手術(shù)入路對骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折術(shù)后并發(fā)癥的影響及術(shù)后再骨折危險(xiǎn)因素分析

穆佐洲，邵海龍

(陜西省第四人民醫(yī)院骨科,陜西 西安 710043)

胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折(Thoracolumbar spine osteoporotic fracture，TSOF)指骨質(zhì)疏松致使胸腰椎段椎體骨量下降、骨骼應(yīng)力功能減小，椎體在未有明顯外力作用下所引發(fā)的骨折類型，其中男性明顯多于女性[1]。TSOF主要表現(xiàn)為背疼、不敢活動(dòng)，輕者影響直立行走，重者會(huì)因棘突或韌帶損傷而出現(xiàn)局部后凸畸形，導(dǎo)致胸腰椎活動(dòng)嚴(yán)重受限[2]。臨床常選用保守療法和手術(shù)兩種方案進(jìn)行早期TSOF，保守治療對早期發(fā)現(xiàn)病例有一定效果，但也會(huì)造成骨質(zhì)進(jìn)一步流失，且長期臥床容易引發(fā)各種并發(fā)癥，給日常生活帶來不便[3]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous kyphoplasty，PKP)是骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折、椎體腫瘤骨轉(zhuǎn)移等問題處理中的應(yīng)用較廣的微創(chuàng)術(shù)式，療效得到較多肯定[4]。PKP存在單側(cè)和雙側(cè)兩種穿刺手術(shù)入路，雖然目前臨床已有關(guān)于兩種手術(shù)入路的對比分析數(shù)據(jù)，但尚無統(tǒng)一結(jié)果，部分分析顯示兩種入路的總體效果無明顯差異，但兩者在術(shù)中操作和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面存在較明顯差異[5-6]。為充分改善TSOF患者預(yù)后，本研究對153例接受PKP治療患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行了觀察分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年12月在本院接受手術(shù)治療的153例TSOF患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(第三稿·2014版)》[7]，且經(jīng)X線片、CT和MRI等檢查確診；新鮮的單節(jié)段胸腰椎骨折，且無神經(jīng)損傷；能耐受手術(shù)操作且具備PKP手術(shù)指征；常居本地，可完成術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫等疾??；存在胸腰椎手術(shù)操作史；合并嚴(yán)重心肝腎肺功能性疾病或全身免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病而不適宜手術(shù)；具有麻醉禁忌證；手術(shù)意愿不強(qiáng)或?qū)κ中g(shù)期望值過高。隨機(jī)硬幣投擲法對入組患者進(jìn)行分組。單側(cè)組80例中男33例，女47例；年齡48～71歲，平均(62.13±5.42)歲；骨質(zhì)疏松分級[7]：Ⅰ級19例，Ⅱ級30例，Ⅲ級31例；骨折部分：胸椎36例，腰椎44例。雙側(cè)組73例中男32例，女41例；年齡53～75歲，平均(63.51±5.68)歲；骨質(zhì)疏松分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級26例，Ⅲ級32例；骨折部分：胸椎30例，腰椎43例。兩組一般資料間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 手術(shù)方法 入選者術(shù)前均平臥于硬床板，完成常規(guī)查體、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，術(shù)前6～8 h禁飲食。入室后仰臥于手術(shù)床，為其胸部和盆骨下墊軟墊。C臂X線透視下確定傷椎位置，并于體表做好標(biāo)記。皮膚消毒，1%利多卡因(國藥準(zhǔn)字H41022244)穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉。

1.2.1 單側(cè)組：以傷椎椎弓根外上緣，左側(cè)11點(diǎn)中，右側(cè)1點(diǎn)鐘方向?yàn)榇┐厅c(diǎn)，穿刺針在側(cè)位透視下沿椎弓根向椎體進(jìn)針，進(jìn)針角度為進(jìn)針方向與矢狀面20°為宜，穿刺至椎體1/3處，退出針芯，插入導(dǎo)針，并在后者引導(dǎo)下插入擴(kuò)張?zhí)坠?，擴(kuò)大工作通道，植入擴(kuò)張球囊；高壓注射器將2 ml造影劑(國藥準(zhǔn)字H20063128)注入球囊促使骨折椎體復(fù)位，觀察復(fù)位滿意后抽取造影劑，退出球囊；C臂機(jī)透視下，注入拉絲期的甲基丙烯酸骨水泥至椎體中線，觀察在骨水泥即將溢出椎體范圍或略有滲漏時(shí)停止，縫合切口，無菌輔料外敷。

1.2.2 雙側(cè)組：于傷椎兩側(cè)椎弓根防線穿刺進(jìn)針，進(jìn)針角度為椎弓根方向與矢狀面約15°為宜，其余操作同單側(cè)組相同。兩組術(shù)后均預(yù)防性使用抗菌藥物1次。術(shù)后參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[8]為患者開具抗骨質(zhì)疏松藥物。

1.3 觀察指標(biāo) ①所有患者術(shù)后接受為期12個(gè)月及以上的定期門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括體格檢查和X線片檢查，隨訪截止時(shí)間為2021年12月31日。統(tǒng)計(jì)兩組隨訪中并發(fā)癥發(fā)生情況，包括骨水泥滲漏(椎旁型、椎間盤型、椎管型、椎弓根型和混合型)、殘留腰背疼痛、再骨折情況等。②依據(jù)隨訪是否發(fā)生再骨折，將患者分為非再骨折和再骨折兩組，統(tǒng)計(jì)兩組性別、年齡、體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI，出院時(shí)測定)、合并癥、術(shù)前骨密度、骨水泥灌注量、骨水泥滲漏情況、術(shù)后Cobb角度、術(shù)后傷椎椎體高度恢復(fù)、抗骨質(zhì)疏松治療依從性和術(shù)后糖皮質(zhì)激素長期用藥史，其中抗骨質(zhì)疏松治療依從性調(diào)查：每周2次及以上漏用抗骨質(zhì)疏松藥物或3 d以上斷用抗骨質(zhì)疏松藥物記為依從性差；糖皮質(zhì)激素長期使用定義為持續(xù)8周以上持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行疾病治療。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者隨訪并發(fā)癥情況比較 見表1。兩組術(shù)后隨訪時(shí)間及隨訪期間骨水泥滲漏、腰背疼痛和再骨折發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組患者隨訪并發(fā)癥情況比較

2.2 兩組患者骨水泥滲漏部位情況比較 見表2。兩組骨水泥滲漏不同部位分布情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 兩組患者骨水泥滲漏部位情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者殘余腰背疼痛部位比較 見表3。兩組術(shù)后殘余腰背疼痛不同部位分布情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表3 兩組患者殘余腰背疼痛部位比較[例(%)]

2.4 影響TSOF術(shù)后再骨折單因素分析 見表4。術(shù)后再骨折者年齡、骨水泥滲漏發(fā)生率、術(shù)后長期使用糖皮質(zhì)激素者占比均明顯大于非再骨折者，BMI、術(shù)前骨密度、灌注骨水泥量、術(shù)后Cobb角、傷椎椎體恢復(fù)高度、抗骨質(zhì)疏松治療依從性好者占比均明顯低于非再骨折者組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而兩者性別比、合并糖尿病、合并高血壓者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 影響TSOF術(shù)后再骨折單因素分析

續(xù) 表

2.5 影響TSOF術(shù)后再骨折Logistic回歸分析 見表5。以術(shù)后隨訪是否發(fā)生再骨折為因變量Y(Y賦值：否=0，是=1)，單因素分析統(tǒng)計(jì)學(xué)P<0.05的因素為自變量X(賦值：骨水泥滲漏：否=0，是=1；術(shù)后是否接受健康宣教：是=0，否=1；術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療依從性：好=0，差=1；術(shù)后長期糖皮質(zhì)激素用藥史：否=0，是=1；其余計(jì)量資料原始帶入)，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)前骨密度高、骨水泥灌注量大、術(shù)后Cobb角度大、傷椎椎體恢復(fù)高度好、抗骨質(zhì)疏松治療依從性好為術(shù)后再骨折的保護(hù)性因素，術(shù)后骨水泥滲漏和長期糖皮質(zhì)激素用藥史為術(shù)后再骨折發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。

表5 影響TSOF術(shù)后再骨折Logistic回歸分析

3 討 論

PKP是基于傳統(tǒng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebroplasty，PVP)衍生出的微創(chuàng)手術(shù)，其使用可膨脹球囊進(jìn)行損傷椎體復(fù)位，恢復(fù)損傷椎體高度，并灌注骨水泥，從而達(dá)到預(yù)期治療目的，是目前用于骨質(zhì)疏松性椎體骨折的主要術(shù)式[9]。在PKP治療中通常存在單側(cè)和雙側(cè)兩種手術(shù)入路，兩種手術(shù)入路在恢復(fù)傷椎高度，改善患者椎體功能方面效果的短期和長期效果均相當(dāng)傳統(tǒng)[10-11]。雙側(cè)入路手術(shù)雖能是骨水泥彌散更佳，但操作難度大，手術(shù)時(shí)間長，且會(huì)使操作者和患者均較長時(shí)間暴露于X射線下；單側(cè)穿刺入路能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中輻射暴露時(shí)間、術(shù)中出血量和骨水泥灌注量[12]。除手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥灌注量及術(shù)后傷椎高度、角度恢復(fù)情況外，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況也是評估手術(shù)應(yīng)用效能的重要因素。

PKP術(shù)中球囊擴(kuò)張復(fù)位后，注入拉絲期的骨水泥可重建脊椎穩(wěn)定性，但骨水泥注入仍會(huì)出現(xiàn)諸如過敏、單體毒性、局部高熱灼傷等一系列與骨水泥相關(guān)的并發(fā)癥，其中骨水泥滲漏最為常見[13]。雖然影響PKP術(shù)后骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素多而復(fù)雜，但總體分為兩種，即患者自身椎體病變因素和手術(shù)操作因素，前者包括骨皮質(zhì)損傷明顯、椎體壓縮性損傷>2/3、伴有椎體間隙征、多個(gè)椎體損傷；后者包括操作者手術(shù)適應(yīng)證選擇不明確或不嚴(yán)謹(jǐn)、穿刺技術(shù)熟練、囊求擴(kuò)張過度、骨水泥注射技巧掌握不足等[14-15]。本研究手術(shù)均由同一組操作者完成，操作者具備豐富的PKP治療TSOF經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握手術(shù)適應(yīng)證把握技能和兩種入路穿刺技術(shù)，且納入研究對象均為單節(jié)段骨折患者，在排除上述內(nèi)外因影響的條件下，隨訪比較手術(shù)入路對骨水泥滲漏情況的影響，結(jié)果顯示，手術(shù)入路并不是影響患者術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率和發(fā)生部位的因素。該結(jié)果與顧越[5]、王磊等[10]報(bào)道結(jié)果相似，但與馬貴福[14]、趙暉[12]等報(bào)道結(jié)果存在差異。這可能是不同報(bào)道納入研究對象時(shí)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不同所致。

腰背疼痛是TSOF主要癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。PKP雖能很大程度上減輕患者疼痛癥狀，但仍有部分患者術(shù)后會(huì)殘留腰背疼痛。本研究隨訪結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后均有殘余腰背疼痛患者出現(xiàn)，而疼痛主要發(fā)生于棘突部位、關(guān)節(jié)突部位、橫突部位、骶髂部、臀部周圍，僅有5例發(fā)生于傷椎臨近椎體處。該結(jié)果與劉保新等[16]在TSOF患者PVP術(shù)后觀察結(jié)果相似，且兩組術(shù)后殘余疼痛發(fā)生率和發(fā)生部位比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示手術(shù)并不是造成TSOF患者術(shù)后殘余腰背疼痛的主要因素，其術(shù)后腰背疼痛殘留可能主要是骨質(zhì)疏松所致的椎關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉軟組織等退行性變化所引發(fā)[17]。

此外，術(shù)后再骨折亦是TSOF患者PKP術(shù)后常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥，再骨折發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響患者身心健康。本研究結(jié)果納入153例患者術(shù)后隨訪再骨折發(fā)生率總體達(dá)16.34%，與徐海艷等[2]報(bào)道的15.60%基本相似。證實(shí)TSOF患者PKP術(shù)后仍存在較高再骨折風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起臨床廣泛關(guān)注。結(jié)果顯示，兩組手術(shù)入路者術(shù)后再骨折發(fā)生率間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果與馮宇等[18]在PVP手術(shù)觀察中報(bào)道結(jié)果相似，但與黃曉耘等[19]報(bào)道存在差異?？赡苁桥c手術(shù)方式本身有關(guān)，或患者術(shù)后管理情況不同所致。為做好TSOF患者PKP術(shù)后再骨折防治工作，本研究對影響患者術(shù)后再骨折的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析。再骨折組年齡明顯大于非再骨折組，但回歸分析顯示，年齡并非患者手術(shù)再骨折的危險(xiǎn)因素。該結(jié)果與王葉新等[20]報(bào)道結(jié)果相一致，但與徐海艷等[2]報(bào)道結(jié)果存在差異，主要原因在于本研究和王葉新等納入研究對象年齡跨度較小。本研究主要研究對象為70歲以下中老年，王葉新等主要是60～80歲老年甚至高齡群體，而徐海艷等納入群體中≥75歲者人數(shù)與<75歲人數(shù)基本持平。同時(shí)，有報(bào)道指出，因BMI與機(jī)體雌激素分泌水平存在明顯相關(guān)性，BMI低則意味著雌激素水平低，而后者可刺激成骨細(xì)胞分泌類骨質(zhì)，增加骨量，故BMI成為影響椎體成形術(shù)患者術(shù)后再骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[21]，但本研究并未得到相似結(jié)論。可能原因在于近年來隨著生活水平提高，健康概念和意識的增強(qiáng)，中老年群體對飲食保健越來越重視，導(dǎo)致BMI導(dǎo)致差異縮小。此外，本研究分析顯示，術(shù)前骨密度高、骨水泥灌注量大、術(shù)后Cobb角度大、傷椎椎體恢復(fù)高度好、抗骨質(zhì)疏松治療依從性好為術(shù)后再骨折的保護(hù)性因素，術(shù)后骨水泥滲漏和長期糖皮質(zhì)激素用藥史為術(shù)后再骨折發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該該結(jié)果與以往報(bào)道結(jié)果相似[20-21]。證實(shí)，術(shù)前骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度、手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)管理均是會(huì)影響到TSOF患者PKP術(shù)后再骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床工作者在提高自身手術(shù)操作技能的同時(shí)，應(yīng)做好患者術(shù)后康復(fù)管理，加強(qiáng)患者健康教育，使患者在明確骨折發(fā)生機(jī)理的基礎(chǔ)上堅(jiān)持抗骨質(zhì)疏松治療，預(yù)防術(shù)后再骨折發(fā)生。

綜上所述，PKP手術(shù)入路不會(huì)影響到TSOF患者骨水泥滲漏、殘余腰背疼痛和再骨折發(fā)生，而術(shù)前骨密度高、骨水泥灌注量、術(shù)后Cobb角度、傷椎椎體恢復(fù)高度、抗骨質(zhì)疏松治療依從性、術(shù)后骨水泥滲漏及糖皮質(zhì)激素用藥史則是影響患者術(shù)后再骨折發(fā)生的重要因素，臨床應(yīng)做好患者術(shù)后抗骨折管理，以減少再骨折發(fā)生。受樣本量限制，本研究所得部分結(jié)果與以往報(bào)道存在差異，有待后續(xù)大樣本量分析證實(shí)。