輔助應用小劑量透明質(zhì)酸鈉凝膠預防急性彌漫性腹膜炎患者術(shù)后粘連性腸梗阻的效果

宋子華，陳娟

（汕頭市龍湖區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東 汕頭 515041）

0 引言

粘連性腸梗阻是急腹癥引起的彌漫性腹膜炎術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，約占所有病因引起粘連性腸梗阻的60%，一旦發(fā)生將嚴重影響患者術(shù)后生命質(zhì)量，增加患者經(jīng)濟負擔[1]。目前還沒有一種治療方法可完全避免粘連性腸梗阻發(fā)生，只能是盡量減少或預防其發(fā)生，有相關(guān)動物實驗證實透明質(zhì)酸鈉凝膠對大鼠術(shù)后腹腔粘連具有顯著防護作用，顯示出劑量依賴性，但未有關(guān)于臨床患者應用中的實際報道。[2]。本文觀察小劑量透明質(zhì)酸鈉凝膠預防急性彌漫性腹膜炎患者術(shù)后粘連性腸梗阻的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年12月在本院行急診手術(shù)治療的150例急性彌漫性腹膜炎患者作為研究對象。納入標準：符合急性彌漫性腹膜炎的診斷標準[3]；符合手術(shù)適應證；意識清晰且具有獨立思考的能力；患者個人信息及住院記錄均完整。排除腫瘤、免疫性疾病所致者?；颊呋蚱浼覍賹Ρ狙芯績?nèi)容了解并自愿簽署知情同意書，且研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過（批準文號20170213）。按照隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組各75例。對照組男51例，女24例；年齡7～72歲，平均（54.72±9.25）歲；病程3～17h，平均（10.26±2.33）h；十二指腸穿孔修補術(shù)21例，膽囊切除術(shù)16例，子宮雙側(cè)附件切除術(shù)2例，闌尾切除術(shù)36例。觀察組男55例，女20例；年齡11～74歲，平均（55.17±8.67）歲；病程2～19h，平均（10.64±2.54）h；十二指腸穿孔修補術(shù)17例，膽囊切除術(shù)17例，子宮雙側(cè)附件切除術(shù)1例，闌尾切除術(shù)40例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組中十二指腸穿孔修補術(shù)對穿孔部位進行縫合，膽囊切除術(shù)需右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，找到病灶，膽囊管處由下向上剝離膽囊；子宮雙側(cè)附件切除術(shù)需打開闊韌帶，切除曲張靜脈叢，切除子宮雙側(cè)附件；闌尾切除術(shù)需于右下腹做麥氏切口尋找闌尾，處理系膜，荷包縫合并于闌尾根部結(jié)扎，切除闌尾。關(guān)閉腹腔前，采用生理鹽水沖洗。

觀察組給予小劑量（0.15mL/cm2）的醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠（批準文號：20153 641157；生產(chǎn)企業(yè)：湖北中保龍醫(yī)藥有限公司）。十二指腸穿孔修補術(shù)在修補完成后將凝膠均勻涂于穿孔處及鄰近腸管；膽囊切除術(shù)需在關(guān)腹前均勻涂于膽囊切口處，子宮雙側(cè)附件切除術(shù)需在關(guān)腹前均勻涂于子宮鄰近腸管上；闌尾切除術(shù)需在關(guān)腹前均勻涂于闌尾鄰近的腸管上。

1.3 觀察指標

術(shù)后記錄并比較兩組排氣、排便時間以及術(shù)后3d的疼痛VAS評分；隨訪兩組患者，分別于術(shù)后14d及6個月行腹部B超檢查，觀察兩組手術(shù)區(qū)域腹腔臟器粘連情況和兩組腸梗阻發(fā)生情況。

腸粘連情況分級標準[4]：0級：無粘連或無明顯粘連；I級：網(wǎng)膜與切口處粘連較薄且易分離，分離時未見出血；II級：I級粘連至少2處且面積在40%以下，分離時溢血；III級：粘連廣泛且面積在60%～70%，分離困難且出血較多；IV級：腸管腹腔、切口粘連緊密，分離困難且面積超過70%。I級～IV級表示發(fā)生粘連性腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后排氣時間、傷口愈合時間比較

觀察組患者術(shù)后排氣時間早于對照組，差別具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。傷口愈合時間比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后排氣時間、傷口愈合時間比較（）

表1 兩組術(shù)后排氣時間、傷口愈合時間比較（）

2.2 兩組粘連性腸梗阻發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率明顯低于對照組，差別具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

腸粘連是急腹癥術(shù)后需要密切注意的并發(fā)癥，容易造成腸梗阻，對患者康復進程和經(jīng)濟帶來很大的負擔，因此預防和減輕術(shù)后腸粘連極為重要。正常機體狀態(tài)下，相對完整的腹膜間皮細胞可有效刺激纖溶酶原活性并溶解纖維蛋白，該種情況下并不會導致粘連的發(fā)生[5-6]。故其機制是手術(shù)創(chuàng)傷引起炎癥，進而破壞腹膜間皮細胞纖維蛋白原的釋放溶解平衡關(guān)系，導致粘連形成[7]。對于急性彌漫性腹膜炎的手術(shù)治療，應在積極處理原發(fā)病灶的原則上開展術(shù)后腸粘黏預防，腸粘連會影響手術(shù)患者術(shù)后康復，故需采取措施進行預防。研究顯示，提高手術(shù)操作水平，切口較小時，也不能完全避免術(shù)后腸粘連的發(fā)生[8]。另有報道稱，在手術(shù)操作過程中，原發(fā)病灶有效清除后需采用輔助采用負壓吸引或引流方式最大程度清除腹腔內(nèi)膿液或腸間隙處滲出液，后同步應用術(shù)后抗粘連藥物[9]。目前主要通過術(shù)后在腹腔內(nèi)注入抗粘連藥物方式進行預防，如透明質(zhì)酸鈉、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、幾丁糖等，均能取得一定的效果。透明質(zhì)酸鈉是一種氨基黏多糖，結(jié)構(gòu)和理化性質(zhì)獨特，在人體廣泛存在，具有黏彈性、無毒、無抗原性，在體內(nèi)可降解[7]。

以往一般采用透明質(zhì)酸鈉凝膠注入預防粘連性腸梗阻[10]，而本人認為大劑量使用透明質(zhì)酸鈉凝膠會殘留交聯(lián)劑1，4-丁二醇二縮水甘油醚，對組織產(chǎn)生刺激最終發(fā)生致敏反應，此次創(chuàng)新型驗證減小劑量同樣能起到良好效果。方月金[11]等研究對400例盆腔手術(shù)患者進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸能降低腹部手術(shù)患者的重度腸粘連以及總粘連發(fā)生概率。莊國輝[12]研究中之處，透明質(zhì)酸鈉凝膠的組織相融性較好，無毒副作用，但亦并未提到相關(guān)劑量問題。臨床使用時盡可能使用小劑量。從機制上推測，透明質(zhì)酸分子在細胞間質(zhì)中以自由鏈形式游離存在，人工生產(chǎn)的醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠在創(chuàng)面可形成一層潤滑隔膜，可機械隔離組織表面，不易黏合，抑制成纖維細胞分泌，減少纖維蛋白附著，從而防止和減輕粘連的形成[13-14]。故采用小劑量醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠患者術(shù)后排氣時間更快，且不影響愈合時間，且觀察組患者發(fā)生粘連性腸梗阻的幾率更低?；仡櫛敬畏治鲅芯浚思皶r有效應用術(shù)后抗粘連藥物外，對于急性彌漫性腹膜炎術(shù)后粘連性腸梗阻的預防，應同樣警惕以下幾點點：首先是術(shù)中操作應盡可能減少組織損傷并嚴格行止血操作，確保各項操作準確性的同時減少腸管暴露時間。其次鼓勵患者術(shù)后早期的運動以促進腸蠕動，從而降低粘連情況的發(fā)生或減輕粘連癥狀，以此進一步降低該并發(fā)癥風險[15]。

綜上所述，使用小劑量醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠能夠有效減輕術(shù)后腸粘連發(fā)生，并且減少粘連性腸梗阻發(fā)生，值得推廣。