中醫(yī)藥防治糖尿病胃輕癱診療進(jìn)展

王振剛，羅夏敏，龍春莉，徐德玲，滕曉潔，唐冠蘭，黃東梅，白舒琳

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530001；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧 530200）

糖尿病胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）是一種常見(jiàn)的糖尿病自主神經(jīng)病變，嚴(yán)重影響了糖尿病患者的生活質(zhì)量，通常被定義為沒(méi)有機(jī)械性梗阻證據(jù)的情況下發(fā)生的胃排空延遲［1］，其臨床主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、早飽、腹脹感及上腹疼痛等。DGP 會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重的內(nèi)部環(huán)境紊亂、多器官功能障礙，甚至全身功能衰竭，造成巨大的危害［2］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善胃動(dòng)力、促進(jìn)胃排空、止吐、胃電刺激、手術(shù)等治療為主，臨床療效有限，復(fù)發(fā)率高，且多存在不良反應(yīng)。隨著中醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)藥防治糖尿病胃輕癱的臨床療效逐漸被認(rèn)可，中醫(yī)藥治療糖尿病胃輕癱不僅可以改善癥狀，減少不良反應(yīng)，其整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢(shì)還可為糖尿病胃輕癱的防治帶來(lái)契機(jī)。本文就近年來(lái)中醫(yī)藥治療糖尿病胃輕癱的進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床上治療糖尿病胃輕癱提供借鑒和參考。

1 中醫(yī)對(duì)DGP的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)無(wú)DGP 的病名，據(jù)其癥狀及體征等，可將歸于“消渴病”“胃痞”范疇，緣由患者素體稟賦不足，或飲食失節(jié)，或情志失調(diào)，或勞倦過(guò)度，或失治誤治等而發(fā)為本病。DGP 病變部位主要在脾、胃，與肝、腎關(guān)系密切，《赤水玄珠》云“一日夜小便二十余度……味且甜……飲食減半，神色大瘁”，可見(jiàn)消渴日久，可累及脾，脾之升運(yùn)不健，胃之納降失司，則易痞滿腹脹，氣機(jī)升降失常是DGP 發(fā)生的主要因素；《素問(wèn)·水熱學(xué)論》云“腎者，胃之關(guān)也”，脾腎陽(yáng)虛，受納腐熟不足，納運(yùn)無(wú)權(quán)，是DGP 發(fā)生的關(guān)鍵因素；《四圣心源》載“消渴者，足厥陰之病也……凡木之性，專欲疏泄，疏泄不遂，則相火失其蟄藏”，脾胃與肝同屬中焦，肝失疏泄，橫逆犯胃亦可導(dǎo)致DGP 的發(fā)生；此外，脾失健運(yùn)、水濕停聚、痰濕中阻，則形成痰飲；消渴日久，陰虛火旺，耗灼陰血，熱郁血瘀或陰傷及氣，氣陽(yáng)不足，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，聚而成瘀。然不管病因病機(jī)如何，DGP 多由于消渴日久，臟腑精氣耗傷，或脾腎陽(yáng)虛，受納腐熟不足，納運(yùn)無(wú)權(quán)，升降失和；或木旺乘土，肝胃不和；或臟腑功能失調(diào)，氣滯、痰飲、血瘀、食積等病理因素停滯，最終導(dǎo)致脾胃樞機(jī)不利，升降失司所致。相對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，中醫(yī)學(xué)治療DGP 更注重從整體觀出發(fā)，結(jié)合患者個(gè)體情況，辨證論治，糾正患者臟腑氣血陰陽(yáng)偏勝偏衰，祛除氣滯、痰阻、血瘀等病理因素，使五臟六腑各司其司，恢復(fù)人體“沖和”的生理狀態(tài)，以達(dá)到緩解癥狀、增強(qiáng)體質(zhì)，改善生活質(zhì)量的目的。

2 中醫(yī)內(nèi)治

2.1口服中藥復(fù)方

2.1.1辛開(kāi)苦降法 辛開(kāi)苦降法即將辛味藥與苦寒藥結(jié)合在一起，一辛一苦，一寒一熱，一陰一陽(yáng)，兩者相合，可恢復(fù)脾胃的升降功能，使清氣升、濁氣降，胃受納正常，諸癥改善［3］。辛開(kāi)苦降法可通過(guò)糾正腸道的內(nèi)環(huán)境紊亂，從而改善DGP 患者的癥狀［4］。李娜等［5］將62 例DGP 患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組各31例，對(duì)照組予口服多潘立酮片治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加服半夏瀉心湯（姜半夏、黃芩、黨參、黃連、干姜、枳殼等），兩組均治療3 個(gè)月。結(jié)果顯示，治療組總有效率為90.32%，高于對(duì)照組的77.42%（P＜0.05），且治療組的臨床癥狀（惡心、嘔吐、厭食、早飽、上腹部疼痛或飽脹）積分、胃排空時(shí)間、各項(xiàng)血糖指標(biāo)水平等均低于對(duì)照組（P＜0.05）。趙芳超等［6］將60 例DGP 患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例，對(duì)照組予口服莫沙必利片，觀察組予口服莫沙必利片聯(lián)合加味枳實(shí)消痞湯（黨參、白術(shù)、茯苓、半夏、神曲、厚樸等）治療。結(jié)果觀察組總有效率為96.67%，高于對(duì)照組的70%（P＜0.05），且觀察組患者的癥狀（惡心、嘔吐、餐后腹脹、呃逆等）評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。余旭彪等［7］選取102例寒熱錯(cuò)雜型DGP 患者作為研究對(duì)象，均予一般降糖治療，對(duì)照組51 例加用莫沙必利片，觀察組51 例則加用烏梅丸加減方（炮附子、干姜、川黃連、桂枝、蒼術(shù)、烏梅等），兩組分別治療4 周。結(jié)果觀察組總有效率為90.20%，高于對(duì)照組的70.59%（P＜0.05），觀察組在改善臨床癥狀（上腹疼痛、脘部脹滿、惡心嘔吐、反酸噯氣）、增強(qiáng)胃蠕動(dòng)及促進(jìn)胃排空、提高胃排空速率等方面優(yōu)于單純使用西醫(yī)治療的對(duì)照組（P＜0.05）。

2.1.2溫腎健脾法 脾之運(yùn)化需要陽(yáng)氣的推動(dòng)，脾腎陽(yáng)氣不足，運(yùn)化水谷無(wú)力，清陽(yáng)失升，則導(dǎo)致消渴；溫腎陽(yáng)法治療消渴病為張仲景首創(chuàng)［8］。脾腎虧虛可引起腸道菌群失調(diào)，通過(guò)中醫(yī)藥治療可調(diào)節(jié)腸道菌群［9］；通溫腎健脾法可有效緩解患者早飽、腹脹、惡心嘔吐等癥狀。蘇嘉文等［10］將162 例DGP 患者隨機(jī)分為對(duì)照組80 例和觀察組82 例，對(duì)照組予莫沙必利治療，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合附子理中湯（熟附子、黨參、白術(shù)、茯苓、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻等）治療，兩組均治療2個(gè)月。觀察組治療后胃排空時(shí)間少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組總有效率為92.68%，優(yōu)于對(duì)照組的67.50%（P＜0.05）。張蕾等［11］將64 例脾腎陽(yáng)虛兼氣虛血瘀型的DGP 患者作為研究對(duì)象進(jìn)行臨床觀察，對(duì)照組32 例予口服莫沙必利分散片，治療組32 例予附子理中湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯（黨參、白術(shù)、干姜、炮附子、炙甘草、黃芪等）口服，療程均為4 周。結(jié)果顯示，治療組總有效率為90.6%，優(yōu)于對(duì)照組的68.8%（P＜0.05），治療組治療后的腹脹及胃輕癱癥狀嚴(yán)重指數(shù)、胃排空時(shí)間均較對(duì)照組改善更明顯（P＜0.05）。佟海燕［12］將90 例DGP 患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各45 例，對(duì)照組予莫沙必利治療，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用附子理中湯加減（山藥、黨參、補(bǔ)骨脂、白術(shù)、茯苓、厚樸等）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組胃排空時(shí)間、停藥3個(gè)月后的復(fù)發(fā)率均少于對(duì)照組，觀察組的總有效率（91.11%）優(yōu)于對(duì)照組（68.89%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.1.3疏肝和胃法 疏肝健脾類(lèi)中藥對(duì)腸道微生態(tài)與糖脂代謝性疾病具有調(diào)控作用［13］。屈璐等［14］觀察疏肝和胃湯（柴胡、白芍、枳殼、香附、川芎、茵陳等）治療DGP 肝胃不和證的臨床療效，與口服多潘立酮片治療作對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疏肝和胃湯組的總有效率優(yōu)于多潘立酮片組（P＜0.05）。劉紅艷［15］將98 例DGP 患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各49例，均予常規(guī)控制血糖治療，對(duì)照組加用枸櫞酸莫沙必利分散片，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上予小柴胡湯加減（白術(shù)、茯苓、柴胡、白芍、陳皮、黃芩等）治療。治療后，觀察組臨床癥狀（上腹脹、飽脹感、嘈雜、吞酸噯氣、惡心和食欲減退）評(píng)分、胃泌素和胃動(dòng)素水平、血糖水平均低于對(duì)照組（均P＜0.05），觀察組總有效率（95.92%）高于對(duì)照組（77.55%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。季艷丹等［16］將90例肝郁脾虛型的DGP 患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各45 例，對(duì)照組予口服莫沙必利片，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予三舒湯（柴胡、當(dāng)歸、白芍、姜半夏、甘草、白術(shù)等）治療。治療后，觀察組4 h 胃排空率優(yōu)于對(duì)照組；觀察組中醫(yī)證候（早飽、腹脹、反胃、食欲不振、嘔吐等）積分，空腹血漿胃泌素、胃動(dòng)素水平，復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.1.4活血化瘀法 劉迎春等［17］將65 例脾虛血瘀氣滯型DGP 患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組35 例和對(duì)照組30 例，在控制血糖的基礎(chǔ)上，對(duì)照組予口服多潘立酮片，實(shí)驗(yàn)組服用健脾活血行氣方（黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、木香、葛根等）。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組總有效率為94.28%，高于對(duì)照組的76.67%（P＜0.05）。范中友［18］選取67 例DGP患者，在糖尿病常規(guī)管理治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組33 例予枸櫞酸莫沙必利片治療，觀察組34例予升陽(yáng)益胃湯聯(lián)合血府逐瘀湯加減方（黃芪、黨參、柴胡、枳殼、當(dāng)歸、白芍等）治療。結(jié)果觀察組臨床總有效率為94.11%，高于對(duì)照組的75.76%，且觀察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.2口服中成藥 李娜等［19］將110 例DGP 患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各55 例，兩組均予常規(guī)降糖治療，觀察組加服新糖胃康顆粒（生白術(shù)、茯苓、柴胡、枳實(shí)、木香、姜半夏等），對(duì)照組加服嗎丁啉。結(jié)果觀察組主要癥狀（早飽、腹脹、惡心、嘔吐）評(píng)分、空腹血糖及餐后2 h 血糖水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明新糖胃康顆?？捎行Ц纳艱GP 患者血糖指標(biāo)，加快胃排空速度。施鐵英等［20］將80 例老年DGP 患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各40 例，兩組均予常規(guī)降糖治療，對(duì)照組予口服枸櫞酸莫沙必利片，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合厚樸排氣合劑（厚樸、枳實(shí)、大黃、木香）治療。結(jié)果治療后實(shí)驗(yàn)組的癥狀積分（胃脘脹滿、納呆和噯氣）、空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白、生長(zhǎng)抑素水平，胃排空率和胃收縮頻率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。葉青等［21］將128 例DGP 患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各64 例，對(duì)照組64 例予枸櫞酸莫沙必利片口服，觀察組予枸櫞酸莫沙必利片聯(lián)合枳術(shù)寬中膠囊（白術(shù)、枳實(shí)、柴胡、山楂等）治療。結(jié)果觀察組總有效率為90.6%，高于對(duì)照組的76.6%（P＜0.05）；且觀察組胃輕癱癥狀指數(shù)評(píng)分（惡心/嘔吐、飽腹感/早飽、腹脹）、半胃排空時(shí)間、胃泌素和胃動(dòng)素水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3單味中藥及其有效成分治療 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及科技的進(jìn)步，對(duì)單味中藥及其活性物質(zhì)成分的研究的亦不斷深入，許多單味中藥及其活性物質(zhì)成分治療糖尿病胃輕癱的作用也得以佐證。王麗娜、張晶晶等通過(guò)與基礎(chǔ)治療（口服莫沙比利、復(fù)方阿嗪米特腸溶片）作對(duì)比，觀察在基礎(chǔ)治療上加用丹參多酚酸鹽靜脈點(diǎn)滴治療DGP 的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，加用丹參多酚酸鹽靜脈點(diǎn)滴治療療效優(yōu)于單純基礎(chǔ)治療（均P＜0.05）。丹參多酚酸鹽是丹參的有效成分，其可保護(hù)胰腺β 細(xì)胞及血管內(nèi)皮，可減輕高血糖導(dǎo)致的氧化應(yīng)激和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，其不僅可有效抑制白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α，減少內(nèi)皮素-1、一氧化氮、可溶性細(xì)胞黏附因子-1 的水平，從而抑制內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，減輕內(nèi)皮損傷，改善內(nèi)皮功能，修復(fù)神經(jīng)，提高糖尿病神經(jīng)病變的治療效果，還可以通過(guò)多種途徑改善患者體內(nèi)血管內(nèi)皮功能，進(jìn)而協(xié)助自主神經(jīng)修復(fù)［22-23］。

3 中醫(yī)外治

中醫(yī)外治法是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用藥物、手術(shù)或者配合一定器械，直接作用于患者體表，從而達(dá)到治療目的的治療方法［24］。任志欣等［25］將113 例DGP 患者隨機(jī)分為西藥組56 例和針刺組57 例，在控制血糖的基礎(chǔ)上，西藥組予枸櫞酸莫沙必利分散片口服，針刺組在西藥組的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合調(diào)胃通腑針?lè)ǎㄈ⊙ǎ褐须?、血海、陰陵泉、合谷、太沖、三陰交、曲池、豐隆等）治療，均持續(xù)治療3 個(gè)月。結(jié)果顯示：針刺組胃輕癱癥狀（噯氣、腹脹、食欲不振等）評(píng)分、胃排空時(shí)間、180 min 胃殘留率水平、生長(zhǎng)抑素水平等均低于西藥組，0.5 h胃排空率、血清胃泌素水平、胃動(dòng)素水平高于西藥組（均P＜0.05）。張歡等［26］將60例DGP 患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各30例，對(duì)照組予常規(guī)控制血糖輔以補(bǔ)中益氣湯（黃芪、白術(shù)、人參、升麻、陳皮、柴胡等）治療，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用隔姜灸（取穴：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、胃俞等）治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的總有效率為96.67%，高于對(duì)照組的76.67%（P＜0.05）；且實(shí)驗(yàn)組癥狀積分（上腹脹滿、胃脘灼痛、食欲減退評(píng)分）低于對(duì)照組（P＜0.05）。李娜等［27］將90例DGP患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各45例，對(duì)照組予常規(guī)降血糖加口服麻仁軟膠囊治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用穴位敷貼療法（藥方組成：木香、丁香、枳殼、厚樸、干姜、肉桂；取穴：中脘穴、神闕穴）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的總有效率為93.33%，對(duì)照組為73.33%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且觀察組主要癥狀（餐后飽脹感、飽脹時(shí)間、食欲減退量、噯氣頻率、上腹痛程度、惡心嘔吐及排便）積分、血糖指標(biāo)水平、便秘患者癥狀自評(píng)量表、生存質(zhì)量量表評(píng)分低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

4 結(jié) 語(yǔ)

中醫(yī)藥防治糖尿病胃輕癱的方法多樣，可依據(jù)中醫(yī)辨證論治的思維，從DGP 的不同分期、發(fā)展階段、不同證型等方面進(jìn)行個(gè)體化治療，基于整體觀念解決問(wèn)題，使得更多的DGP 患者受益。但目前中醫(yī)藥防治DGP 仍存在以下不足之處：第一，中醫(yī)藥治療DGP 的研究機(jī)制有待進(jìn)一步深入，尚缺乏高水平、大樣本研究及分子水平的研究；第二，中藥的飲片標(biāo)準(zhǔn)不一，藥物成分具有復(fù)雜性，易受各種不確定因素的影響，增加中藥效果的不確定性；第三，DGP 診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)不一，側(cè)重于主觀癥狀的改善，缺乏客觀、全面、科學(xué)的指標(biāo)及方法。今后應(yīng)不斷拓展中醫(yī)藥治療DGP 的研究思路，要把研究的廣度、深度、高度做為著力點(diǎn)，采用更加嚴(yán)格、規(guī)范、科學(xué)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究，全面深入探討中醫(yī)藥治療DGP 的作用機(jī)理，以便為治療DGP 提供新策略，同時(shí)也有助于開(kāi)拓中藥新資源，使中醫(yī)藥更好地為臨床服務(wù)。