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    謝心軍教授從瘀論治肩痹的經(jīng)驗(yàn)

    2023-01-05 15:54:18岳凱峰易啟鵬孫書林
    廣西中醫(yī)藥 2022年3期

    王 鵬,岳凱峰,易啟鵬,孫書林,岳 鵬

    (湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208)

    指導(dǎo) 謝心軍

    肩痹又稱漏肩風(fēng)、肩凝癥,是以肩部肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨疼痛、活動不利,或是兼有不仁為主要臨床表現(xiàn)的病證,對應(yīng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病主要有肩袖損傷、肩峰撞擊征、肩關(guān)節(jié)周圍炎等[1]。肩關(guān)節(jié)作為人體最靈活、生活中使用最多的關(guān)節(jié),肩痹的發(fā)病率也在逐年升高[2]。

    謝心軍教授,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授,擅長中西并用治療各種骨傷科疾病,尤擅長治療肩痹,在治療肩關(guān)節(jié)疼痛活動不利或伴有局部肌膚麻木不仁癥狀方面有獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。謝教授認(rèn)為肩痹以瘀血阻滯、經(jīng)絡(luò)不通、筋骨失養(yǎng)為基本病機(jī),指出痹證多瘀,因瘀致痹,主張從“瘀”辨治肩痹,臨床療效甚佳?,F(xiàn)筆者將謝教授從瘀論治肩痹的經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以供同道參考。

    1 從瘀辨治肩痹的理論依據(jù)

    《醫(yī)林改錯》有言“治痹若溫?zé)岚l(fā)散風(fēng)寒不愈,利濕降火去濕熱無功”,是因“不思風(fēng)寒濕熱入皮膚,何處作痛”,日久由虛轉(zhuǎn)實(shí),則化“已凝之血”[3],由此確立了“痹證有瘀”的理論。謝教授總結(jié)多年臨床診治肩痹的經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)肩痹發(fā)病常常夾雜多種病理因素,而多種病理因素常常夾瘀致痹亦或是直接致瘀成痹。

    1.1外邪成瘀致痹 《素問》指出“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”。風(fēng)善行而數(shù)變,為百病之長,風(fēng)邪常兼雜其它外邪傷人,且古言“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,即表明風(fēng)與血之間有著密切的聯(lián)系。《丹溪心法》言:“血受濕熱,久必凝濁?!睗裥爸貪狃?,又??蓨A熱亦可夾寒而成瘀痹。王清任曰:“血受熱則煎熬成塊;血受寒則凝結(jié)成塊?!睙嶙蒲薪蛞褐卵矶贿\(yùn);寒邪收引凝滯,致血脈攣縮,血凝而不行。風(fēng)、寒、濕、熱等外邪成為瘀血致痹病中最常見的致病因素[4]。故謝教授認(rèn)為寒凝、熱煎、濕阻可致氣血津液失司,瘀阻經(jīng)絡(luò),乃生為痹。

    1.2痰瘀互結(jié)致痹 《靈樞》提及:“凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣。”《金匱要略》曰:“飲水流行,歸于四肢,當(dāng)汗出不得汗出,身體疼重,謂之溢飲?!薄吨T病源候論》曰:“諸痰者,此由血脈壅塞,飲水結(jié)聚而不消散,故成痰也。”《類證治裁》曰:“痰飲流入四肢,肩背手臂酸痛軟痹?!敝x教授認(rèn)為痰濕血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)久而成痹。痰本于津,瘀生于血,臟腑功能失調(diào)而致痰飲瘀血聚于體內(nèi),反之痰飲瘀血亦可為致病因素。痰飲為有形實(shí)邪,變動不居,可停滯經(jīng)絡(luò),阻滯氣血運(yùn)行終互結(jié)致痹。

    1.3外傷成瘀致痹 《圣濟(jì)總錄》云:“若因傷折內(nèi)動經(jīng)絡(luò),血行之道不得宣通,瘀積不散,則為腫為痛?!鼻宕t(yī)家沈金鰲說:“跌撲閃挫,卒然身受,由外及內(nèi),氣血俱傷病也,則作腫作痛諸變百出。”《醫(yī)宗金鑒》亦云:“跌打損傷,專從血論,須先辨瘀血停積是也?!惫蕚萍不?,多有離經(jīng)之血,離經(jīng)之血若未及時排出體外則成瘀血而致痹。

    1.4氣病成瘀致痹 清代醫(yī)家王清任言:“元?dú)饧忍?,必不能達(dá)血管,血管無力,血必停留而瘀。”氣為血帥,血隨氣行,氣虛運(yùn)血無力,故血滯而瘀?!堆C論》亦云:“氣結(jié)則血凝。”氣滯亦可致血瘀,氣不運(yùn)血不行。謝教授指出,氣病分虛實(shí),氣滯者實(shí),乃氣行而血行,氣滯則血瘀;氣少者虛,氣虛運(yùn)血無力而滯。

    2 從瘀論治,佐以他法

    基于上述認(rèn)識,謝教授臨床以活血化瘀法為治瘀之基本法則,辨證佐以祛風(fēng)散寒、清熱利濕、化痰除濕、通絡(luò)療傷、益氣和營、行氣通絡(luò)等?!秱摗吩疲骸坝^其脈證,知犯何逆,隨證治之?!迸R床中瘀血貫穿肩痹發(fā)生的始終,但也多兼雜其他病理因素。謝教授在診查肩痹的過程中四診合參,采取八綱辨證,臨床多注重望舌下絡(luò)脈,并通過觀察其顏色、形態(tài)、長短、粗細(xì)、有無怒張來判別瘀血的有無輕重。舌下絡(luò)脈怒張、青紫或曲張多為瘀血,舌下絡(luò)脈細(xì)短色淡多氣血不足。

    2.1祛風(fēng)散寒,活血化瘀 本法適于寒凝血瘀證,臨床表現(xiàn)主要為肩部疼痛劇烈,得暖痛減,患者平素怕冷怕風(fēng)明顯,多有寒濕之地居住病史,舌紅,苔白,舌下絡(luò)脈曲張,脈弦緊。謝教授臨床常用烏頭桂枝湯加減(組成:桂枝、白芍、甘草、烏頭、生姜、大棗,桃仁,紅花)治療,若寒甚不顯兼有肝腎不足之腰膝酸軟者多用獨(dú)活寄生湯加減,若兼有氣血不足者多用三痹湯加減[5]。

    2.2清熱利濕,活血化瘀 本法適于濕熱瘀阻證,臨床表現(xiàn)主要為肩部疼痛或刺痛,膚溫升高,伴有口干口苦,小便黃,舌紅,苔黃,舌下絡(luò)脈粗大怒張,脈滑數(shù)。方用四妙散加減(組成:蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁、桔梗、羌活、桑枝、桃仁、紅花)。四妙散本為治療下焦?jié)駸崴O(shè),但謝教授臨癥加入活血之桃仁、紅花祛經(jīng)絡(luò)之瘀與引經(jīng)之桑枝、羌活,使得經(jīng)絡(luò)瘀滯得以上下溝通,藥效直達(dá)病所,療效明顯。全身癥狀明顯者則用白虎加桂枝湯加減。

    2.3化痰除濕,活血化瘀 本法適于痰濕瘀阻證,臨床上多用于治療頑痹,主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛而沉重、僵硬、甚至變形腫大,怕冷,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,苔白膩,舌下絡(luò)脈怒張瘀紫,脈弦澀。飲停四肢,謂之溢飲,《金匱要略》曰:“病溢飲者,當(dāng)發(fā)其汗,大青龍湯主之,小青龍湯亦主之?!钡x教授認(rèn)為亦應(yīng)進(jìn)行辨證,無內(nèi)熱之證,則常用小青龍湯合桃紅四物湯加減(組成:麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛、半夏、五味子、甘草、膽南星、桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、白芍、川芎),化熱多用重劑石膏清熱,寒重多加附子散寒。

    2.4通絡(luò)療傷,活血化瘀 本法適于外傷血瘀證,主要表現(xiàn)為有明顯外傷史,日久瘀血內(nèi)停于四肢經(jīng)絡(luò)而肩痛伴多個關(guān)節(jié)疼痛,痛如針刺,舌紫暗,伴有瘀點(diǎn),舌下絡(luò)脈怒張青紫,脈澀。謝教授臨床常用身痛逐瘀湯加減(組成:秦艽、桃仁、紅花、羌活、沒藥、當(dāng)歸、川芎、五靈脂、香附、牛膝、地龍、炙甘草)治療。

    2.5益氣和營,活血化瘀 本法適于氣虛血瘀證,臨床表現(xiàn)主要為肩部怕風(fēng)或有怕冷感,伴有局部麻木不仁,患者平時易出汗,舌淡紫,苔薄白,舌下絡(luò)脈短細(xì)色淡,脈細(xì)無力。謝教授臨床常用黃芪桂枝五物湯加減(組成:生黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗、威靈仙、雞血藤)治療,謝教授運(yùn)用黃芪桂枝五物湯,生姜用量在40 g左右,生黃芪用量至少30 g,桂枝、白芍等量。

    2.6行氣通絡(luò),活血化瘀 本法適于氣滯血瘀證,臨床表現(xiàn)主要為肩部刺痛,疼痛在夜間尤為明顯,舌紫暗,多有瘀點(diǎn),舌下絡(luò)脈曲張,脈澀。謝教授臨床常用養(yǎng)血活血之基礎(chǔ)方桃紅四物湯(組成:桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、白芍、川芎)加減,肩部不適多加用片姜黃,桑枝等,若伴有頸部不適多加重劑葛根以解肌,葛根用量至少30 g。

    在痹病中,瘀血既是其重要的病理結(jié)果,又是關(guān)鍵的病理因素[6]??傊梆觥必灤┯诩绫圆〉氖冀K,從瘀論治,辨證佐以他法應(yīng)圍繞以“通”為用。

    3 用藥靈活,常用對藥

    3.1依病位而分部用藥 肩痹作為骨傷科常見病種,也常伴有頸項腰膝痛等,謝教授擅分部用藥且常用對藥,上肢痛喜用姜黃、桑枝、羌活;下肢痛多用獨(dú)活、牛膝;頸項痛巧用重劑葛根;腰部痛常用杜仲、桑寄生。

    3.2據(jù)病性而辨證用藥 謝教授重視活血藥本身之性味,認(rèn)為病癥有虛實(shí)之異,瘀痹有輕重之別,活血有強(qiáng)弱之分,故在使用活血藥物時也應(yīng)兼顧其本身之性味,如養(yǎng)血活血常用當(dāng)歸、赤芍、雞血藤之品,破血逐瘀多用莪術(shù)、三棱、血竭之類。

    重視不同藥類及藥性之差異。據(jù)癥使用動物類藥物、本草類藥物、藤類藥物或礦物類藥物,如頑痹多處以地龍、全蝎、蜈蚣以搜風(fēng)通絡(luò);陳年久寒之痹則必用烏頭、附子以溫陽散寒;肩臂麻木不仁喜用雞血藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤以通絡(luò);化熱之痹多佐生石膏、寒水石以清熱。

    謝教授臨床發(fā)現(xiàn)瘀常兼風(fēng)痰濕,如瘀兼痰阻時用僵蠶配膽南星,膽南星入經(jīng)遂,四肢經(jīng)絡(luò)之痰多用膽南星;瘀兼濕停時必用蒼術(shù)、白術(shù),取“治濕不理脾,非其治也”之意;瘀兼風(fēng)邪時必用防風(fēng)合獨(dú)活,治風(fēng)之痹也。

    3.3疼痛且麻木之癥必聯(lián)用藤類藥物及重劑生黃芪 藤類藥物能入絡(luò),絡(luò)通于脈,藤類藥物不僅可通經(jīng)活絡(luò),且有引經(jīng)作用,可引諸藥達(dá)于四肢病所。而重劑生黃芪取“脾旺能勝濕,氣足無頑麻”之意,生黃芪用量至少30 g,乃有補(bǔ)氣活血通絡(luò)之功,少之則效欠佳。

    4 不拘一法,內(nèi)外兼治

    謝心軍教授認(rèn)為中醫(yī)治療的優(yōu)勢不僅體現(xiàn)在簡便廉效,還在于治療方式多樣。謝教授治療肩痹除了采用中藥內(nèi)服以外,多配合使用外治療法,秉承內(nèi)外兼治原則。正如清代外治大家吳師機(jī)言:“外治之理,亦即內(nèi)治之理,外治之藥亦即內(nèi)治之藥,所異者法爾?!?/p>

    中藥熏洗是具有中醫(yī)特色的外治法,其基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)十二皮部理論,通過皮部使得藥物發(fā)揮疏通腠理、溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的作用,是治療肩痹的有效措施。謝教授常用上肢熏洗方(組成:伸筋草、透骨草、路路通、千年健、海桐皮、蘇木、姜黃、醋三棱、醋莪術(shù))辨證加減并配合院內(nèi)制劑傷速康貼膏[7](黃梔理傷貼膏)外貼治療肩痹,可明顯縮短病程。

    針灸治療肩痹速效而簡便,謝教授常以經(jīng)絡(luò)辨證為主,循經(jīng)取穴,例如以肩前區(qū)疼痛為主,肩關(guān)節(jié)后伸痛甚時多病在手陽明經(jīng);以肩外側(cè)疼痛為主,肩關(guān)節(jié)外展痛甚時多病在手少陽經(jīng);以肩后側(cè)疼痛為主,內(nèi)收時加劇并痛及肩胛時多病在手太陽經(jīng);以肩前腋側(cè)疼痛明顯則病在手太陰經(jīng)[8]?!峨y經(jīng)》有言:“輸主體重節(jié)痛。”輸穴善于治療肢體疼痛,而肩痹的主要癥狀為肩關(guān)節(jié)拘急疼痛,故謝教授常取各經(jīng)的輸穴為主,配合阿是穴,針刺輸穴時配合運(yùn)動針法;而對于頑固性肩痛夜間尤甚,伴肩背處怕冷明顯者則囑其自行在家重灸肩部阿是穴。

    針刀松解亦是一種治療肩痹的有效方式,對于一些肩關(guān)節(jié)活動明顯受限而磁共振檢查未見明顯器質(zhì)性病變者,謝教授認(rèn)為多屬于小關(guān)節(jié)紊亂,常采用針刀治療。針刀治療不僅可從生物力學(xué)角度調(diào)整肩關(guān)節(jié)紊亂,還能促進(jìn)肩部血液循環(huán),加快局部的新陳代謝,可使損傷組織早期得到修復(fù)[9],同時針刀兼有三棱針刺絡(luò)放血以疏通經(jīng)絡(luò)之效。

    5 驗(yàn)案舉隅

    患者,女,51 歲,2021 年4 月10 日初診。主訴:右肩部疼痛5個月余,伴右手麻木3個月余。患者5個月前因在戶外長時間抱孩子后出現(xiàn)右肩部疼痛,夜間尤甚,自行外貼膏藥(具體藥物不詳)后癥狀稍緩解,近期癥狀加重,為求進(jìn)一步治療,遂來診??滔乱姡河壹缣弁?,陰雨天時疼痛加重,疼痛影響到日?;顒樱橛沂致槟?,以第一、二、三指麻木為主,怕冷,偶有汗出,易疲勞,無口干、口渴、口苦等,二便調(diào),納寐一般,舌淡苔白,舌下絡(luò)脈短細(xì)色淡,脈細(xì)偏沉。查體:右肩及雙手外形未見明顯異常;右肩關(guān)節(jié)周圍廣泛壓痛,局部膚溫低,右腕正中神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)(+);右肩關(guān)節(jié)活動受限,各方向活動均有障礙,以外展、外旋受限為甚;指端血運(yùn)可。右肩MRI 檢查示:右肩關(guān)節(jié)少量積液,余無特殊。中醫(yī)診斷:肩痹(氣虛血瘀、寒凝血脈證);西醫(yī)診斷:①右肩關(guān)節(jié)周圍炎;②右腕管綜合征。治以益氣溫陽、活血化瘀為法,方用黃芪桂枝五物湯,組成:生黃芪30 g,桂枝15 g,白芍15 g,生姜45 g,大棗12 g。10劑,每日1劑,水煎,早晚溫服。

    2021 年4 月20 日二診:患者右肩疼痛、怕冷、乏力較前明顯改善,日常活動基本可,偶感右手麻。原方加雞血藤30 g、當(dāng)歸12 g 以養(yǎng)血活血通絡(luò),續(xù)服1 周,患者肩痛及手麻癥狀消失。隨訪2 個月病情未見復(fù)發(fā)。

    按語:謝教授認(rèn)為本案患者為中年女性,氣血始衰,又因勞累后,風(fēng)寒之邪趁虛直入脈中,損傷陽氣,并與血搏而得痹,營衛(wèi)不通,經(jīng)脈瘀滯,故右肩疼痛活動不利伴右手麻木、怕冷。病位在肩部筋骨,病性為虛實(shí)夾雜。中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀、寒凝血脈證,治以益氣溫陽、活血化瘀為法,方用黃芪桂枝五物湯。黃芪桂枝五物湯乃為《金匱要略》之治療血痹專方,全方五味,方以桂枝湯為基礎(chǔ),用生黃芪易炙甘草,倍用生姜而成,變調(diào)和營衛(wèi)之劑為益氣通痹之方[10]。黃芪既能補(bǔ)表氣,又能補(bǔ)里氣,而氣為血之帥也,氣足而血行以通痹,乃有“脾旺能勝濕,氣足無頑麻”之意,并與桂枝共奏溫通經(jīng)脈之效,生姜則能領(lǐng)諸藥走表以達(dá)四末,發(fā)散外邪。本方中生姜用量獨(dú)大,重劑生姜可引藥通痹在表者[11]。黃芪配合生姜以通表陽,衛(wèi)陽得復(fù),肌表氣血運(yùn)行復(fù)健,則痛得于通而自除。桂枝散寒且溫陽通痹,與黃芪為伍益氣溫經(jīng)。白芍養(yǎng)血和營,與桂枝配伍調(diào)陰陽和表里。大棗補(bǔ)中焦以利氣血生化,以助黃芪、桂枝、白芍之力。諸藥合用取溫補(bǔ)、散邪、通經(jīng)、化瘀之法,全方共奏益氣溫陽、活血化瘀、散寒除痹之功。二診時據(jù)患者舌脈癥,考慮患者乃氣血虧虛所致不榮而麻,故加雞血藤、當(dāng)歸以養(yǎng)血活血通絡(luò)。

    6 小 結(jié)

    肩痹作為骨傷科臨床常見病,嚴(yán)重影響患者的身心健康。古今歷來多從風(fēng)寒濕熱等論治肩痹,而常忽略了瘀是痹的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié),治療肩痹,重在治瘀。謝教授認(rèn)為血不活則瘀不去,瘀不除則痹不通,故活血之法應(yīng)貫穿治痹之始終,臨床治療以活血化瘀為先。謝教授四診合參,尤重舌下絡(luò)脈,采用從瘀論治,佐以他法,運(yùn)用中藥內(nèi)服配合外治法,內(nèi)外兼治,臨床效佳。

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