腹腔鏡根治術(shù)治療小兒巨結(jié)腸圍手術(shù)期護理的應用價值研究

鄒振梅，童丹，梁梅，段立軍，張燕

（深圳市兒童醫(yī)院 普外一科，廣東 深圳 518026）

0 引言

先天性巨結(jié)腸也被稱作是赫什朋?。℉irschsprung disease，HD），因腸神經(jīng)節(jié)細胞缺乏致使腸管持續(xù)痙攣，近端結(jié)腸有糞便淤滯，而導致近端腸管擴張、肥厚，屬于小兒常見的一種先天性腸道疾病[1]?；純罕憩F(xiàn)主要是胎便排出延遲、腹部膨隆、頑固性便秘、嘔吐、反復發(fā)生小腸結(jié)腸炎、營養(yǎng)不良等。目前，腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)存在創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕以及恢復快等優(yōu)點，在兒科中廣泛地應用[2]。在小兒巨結(jié)腸的腹腔鏡根治術(shù)中需開展腹腔鏡手術(shù)和肛門手術(shù)，再加上患兒的年齡較小，所以需高質(zhì)量的護理干預措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年1月-2020年12月間腹腔鏡根治術(shù)治療的巨結(jié)腸患兒，選擇76例，以隨機分組法分為兩組（甲組，圍手術(shù)期護理，38例；乙組，常規(guī)護理，38例）。甲組，年齡0.3～3歲，平均（1.72±0.41）歲；女12例，男26例；17例是短段型，17例是長段型，4例是全結(jié)腸型。乙組，年齡0.3～3歲，平均（1.68±0.38）歲；女14例，男24例；16例是短段型，17例是長段型，5例是全結(jié)腸型。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)倫理委員會審核、批準。

納入標準：3歲以內(nèi)的患兒；未發(fā)生腸穿孔的患兒；患兒家屬對研究知情、同意，且簽署知情同意書。

排除標準：合并先天性心臟病的患兒；合并血液系統(tǒng)疾病的患兒；肝腎功能不全的患兒；合并感染性疾病的患兒。

1.2 方法

給予乙組常規(guī)護理：入院宣教、飲食指導、健康教育、環(huán)境護理等。在乙組基礎(chǔ)上給予甲組圍手術(shù)期護理。

1.2.1 術(shù)前準備

（1）備皮，清潔患兒的臍窩、腹部以及會陰部的皮膚，3歲患兒術(shù)前禁食8h，3歲以下患兒禁食和純母乳喂養(yǎng)，均為2h，經(jīng)靜脈留置針補液。在術(shù)前晚以及術(shù)日晨，分別進行一次回流灌腸。

（2）腸道準備，術(shù)前7～10d開始回流灌腸，一次/d，對結(jié)腸內(nèi)的積存糞便進行清除，緩解腹脹，緩解腸壁水腫，改善血循環(huán)，避免糞便對手術(shù)視野造成污染，確保腸管吻合口良好愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥。灌腸前，室溫調(diào)節(jié)適宜，備全用物，了解腸管擴張段。按照患兒情況選擇合適肛管，50～100mL/kg的生理鹽水（38℃～41℃）回流灌腸，截石位，肛門充分暴露，肛周皮膚、肛管涂抹凡士林，肛管緩慢地、輕柔地插入，旋轉(zhuǎn)、推進，均勻用力，每次注入30～50mL，順時針按摩患兒腹部。到達痙攣段可出現(xiàn)輕微的阻力感，稍稍用力插入，當排出糞便、大量氣體時，表明肛管頭端已經(jīng)通過痙攣段，進入擴張段腸管。插管比較困難時，變更患兒體位，肛管來回抽動，調(diào)整位置，避免肛管扭曲，禁止暴力操作。反復多次，直到無氣體、清水灌出。灌洗過程中，要密切觀察患兒的面色，當患兒口唇紫紺，應立即停止，且立即報告給醫(yī)生，進行及時處理。密切觀察患兒排出液體情況，如果進行性腹脹、只進不出，立即終止灌腸，且立即報告給醫(yī)生，進行及時處理。

（3）飲食護理，高維生素、無刺激、高熱量、少渣、高蛋白、易消化飲食，告知家屬少渣飲食的意義和重要性。

（4）心理護理，由于患兒的年齡小，對疼痛、陌生環(huán)境的適應能力差，對家屬比較依賴，做好患兒和家屬的心理護理，理解家屬心情，疏導患兒和家屬的負面情緒。

1.2.2 術(shù)中護理

（1）入室前，給予患兒安撫，提供玩具，并給予患兒撫觸，緩解其恐懼感、孤獨感、緊張感，使患兒保持安靜。

（2）入室后，安氟醚吸入麻醉，麻醉后插入胃管，在上肢靜脈進行穿刺，確保一次穿刺成功。取舒適體位，臀部涂凡士林軟膏。麻醉后，尿道口涂復方利多乳膏，插雙腔氣囊導尿管。

（3）體位護理，患兒平臥位，墊高臀部，腰部、頸部墊棉墊，保證肢體功能位。

（4）低體溫護理，因患兒的體溫調(diào)節(jié)功能比較弱，體溫易降低，所以患兒身下鋪加溫毯，減少肢體暴露，加熱靜脈輸注藥物和沖洗液。

1.2.3 術(shù)后護理

（1）監(jiān)測生命體征以及體位護理，在患兒麻醉未清醒時，去枕平臥位，且頭偏向一側(cè)，防止誤吸，觀察患兒的呼吸道情況，如有必要可及時吸痰。鼻導管吸氧（氧流量4L/min），密切監(jiān)測生命體征，做好交接班、護理記錄。

（2）肛周皮膚護理，術(shù)后恢復期患兒無法自主排便，所以要使用柔軟、無刺激的尿不濕，更換尿不濕時要清洗臀部、會陰部，暴露皮膚，自然干燥，皮膚表面涂氧化鋅軟膏，防止臀部、會陰部處于潮濕環(huán)境中。患兒便后用溫開水對傷口進行清洗，碘伏棉簽擦拭，紅光照射傷口，進行消炎殺菌，減輕疼痛?；純河惺Ы云ぱ椎南日壮霈F(xiàn)時，肛周涂抹3M液體敷料、造口粉保護皮膚黏膜，利于皮膚的恢復。

（3）導管護理，確保尿管、胃管、肛管以及CVC管均在位且通暢，做好導管固定，避免非計劃性拔管，同時避免管道滑脫、堵塞、扭曲、彎折，確保引流暢通，嚴格無菌操作，觀察引流液色、量、性質(zhì)，定期對尿道外口以及肛管附近的皮膚進行消毒。根據(jù)患兒實際情況拔除管道，觀察患兒的排氣、排便、飲食等情況，觀察患兒嘔吐與否。

（4）基礎(chǔ)護理，口腔、會陰等護理，床單保持整潔、干凈，定期更換，病室定時消毒、通風。

（5）擴肛，患兒術(shù)后兩周開始進行擴肛，戴手套，將合適尺寸的擴肛器放入肛門，過狹窄環(huán)做擴肛，每天兩次，30s/次。

（6）健康教育和出院指導，患兒飲食應易消化、高營養(yǎng)、忌葷膩，根據(jù)輔食添加原則逐步添加水果、蔬菜等?；純盒g(shù)后早期不自主地排便，次多且量少，應及時清潔，確保肛周皮膚干燥、清潔。對于一歲以上患兒，應培養(yǎng)定時排便習慣，強化術(shù)后排便訓練。遵醫(yī)囑擴肛，定期復診。

1.3 觀察指標

在兩組患兒的術(shù)前和術(shù)后，測量其腹圍。記錄兩組患兒的術(shù)中失血量、術(shù)后抗生素使用時間、術(shù)后進食時間、住院時間、并發(fā)癥（吻合口狹窄、腸梗阻、污糞、便秘）。兩組每位患兒選擇一名家屬，經(jīng)自行研制的調(diào)查問卷對滿意度做出評估，該調(diào)查問卷是100分滿分，0～70分是不滿意、70～90分是較滿意、90～100分是很滿意，總滿意度=[（較滿意例數(shù)+很滿意例數(shù)）/總例數(shù)]×100.00%[3]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 腹圍對比

乙組與甲組術(shù)前腹圍差異不顯著（P＞0.05）。乙組與甲組術(shù)后腹圍小于術(shù)前（P＜0.05）。乙組術(shù)后腹圍大于甲組術(shù)后（P＜0.05），見表1。

表1 腹圍對比（，cm）

表1 腹圍對比（，cm）

2.2 手術(shù)指標對比

乙組術(shù)中失血量多于甲組（P＜0.05），見表2。

表2 手術(shù)指標對比（，mL）

表2 手術(shù)指標對比（，mL）

2.3 術(shù)后指標對比

乙組術(shù)后抗生素使用時間、術(shù)后進食時間、住院時間長于甲組（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后指標對比（，d）

表3 術(shù)后指標對比（，d）

2.4 家屬滿意度對比

乙組家屬總滿意度低于甲組（P＜0.05），見表4。

表4 家屬滿意度對比[n（%）]

2.5 并發(fā)癥對比

乙組并發(fā)癥總發(fā)生率高于甲組（P＜0.05），見表5。

表5 并發(fā)癥對比[n（%）]

3 討論

先天性巨結(jié)腸是最常見的巨結(jié)腸，在新生兒胃腸畸形中占第二位，女嬰少于男嬰，存在家族性發(fā)病的傾向[4]。先天性巨結(jié)腸，是因神經(jīng)節(jié)細胞（腸壁神經(jīng)叢中的）在胚胎發(fā)育中發(fā)生異常，導致腸壁神經(jīng)節(jié)細胞明顯減少或者完全缺乏，病變大都在直腸、乙狀結(jié)腸遠端發(fā)生[5]?；純翰∽兡c段常痙攣，管腔狹窄，導致糞便無法通過或者通過困難，進而對腸管正常蠕動產(chǎn)生影響，大量糞便在上段結(jié)腸內(nèi)積聚。隨時間推移，患兒腸管狹窄段上方由于糞便積聚而粗大、肥厚，而形成先天性巨結(jié)腸[6]。該病通常發(fā)病于嬰幼兒期，排便反射喪失，糞便排出障礙，而出現(xiàn)腹脹如鼓、便秘、嘔吐，對生長發(fā)育產(chǎn)生影響，因此需給予先天性巨結(jié)腸患兒及時有效的治療[7]。腹腔鏡下巨結(jié)腸根治術(shù)存在損傷小、手術(shù)出血少、術(shù)后恢復快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，能夠徹底根治巨結(jié)腸，明顯減輕患兒的痛苦。同時要做好護理干預，但是常規(guī)護理不能滿足患兒的圍術(shù)期需要，對手術(shù)進程產(chǎn)生影響，延遲術(shù)后康復[8]。因此，本課題是給予患兒圍手術(shù)期護理，利于手術(shù)順利的完成，確保手術(shù)質(zhì)量。在手術(shù)前，患兒大都存在營養(yǎng)不良的狀況，做好飲食護理可改善患兒營養(yǎng)狀況，且避免飲食不規(guī)范致使手術(shù)推遲；并做好術(shù)前準備、腸道準備工作，確保手術(shù)順利地進行[9]?；純哼M入手術(shù)室前為其提供玩具，并給予患兒撫觸，可減輕患者的陌生感和恐懼感，使其保持安靜，確保手術(shù)順利進行；患兒入室后臀部涂凡士林可避免尿液滲入皮膚，避免臀紅；做好保溫措施，避免患兒術(shù)中低體溫。在術(shù)后，做好肛周皮膚、導管、體位等護理，并密切監(jiān)測生命體征，促進患兒康復，且減少并發(fā)癥[10]。

綜上所述，在小兒巨結(jié)腸患兒的腹腔鏡根治術(shù)治療中應用圍手術(shù)期護理可明顯縮短患兒的腹圍、減少術(shù)中失血量、促進術(shù)后恢復、減少并發(fā)癥、提高家屬滿意度。