杠桿定位手法聯(lián)合強(qiáng)筋功法治療腰椎間盤突出癥臨床觀察

張 宇，鄔慧君

（上海市靜安區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200435）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是中青年下腰痛、腰腿痛、肌肉痙攣、運(yùn)動(dòng)受限最常見的原因，嚴(yán)重影響日常生活和工作［1］。手術(shù)治療是LDH的最終治療選擇，但由于手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)差、病情復(fù)發(fā)等問題的存在，多數(shù)患者在無明顯神經(jīng)根受壓癥狀的情況下多選擇保守治療［2］。中醫(yī)療法是現(xiàn)階段LDH 保守治療最主要的方式，中醫(yī)將LDH 歸為“腰痛”“痹證”范疇，中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)寒濕邪侵入、跌撲閃挫或慢性勞損等是LDH 發(fā)生的主要原因，筋骨失衡、經(jīng)脈閉阻、氣血不暢是LDH 發(fā)生的主要病機(jī)［3］，中醫(yī)手法對(duì)改善LDH 患者局部肌肉狀態(tài)與保持內(nèi)外結(jié)構(gòu)穩(wěn)定與平衡具有重要作用?！敖罟鞘Ш?，以筋為先”是中醫(yī)治療筋骨疾病的原則。多裂肌（multifidus，MF）是構(gòu)成椎旁肌和維持腰椎穩(wěn)定最重要的部分，為脊柱節(jié)段提供三分之二的穩(wěn)定功能，是腰部“筋”的重要組成之一［4］，改善MF 的功能狀態(tài)對(duì)治療LDH 無疑具有積極的作用。本研究觀察了杠桿定位手法聯(lián)合強(qiáng)筋功法在LDH患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2019 年6 月至2021 年5 月上海市靜安區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的LDH患者72例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各36 例。研 究 組男15 例，女21 例；年齡26～53（40.78±7.21）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～27（22.95±2.20）；病程18～68（43.08±14.04）個(gè)月。對(duì)照組男17例，女19 例；年齡28～55（39.42±6.74）歲；BMI18～26（22.69±2.08）；病程17～69（41.81±13.16）個(gè)月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①CT 和（或）MRI 可識(shí)別單側(cè)單節(jié)段椎間盤突出，符合LDH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有腰痛及一側(cè)下肢放射痛癥狀，咳嗽或打噴嚏時(shí)疼痛加重；③直腿抬高試驗(yàn)（SLRT）陽性；④無明顯手術(shù)指征，擬行保守治療；⑤成年患者，性別不限；⑥患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在雙側(cè)下肢明顯癥狀或體征者；②脊柱腫瘤患者；③合并腰椎滑脫、脊柱畸形者；④患腰椎骨折、結(jié)核等疾病者；⑤有腰骶部手術(shù)史者；⑥病因不明的腰痛者；⑦腰背部皮膚破損或患有皮膚病者；⑧患有精神疾病者；⑨妊娠期及哺乳期女性。

2 治療方法

2.1對(duì)照組 ①口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物。布洛芬緩釋膠囊（中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10900089），每次0.3 g，2 次/天，連服2 周。②腰椎電動(dòng)牽引治療?；颊哐雠P位，將微電腦牽引治療儀骨盆帶固定于患者的腹部和骨盆髂嵴上方，反向牽引帶固定于季肋部進(jìn)行對(duì)抗?fàn)坷?，牽引起始重量為患者自重?0%，后續(xù)牽引重量控制在30%～80%，以患者耐受為宜，每次30 min，1次/天，7 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

2.2研究組 ①杠桿定位手法治療?；颊吒┡P位，雙腿交叉屈膝屈髖，囑患者放松、均勻呼吸。醫(yī)者立于患者下肢陽性癥狀明顯一側(cè)，自上而下對(duì)患椎進(jìn)行定位，確定突出節(jié)段，并以同側(cè)椎旁作為支點(diǎn)，以醫(yī)者肘部鷹嘴頂住支點(diǎn)，兩手抓住患者腳踝，用力向上扳提，實(shí)現(xiàn)腰部的過伸前屈，當(dāng)醫(yī)者自感達(dá)到一定阻力時(shí)，醫(yī)者肘部鷹嘴下壓，采用“巧力寸勁”快速、小幅度向上扳提一次，開始時(shí)指導(dǎo)患者呼氣，手法結(jié)束時(shí)吸氣（見圖1），完畢后臥床30 min，隔天治療1 次，3 次為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

圖1 杠桿定位手法操作示例圖

②強(qiáng)筋功法鍛煉。仰臥抬腿：患者仰臥位，雙手置于腹部，于雙腿并攏的情況下進(jìn)行自主抬高訓(xùn)練，抬高角度控制30°～90°，起初時(shí)間維持3～5 s，后續(xù)根據(jù)患者耐受情況增加抬高角度并延長(zhǎng)維持時(shí)間，在鍛煉過程中配合患者呼吸，均勻起落。雙手攀足：患者端坐位，雙腿并攏，膝關(guān)節(jié)保持伸直狀態(tài)，腳尖向上，身體前屈雙手抓住同側(cè)小腿或腳踝或腳掌，以患者能握住的最遠(yuǎn)端為宜，指導(dǎo)患者均勻呼吸，抬頭前探，做下巴靠近腳尖動(dòng)作，維持5 s后恢復(fù)端坐位。仰臥抬腿、雙手攀足均以6次為1組，早晚各1組，7 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1療效標(biāo)準(zhǔn)［5］治愈：腰痛、下肢放射痛、麻木等陽性癥狀消失，SLRT＞70°，患者恢復(fù)正常日常工作和生活時(shí)間＞6 個(gè)月，且未復(fù)發(fā)；顯效：陽性癥狀基本消失，SLRT＞60°，患者恢復(fù)正常日常工作和生活，勞累后腰部有自感癥狀，但能堅(jiān)持完成工作；有效：陽性癥狀部分消失，SLRT＞45°，患者基本恢復(fù)正常日常工作和生活，勞累后腰部有明顯自感癥狀，需停止工作休息；無效：療效未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)或病情加重。

3.2觀察指標(biāo) ①腰部功能：治療前后采用漢化版Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［6］評(píng)估患者腰部功能，ODI 包括疼痛程度、日常活動(dòng)自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會(huì)活動(dòng)、旅行9 項(xiàng)內(nèi)容，單項(xiàng)評(píng)分分值0~5 分，ODI=各項(xiàng)目評(píng)分之和／45×100%，0 分為正常，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙越嚴(yán)重，漢化ODI 重復(fù)測(cè)試信度為0.95。②MF 平均肌電振幅值（AEMG）：治療前后采用表面肌電設(shè)備檢測(cè)腰MF 的表面肌電圖（sEMG），應(yīng)用Megawin 2.0 軟件計(jì)算AEMG變化。

3.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4治療結(jié)果

3.4.1兩組臨床療效比較 研究組和對(duì)照組總有效率分別為97.22%和83.33%，研究組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.2兩組治療前后ODI比較 兩組治療前ODI比較無顯著性差異（P＞0.05）。兩組治療后ODI均較治療前降低（P＜0.05），且研究組ODI 低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后ODI比較 （%，±s）

表2 兩組治療前后ODI比較 （%，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

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3.4.3兩組治療前后多裂肌AEMG 比較 兩組治療前多裂肌AEMG 比較無顯著性差異（P＞0.05）。兩組治療后多裂肌AEMG 較治療前均升高（P＜0.05），且研究組多裂肌AEMG高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后多裂肌AEMG比較 （μV，±s）

表3 兩組治療前后多裂肌AEMG比較 （μV，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

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4 討 論

LDH 是臨床常見疾病，其病程遷延、漫長(zhǎng)，表現(xiàn)以腰痛、下肢麻木、放射痛為主，伴有不同程度的腰部功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常工作和生活。保守治療是目前LDH 患者的首選方式，西醫(yī)主要以對(duì)癥治療為主，近遠(yuǎn)期療效均欠滿意，中醫(yī)保守治療方法多樣，在LDH 的保守治療中優(yōu)勢(shì)明顯［8］。中醫(yī)將髓核、腰椎間盤周圍韌帶、肌肉歸為“經(jīng)筋”范疇，認(rèn)為氣血澀滯，經(jīng)脈不暢，筋脈肌腠失養(yǎng)，腰部痹阻是其主要病機(jī)［9］，治療LDH 不僅要重視臨床癥狀的改善，更要重視患者椎體正常生理結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。

杠桿定位手法是現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者傳承中醫(yī)正骨手法并結(jié)合現(xiàn)代人體工程學(xué)和杠桿原理創(chuàng)新的成果，具有定位準(zhǔn)確、作用力集中、操作安全等特點(diǎn)。韓笑等［10］研究證實(shí)，杠桿定位手法可提高羅斯矯形術(shù)治療特發(fā)性脊柱側(cè)彎的臨床效果，有助于Cobb 角的恢復(fù)；呂立江等［11］采用杠桿定位手法治療LDH 取得了滿意的效果，并證實(shí)杠桿定位手法對(duì)改善骨盆參數(shù)具有積極的作用。本研究結(jié)果顯示，研究組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，治療后ODI 水平低于對(duì)照組，同樣顯示了杠桿定位手法治療LDH 的顯著效果和對(duì)改善腰部功能的積極作用。分析原因?yàn)楦軛U定位手法定位準(zhǔn)確，施術(shù)者鷹嘴頂住支點(diǎn)，減小了應(yīng)力面積，避免了鄰近正常椎體的額外受力和椎旁神經(jīng)、血管損傷，并且施術(shù)者雙手握住患者腳踝進(jìn)行提拉，能有效掌握和控制腰椎位區(qū)，向前運(yùn)動(dòng)軸向明確，在恢復(fù)腰椎生理屈曲的同時(shí)，維持了腰椎內(nèi)力平衡，從而達(dá)到治療目的。

疼痛是LDH 的常見癥狀，為減輕自身痛苦，多數(shù)患者存在“規(guī)避”疼痛行為，長(zhǎng)期如此導(dǎo)致受累腰椎節(jié)段局部肌肉功能的下降［12］，引起經(jīng)筋萎縮，甚至經(jīng)筋廢用問題，MF 萎縮是LDH 患者常見的現(xiàn)象，故改善LDH 臨床癥狀的同時(shí)，恢復(fù)和活躍受累椎體周圍肌肉的功能對(duì)促進(jìn)患者腰部功能恢復(fù)無疑具有積極的作用。MF 對(duì)維持脊柱序列和動(dòng)力穩(wěn)定性具有重要作用，是腰骶部維持脊柱序列和動(dòng)力穩(wěn)定性的重要筋之一［13］。強(qiáng)筋功法包括仰臥抬腿和雙手攀足兩部分，分別具有強(qiáng)筋力和固腰腎的作用，仰臥抬腿能夠帶動(dòng)腿部、臀部、腹部以及腰背部肌肉，提高M(jìn)F 肌群的肌力。中醫(yī)認(rèn)為，腎主骨生髓，與腰間盤內(nèi)髓核、軟骨、纖維環(huán)乃至椎體的營養(yǎng)供給密切相關(guān)，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更；二八腎氣盛，天癸至……三八腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)……四八筋骨隆盛，肌肉滿壯；五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁”。雙手攀足也是傳統(tǒng)功法之一，在刺激腰椎周圍穴位疏通經(jīng)絡(luò)的同時(shí)，能夠促進(jìn)腎臟血液循環(huán)，起到強(qiáng)固腎精的作用［14］。并且在進(jìn)行杠桿定位手法、強(qiáng)筋功法鍛煉的同時(shí)，腰部MF 肌群得到刺激，提高M(jìn)F 的激活程度，實(shí)現(xiàn)了增強(qiáng)腰部肌肉肌力、協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性的目的。sEMG 是通過電極引導(dǎo)、記錄肌肉表面的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)活動(dòng)的生物電信號(hào)，是目前評(píng)估神經(jīng)肌肉功能和狀態(tài)的常用、可靠方法，AEMG 屬于sEMG 中常用的時(shí)域指標(biāo)，主要反映肌肉收縮力程度。本研究觀察了治療前后腰部MF 的AEMG 變化，結(jié)果顯示，研究組患者治療后腰部MF 的AEMG明顯較治療前升高，且高于對(duì)照組，提示杠桿定位手法聯(lián)合強(qiáng)筋功法鍛煉能夠明顯提高M(jìn)F 收縮用力程度，對(duì)提高M(jìn)F功能及腰部穩(wěn)定性具有明顯作用。

綜上所述，杠桿定位手法聯(lián)合強(qiáng)筋功法治療腰椎間盤突出癥效果明顯，安全可靠，可明顯提高腰部多裂肌的激活程度，對(duì)進(jìn)一步恢復(fù)腰部功能具有積極作用。