連續(xù)性腎臟替代療法治療兒童先天性高氨血癥臨床研究

孫思媛， 張瑞雪，宋成榮，張 言，蔡 娜

(西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710061)

氨基酸是機(jī)體構(gòu)成蛋白質(zhì)的基本物質(zhì)。作為合成氨基酸的原料，氨在維持機(jī)體酸堿平衡的過(guò)程中具有重要意義，正常生理狀態(tài)下，人體內(nèi)的氨濃度會(huì)維持在一個(gè)相對(duì)較低的水平[1-2]。高氨血癥是臨床上早產(chǎn)兒常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為驚厥、嘔吐、厭食以及呼吸加快等，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多是由遺傳代謝性疾病引起，也有研究表明外界刺激也會(huì)導(dǎo)致高氨血癥的發(fā)生[3-4]。新生兒由于體內(nèi)各代謝器官功能尚未完善，導(dǎo)致代謝循環(huán)能力較低，從而使得體內(nèi)血氨水平較高，并進(jìn)一步誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，引發(fā)患兒智力低下[5]。先天性高氨血癥主要是由于患兒體內(nèi)尿素循環(huán)發(fā)生障礙或者相關(guān)代謝特異性酶缺陷而發(fā)生的，患兒通常伴有各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需要進(jìn)行早期診斷、正確治療來(lái)改善患兒預(yù)后，降低病死率[6]。

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)與臨床實(shí)踐的不斷發(fā)展，連續(xù)性腎臟替代療法(Continuous renal replacement therapy,CRRT)已成為醫(yī)院搶救各科室危急重癥患者的治療措施之一[7]。CRRT主要是通過(guò)將體內(nèi)多余水分、炎癥因子以及代謝毒物、廢物等清除出去，維持機(jī)體電解質(zhì)平衡、酸堿平衡，進(jìn)而達(dá)到改善血流動(dòng)力學(xué)、治療疾病的目的[8]。相關(guān)研究顯示[9-10]，對(duì)危急重癥患者進(jìn)行CRRT輔以臨床常規(guī)治療，具有顯著的臨床療效，能夠明顯降低臨床病死率以及并發(fā)癥的發(fā)生率。腹膜透析、間歇性血液透析與CRRT等血液凈化技術(shù)也開(kāi)始用于治療新生兒高氨血癥。在2020年發(fā)表的兒童高氨血癥管理共識(shí)中提出[11]，CRRT中的連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(Continuous venovenous haemodialysis,CVVHD)模式可用于治療高氨血癥。本研究主要是探究CRRT在治療兒童先天性高氨血癥中的臨床應(yīng)用，為兒童先天性高氨血癥的治療提供參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2021年6月在本院就診并接受CRRT治療的21例先天性高氨血癥患兒為研究對(duì)象，并對(duì)患兒的病歷資料進(jìn)行回顧性收集與分析。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均符合本院對(duì)先天性高氨血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(血氨>200 μmol/L)[12]；②患兒年齡分布在0～10歲；③患兒均進(jìn)行CRRT治療(血氨>400 μmol/L)且臨床資料完整；④患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情同意并積極配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有一過(guò)性高氨血癥或者后天獲得性高氨血癥的兒童；②合并有其他遺傳代謝性疾病的患者；③心肝腎功能?chē)?yán)重異常患兒；④合并有肺部疾病或呼吸疾病患兒；⑤患兒監(jiān)護(hù)人依從性差，不配合此次研究者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。研究共納入21例先天性高氨血癥患兒，其中男14例(66.67%)，女7例(33.33%)，共有7例鳥(niǎo)氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥(Ornithine transcarbomylase deficiency，OTCD )，5例瓜氨酸血癥(Citrullinemia，CTLN)，5例丙酸血癥(Propionic acidemia，PA)，2例甲基丙二酸血癥(Methylmaloni cacidemia，MMA)，2例希特林蛋白缺陷癥，患兒平均體重為(3062±220)g；21例患兒共進(jìn)行28次CRRT治療，CRRT平均日齡為(4.8±1.1)d，CRRT平均流轉(zhuǎn)時(shí)間為(34±7)h，平均住院時(shí)間為(25±4)d，入院時(shí)平均血氨為(1116±226)μmol/L，見(jiàn)表1。

表1 21例先天性高氨血癥患兒臨床資料

1.2 治療方法 治療均采用CRRT方法，醫(yī)療設(shè)備采用德國(guó)費(fèi)森尤斯多功能血液凈化機(jī)、AV paed 濾器及配套的兒童管路，并選用CVVHD技術(shù)將雙腔中心靜脈導(dǎo)管放置于靜脈內(nèi)側(cè)。①采用肝素0.9%生理鹽水對(duì)濾器進(jìn)行預(yù)充，同時(shí)采用紅細(xì)胞懸浮液對(duì)管路進(jìn)行預(yù)充；②采用4%的枸櫞酸進(jìn)行抗凝，劑量設(shè)定為5～10 ml/(kg·h)，并根據(jù)實(shí)時(shí)情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整；③透析液配制選用6～8 mmol/L無(wú)水葡萄糖、1.5～2.0 mmol/L Ca2+、110～120 mmol/L Na+、0.8～0.9 mmol/L Mg2+、2.0～3.5 mmol/L K+、110～120 mmol/L Cl-以及800 mmol/L HCO-。將起始血流速度設(shè)為3 ml/(kg·min)，起始透析液速度設(shè)定為 8000 ml/(h·1.73 m2)；④治療過(guò)程中對(duì)患兒各項(xiàng)生命體征進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)其病情進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

在進(jìn)行CRRT治療的同時(shí)，根據(jù)患兒病況進(jìn)行相應(yīng)常規(guī)治療。①OTCD：對(duì)患兒蛋白質(zhì)的攝入進(jìn)行停止，并進(jìn)行靜脈滴注精氨酸注射液、左卡尼汀注射液；②MMA：肌肉注射維生素B12，同時(shí)靜脈滴注精氨酸注射液、左卡尼汀注射液；③PA：靜脈滴注精氨酸注射液、左卡尼汀注射液；④CTLN：對(duì)患兒蛋白質(zhì)的攝入進(jìn)行停止，并進(jìn)行靜脈滴注精氨酸注射液、左卡尼汀注射液；⑤希特林蛋白缺陷癥：口服門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸顆粒，同時(shí)改用無(wú)乳糖強(qiáng)化中鏈脂肪酸配方奶粉進(jìn)行喂養(yǎng)。

1.3 收集及觀察指標(biāo) ①記錄患兒性別、入院體重、原發(fā)病、CRRT日齡、CRRT轉(zhuǎn)流時(shí)間、CRRT轉(zhuǎn)流次數(shù)、住院時(shí)間以及入院時(shí)血氨等情況；②比較患兒CRRT前后心率、血壓、體溫以及呼吸頻率等情況；③比較患兒CRRT前后機(jī)體內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，主要包括pH、Ca2+、Na+及 K+；④比較患兒CRRT前后血氨濃度、乳酸(Lactic acid，LAC)水平以及血小板計(jì)數(shù)(Platelet count，PLC)水平；⑤記錄CRRT治療時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 患兒治療前后心率、血壓、體溫以及呼吸頻率比較 與治療前比較，治療后患兒心率、血壓、體溫以及呼吸頻率等均未發(fā)生明顯改變，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患兒治療前后心率、血壓、體溫以及呼吸頻率比較

2.2 患兒治療前后內(nèi)環(huán)境狀態(tài)比較 與治療前相比，治療后患兒體內(nèi)pH、K+及Ca2+濃度均有明顯改變，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；Na+濃度未發(fā)生明顯改變，與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 患兒治療前后內(nèi)環(huán)境狀態(tài)比較

2.3 患兒治療前后血氨濃度、LAC水平及PLC水平比較 與治療前比較，治療后患兒血氨濃度、LAC水平及PLC水平等均有明顯降低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 患兒治療前后血氨濃度、LAC水平及PLC水平比較

2.4 患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況 21例患兒經(jīng)CRRT治療后，有3例患兒發(fā)生置管處滲血(14.29%)，2例患兒發(fā)生低血壓(9.52%)，總發(fā)生率為23.81%，臨床治療對(duì)上述不良反應(yīng)的發(fā)生均進(jìn)行了相應(yīng)的對(duì)癥處理；治療過(guò)程并未發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥。

3 討 論

高氨血癥分為先天性高氨血癥與繼發(fā)性高氨血癥，前者的發(fā)病主要是由于尿素循環(huán)中相關(guān)酶缺陷造成，后者則主要是由于尿素循環(huán)以外的代謝異常造成的[13]。血氨作為機(jī)體代謝產(chǎn)物之一，其濃度過(guò)高會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性。一方面，血氨濃度過(guò)高使得谷氨酰胺水平升高，進(jìn)而導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生損傷，引發(fā)腦水腫；另一方面，高濃度的血氨會(huì)對(duì)三羧酸循環(huán)的代謝產(chǎn)生影響，導(dǎo)致患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生障礙，嚴(yán)重時(shí)會(huì)對(duì)患兒神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆的傷害[2]。相關(guān)研究顯示，血氨水平的升高會(huì)對(duì)抑制新生兒腦內(nèi)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)水平，同時(shí)會(huì)影響神經(jīng)細(xì)胞電信號(hào)的傳遞，破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡狀態(tài)[4]。先天性高氨血癥嚴(yán)重危害新生兒的生命安全，大多患兒同時(shí)會(huì)伴有肺炎、感染以及其他代謝性疾病，如不能夠及時(shí)對(duì)其進(jìn)行治療，會(huì)嚴(yán)重影響患兒的臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后[14]。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步發(fā)展，血液凈化技術(shù)在對(duì)危急重癥患者的治療中發(fā)揮出了巨大的優(yōu)勢(shì)[15-17]。有研究顯示，對(duì)于高氨血癥患者而言，兩項(xiàng)透析治療不僅能夠使得機(jī)體血氨濃度迅速降低，同時(shí)還能夠保持血流動(dòng)力學(xué)以及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，不良反應(yīng)的發(fā)生率也有減少[18-19]。對(duì)先天性高氨血癥患兒來(lái)說(shuō)，CRRT不僅具有較高的氨清除率，其在維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定方面明顯優(yōu)于血液透析以及腹膜透析等方式，在治療過(guò)程中安全性以及有效性也得到了相關(guān)證實(shí)[20-21]。本研究顯示，對(duì)先天性高氨血癥患兒采用CRRT進(jìn)行治療時(shí)，治療前后機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)以及各離子濃度均保持在穩(wěn)定狀態(tài)，不良發(fā)生率低，且治療后患兒的血氨濃度、LAC水平及PLC水平等均有明顯降低，說(shuō)明采用CRRT對(duì)患兒進(jìn)行治療能夠顯著改善患兒血氨濃度，CRRT治療過(guò)程中可根據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)情況對(duì)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，更好地維持了機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，從而降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，選擇CRRT對(duì)兒童先天性高氨血癥進(jìn)行治療能夠明顯改善患兒病情，對(duì)維持患兒內(nèi)環(huán)境平衡起到積極作用，治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)例數(shù)少，CRRT可以作為兒童先天性高氨血癥的臨床治療措施，具有一定的臨床價(jià)值。