型新型冠狀病毒肺炎患者的初步經(jīng)驗(yàn)及臨證思考

江道斌, 李風(fēng)森

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科， 烏魯木齊 830000)

2019年12月下旬，湖北省武漢市出現(xiàn)了一批原因不明的肺炎病例。2020年1月7日，這種肺炎的病原體被鑒定為新型冠狀病毒(2019-nCoV)[1]。2020年1月31日，WHO將其命名為 COVID-19，宣布新型冠狀病毒肺炎疫情構(gòu)成“國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”。新疆醫(yī)科大學(xué)6所附屬醫(yī)院組成的新疆第一批援鄂醫(yī)療隊(duì)于2020年1月30日抵達(dá)武漢并進(jìn)駐武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院區(qū)(系武漢新冠肺炎重癥定點(diǎn)醫(yī)院)。2020年1月31日率先在武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院區(qū)嘗試使用中藥湯劑早期介入部分重型新冠肺炎患者的治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 首抓主癥，舌脈合參

新型冠狀病毒肺炎是一種新發(fā)的嚴(yán)重傳染病，中醫(yī)古籍中并無(wú)相關(guān)記載。新型冠狀病毒肺炎具有較強(qiáng)的傳染性和流行性，屬于中醫(yī)“瘟疫”的范疇。中醫(yī)藥具有豐富的溫病學(xué)、瘟疫學(xué)的文獻(xiàn)及實(shí)踐，有大量的治法和方藥可資借鑒。

如何降低病亡率一直是抗疫一線的首要關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題。醫(yī)療隊(duì)1月至今診治的重型新型冠狀病毒肺炎患者共82例，年齡在30～82歲，男性44例，女性38例，主要臨床表現(xiàn)發(fā)熱31例(高熱6例)，喘憋61例，干咳42例，腹瀉12例，腹痛1例，便秘10例，惡心、嘔吐6例。中醫(yī)的特色是辨證論治，尤其要抓主癥，密切結(jié)合舌證，單憑舌象辨證不清晰者，醫(yī)療隊(duì)會(huì)穿上防護(hù)服進(jìn)入污染區(qū)給患者切脈，力爭(zhēng)做到舌脈合參?？诜兴帨珓┑?6例，死亡2例，轉(zhuǎn)入ICU氣管插管1例，轉(zhuǎn)入雷神山醫(yī)院等其他輕癥收治醫(yī)院的42例，還在醫(yī)院觀察等待核酸轉(zhuǎn)陰的11例。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳喘等肺系癥狀以及惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等脾胃系癥狀為主[2]。

發(fā)熱者，以化濕清熱為大法。屬于濕熱郁于少陽(yáng)三焦者，方選蒿芩清膽湯，剛開(kāi)診時(shí)，藥房無(wú)青蒿，采用木賊代之，取《景岳全書(shū)》木賊煎之義，療效亦佳。屬于濕熱偏于中上二焦?jié)裰赜跓嵴?，方用三仁湯，此方系宣肺化濕第一方，吳鞠通認(rèn)為“肺主一身之氣，氣化濕亦化。”《溫病條辨》上焦宣痹湯、薛氏五葉蘆根湯均是該法的具體體現(xiàn)，有“輕以去實(shí)”之能，宣肺開(kāi)郁之力有時(shí)并不遜于麻杏石甘湯。濕熱并重者，仍屬熱邪偏盛之候，方選甘露消毒丹。此次瘟疫，濕邪偏盛，多屬濕六熱四之證。臨證當(dāng)減輕清熱藥，增強(qiáng)化濕藥，恐寒涼太過(guò)，有涼遏敗胃之弊。喘促者，麻黃劑(麻黃湯類方)在所不忌，麻黃宣肺開(kāi)郁之力宏，用之得當(dāng)，有立竿見(jiàn)影之效，其要在于中病即止。痰熱壅肺、腑氣不通者，麻杏石甘湯合宣白承氣湯加減[3]，有時(shí)麻黃用到10 g以上，“有是證用是藥”，非如此劑量不足以開(kāi)肺閉。初步觀察以消化系統(tǒng)癥狀為主的約占三成，大法有五：霍香正氣散法(加減正氣散法)、溫膽湯法、瀉心湯法(半夏瀉心湯，在中后期加干姜便宗此法，“濕盛則陽(yáng)微也”)、葛根芩連湯法以及宣白承氣湯法，隨證治之。

患者孫女士，39歲，病程10 d，患者咳嗽、氣喘、氣急，心急、心煩，舌尖紅無(wú)苔舌根苔白厚膩，脈細(xì)數(shù)。辨證屬濕熱未減、陰液大傷，治療比較棘手，治療以化濕清熱佐以養(yǎng)陰，方用溫膽湯合薛氏五葉蘆根湯加減，炒枳實(shí)10 g、竹茹10 g、法半夏10 g、茯苓12 g、蘆根15 g、淡竹葉10 g、蘇葉10 g、廣藿香9 g、枇杷葉10 g、炒苦杏仁9 g、生薏苡仁15 g、姜厚樸10 g、浙貝母10 g 、瓜蔞皮15 g、玉竹12 g，3劑，該患者西醫(yī)僅用丙種球蛋白、莫西沙星針，并未使用甲強(qiáng)龍。該患者服藥1劑即感喘憋大減，先后堅(jiān)持口服中藥湯劑近2周，后轉(zhuǎn)往雷神山醫(yī)院等待核酸轉(zhuǎn)陰?；颊邨钕壬?1歲，腹瀉，呈稀水樣便，每日10余次，已3天，喘促，納差，舌紅苔黃微膩，脈滑略數(shù)。中醫(yī)辨證屬腸道濕熱，挾熱下利，以清利腸道濕熱為法，葛根芩連湯合黃芩湯加減，葛根30 g、黃芩9 g、黃連3 g、炙甘草6 g、生白芍15 g 炒谷芽15 g 炒麥芽15 g, 5劑。通過(guò)這2個(gè)病例，中醫(yī)抓主癥的重要性可見(jiàn)一斑。

2 觀其舌證，隨證治之

因無(wú)法做到每日穿防護(hù)服進(jìn)污染區(qū)切脈，所以舌診尤其重要，因?yàn)樯嘞罂梢酝ㄟ^(guò)微信圖像查看，便于動(dòng)態(tài)觀察。溫病重舌、平舌辨證，根據(jù)舌象的動(dòng)態(tài)變化及時(shí)調(diào)方。此次瘟疫，初起寒濕，很快化熱而成濕溫，進(jìn)而很快傷陰，而成濕熱未減、陰液已傷之證。危重癥患者多以濕熱未盡、陰液大傷為主，但是每個(gè)患者濕熱比例不同，陰傷程度各異，治療需更加精細(xì)。部分患者出現(xiàn)陽(yáng)虛水泛證，更需要及時(shí)調(diào)方。

臨床觀察重型新型冠狀病毒肺炎患者，常見(jiàn)有3種舌證：其一，舌苔白厚膩，系濕濁伏于膜原；其二，舌根厚膩舌尖少苔，系濕熱未減、陰液已傷，這種舌證臨床最多見(jiàn)；其三，舌紅苔黃膩，系濕熱并重之證。這與文獻(xiàn)[4]觀察的結(jié)果有所不同，可能系所觀察的人群不同所致。

臨床上有2種難治之舌證，即國(guó)醫(yī)大師顏德馨老提出的舌苔厚膩有根(有根舌)和舌面光紅無(wú)苔(鏡面舌)，一為濕濁內(nèi)盛，一為真陰大傷。臨床遇到這2種舌證需加注意，做好打持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備。此外，同一苔白厚膩之舌，辨證時(shí)需結(jié)合病史新久，主癥為何，辨證選方才不致出大錯(cuò)，有用三仁湯者，有用升陽(yáng)益胃湯者，有用參苓白術(shù)散者，有用加減正氣散者，運(yùn)用之要，存乎一心。臨證多了，成功的經(jīng)驗(yàn)多了，失敗的教訓(xùn)也多了，手下功夫自然就深了。所謂“亦無(wú)他，惟手熟爾。”

3 重視濕溫“三禁”、“四慎”

濕溫“三禁”指《溫病條辨》“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞瀉，潤(rùn)之則病深不解。”這“三禁”并非絕對(duì)禁忌癥，屬于濕溫病臨證需要仔細(xì)權(quán)衡慎用的3種治法。重型新型冠狀病毒肺炎患者多屬濕溫，因此這“三禁”對(duì)此次重型新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)治療具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。此次瘟疫，雖高熱者不多見(jiàn)，然發(fā)熱者并不少。即使高熱，也不建議急于使用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥退熱，不得已時(shí)，可酌情用半枚吲哚美辛栓。醫(yī)療隊(duì)所在病區(qū)發(fā)熱的患者，若屬濕溫，一般不單純退熱，對(duì)患者以安撫解釋為主，爭(zhēng)取急煎中藥湯劑口服，這是基于忌汗的考慮。“此次瘟疫當(dāng)忌下”，此次新型冠狀病毒肺炎，極少用承氣法，以防患者腹瀉腹瀉不止，加重內(nèi)環(huán)境的紊亂，損傷脾胃、耗傷正氣，具體處理時(shí)常重用瓜蔞子30～60 g、冬瓜子15～30 g，也完全可以解決便秘的問(wèn)題，上述二味，化痰通便，停藥后腹瀉便會(huì)自止。此次瘟疫忌滋陰?；颊叨嘁詽裥盀榛?，濕阻氣機(jī)，津液不布，多出現(xiàn)口干、干咳諸“燥象”，易誤用滋陰法。醫(yī)療隊(duì)在武漢早期治療的一個(gè)重型新型冠狀病毒肺炎患者，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)往雷神山醫(yī)院繼續(xù)治療，雷神山醫(yī)院的中醫(yī)專家建議使用青蒿鱉甲湯加減；微信傳來(lái)的舌照片顯示，舌淡紅苔薄黃微膩，醫(yī)療隊(duì)診斷為濕熱未盡，憂其“濕邪未盡，滋陰過(guò)早”，建議仍用小劑三仁湯調(diào)理而安。

治療新型冠狀病毒肺炎的“四慎”是醫(yī)療隊(duì)在初步總結(jié)臨床體會(huì)時(shí)提出的。四慎者，慎清、慎利、慎燥、慎補(bǔ)。一是慎清，慎用苦寒清熱法，銀翹、芩連、石膏知母皆需慎重，易出現(xiàn)“濕阻、涼遏、寒凝、冰伏”，且有礙胃之弊。二是慎利，慎用淡滲利水法，五苓散、茯苓皮湯都是滲利之峻劑，中病即止，過(guò)用傷陰。三是慎燥，慎用苦溫燥濕藥，達(dá)原飲屬苦燥之重劑，過(guò)用亦有傷陰之虞。國(guó)醫(yī)大師王琦先生在審閱《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療手冊(cè)》(第1版)時(shí)建議劉清泉教授“去神術(shù)散，有恐燥烈”，也是基于慎燥考慮的[4]。四是慎補(bǔ)，慎用參芪等補(bǔ)氣藥，尤不可早用，恐“爐煙雖熄，灰中有火”。

4 重視利咽、和胃、安神三法

如何提高新冠病毒核酸轉(zhuǎn)陰率、提高病毒清除率是抗疫一線面臨的另一個(gè)關(guān)鍵的技術(shù)問(wèn)題。2月5日擬定的化濕除瘟湯是醫(yī)療隊(duì)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)觀察所擬的治療新型冠狀病毒肺炎的通用處方，由甘露消毒丹加減而成，治療濕重?zé)彷p之證。在定方時(shí)，感覺(jué)方中射干、薄荷兩味藥物用處不大，并沒(méi)有在意，本想去之。當(dāng)時(shí)鑒于該方系治濕溫時(shí)疫的名方，考慮到盡量不破壞原方結(jié)構(gòu)，故未去之。在近期部分病例中觀察發(fā)現(xiàn)射干、薄荷兩味解毒利咽之品，可能對(duì)鼻咽部新冠病毒的清除具有重要的作用。上焦宣痹湯有射干，可能也有類似的作用，臨床針對(duì)有咽喉不利癥狀的患者，也可考慮加木蝴蝶3～6 g，山豆根5～9 g，“治上焦如羽，非輕不舉”，不可用大劑苦寒之品以求抗病毒。因?yàn)檫@些藥物的用量很小，不太可能通過(guò)殺死病毒起作用，而很可能是通過(guò)抑制病毒在氣道上皮的粘附等其他作用機(jī)制起作用。這需要在活體動(dòng)物模型上才能表現(xiàn)出來(lái)，就目前因嚴(yán)峻疫情形勢(shì)的倒逼而呈現(xiàn)的科學(xué)研究而言，動(dòng)物模型尚不知在何處，這種活體動(dòng)物水平的研究更不知道何時(shí)才能啟動(dòng)。目前基于細(xì)胞水平的中藥復(fù)方抗病毒研究，很可能難以獲得預(yù)期的療效。解毒利咽之品可選用薄荷、射干、牛蒡子、木蝴蝶、山豆根、蟬蛻、僵蠶等味。此外，加強(qiáng)患者正氣的恢復(fù)也是一個(gè)很重要的思路。增強(qiáng)免疫力，不一定要用參芪。醫(yī)療隊(duì)的實(shí)踐體會(huì)有三，一是保胃氣，消食和胃，處方中常加炒谷麥芽各15～30 g，患者食欲恢復(fù)了，病情自然會(huì)有所緩解；二是理腸道，常用葛根、白芍、芩連，取法葛根芩連湯。三是安神志，常用酸棗仁、石蒼蒲、制遠(yuǎn)志，生龍齒骨等，取法酸棗仁湯、安神定志丸，“精神內(nèi)守，病安從來(lái)”；所謂納食佳、夜寐安、無(wú)腹瀉，何大病之有哉！抗疫至今，已入膠著，一味抗病毒取效甚微，醫(yī)者應(yīng)該換個(gè)思路。

5 重視善后調(diào)理諸法

溫疫收官善后也非常重要。濕熱未盡者，可用小劑量三仁湯、薛氏五葉蘆根湯、宣痹湯；胃氣失和者，可選黃連蘇葉湯、溫膽湯、茅根雞胵湯；余熱未清者，可用竹葉石膏湯；邪伏陰分者，可用青蒿鱉甲湯；若是陰虛，可用麥門冬湯，半夏必用(用半夏法，量不宜大，有畫(huà)龍點(diǎn)睛之妙)，化痰行津，相反相成，妙意無(wú)窮。也可根據(jù)肺、胃、腎陰虛病位的不同，甘寒、苦寒、咸寒治法之各異，酌情選用沙參麥冬湯、益胃湯、加減復(fù)脈湯；若是氣虛，可用參苓白術(shù)散，培土生金，參苓白術(shù)散中山藥、蓮子、白扁豆以及資生丸中的芡實(shí)都是養(yǎng)脾陰之佳品，滋而不膩，補(bǔ)而不滯。若為“發(fā)汗后，腹脹滿者”，系脾虛氣滯腹脹之證，臨床并不少見(jiàn)，治療當(dāng)健脾益氣、理氣除脹，“厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”。使用時(shí)需要注意以下3點(diǎn)：(1)一般藥房不備生姜，代之之法可選用姜厚樸、姜半夏，也可以配免煎的生姜顆粒劑，自煎藥可自備生姜6～10 g；(2)必須權(quán)衡好氣虛與氣滯的比例，重點(diǎn)在于腹脹的嚴(yán)重程度及脈診；(3)不可囿于炙甘草有壅中之說(shuō)而去之，此藥在補(bǔ)氣藥與理氣藥之間起到了很重要的調(diào)和作用，有點(diǎn)像現(xiàn)代的緩釋技術(shù)，讓補(bǔ)氣不壅滯，破氣不傷氣。也提醒醫(yī)生在臨床上不要一見(jiàn)腹脹，就厚樸、大腹皮、炒枳實(shí)等破氣除脹之品，還有氣虛氣滯、虛實(shí)夾雜之證，臨證尤需慎之。

這些雖然都是常法常方，臨證也需靈活變通，總之，以辨證精準(zhǔn)細(xì)致為要，即所謂“認(rèn)證無(wú)差”。