基于數(shù)據(jù)挖掘探討艾儒棣治療膽堿能性蕁麻疹組方規(guī)律

宋瑋，黃丹，陳明嶺，艾儒棣，肖敏，沈濤

(成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075)

艾儒棣(1944-)，全國(guó)著名皮外科專(zhuān)家，第四、五、六批全國(guó)老中醫(yī)專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，四川省十大名中醫(yī)，四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人，榮獲“中醫(yī)皮膚科學(xué)科建設(shè)與學(xué)術(shù)發(fā)展突出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”以及“中醫(yī)藥高等學(xué)校教學(xué)名師”稱(chēng)號(hào)。艾教授恪守“傳承不泥古，發(fā)揚(yáng)不離宗，立足臨床，重在創(chuàng)新”的治學(xué)思想，對(duì)膽堿能性蕁麻疹提出了獨(dú)到見(jiàn)解和創(chuàng)新療法。

既往名中醫(yī)傳承多采用“師承口授”“紙質(zhì)書(shū)籍”“電子文獻(xiàn)”等形式，這樣可能使名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)“零散、泛化”“神化、絕對(duì)化”“簡(jiǎn)單化、經(jīng)驗(yàn)化”，從而造成名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)缺乏系統(tǒng)化的理論升華與提升[1]。中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)能夠客觀反映數(shù)據(jù)本身，為傳統(tǒng)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承注入了結(jié)構(gòu)化、可視化的信息力量，或可成為創(chuàng)新型名老中醫(yī)傳承新途徑[2-3]。

膽堿能性蕁麻疹是一種特殊蕁麻疹亞型，主要在運(yùn)動(dòng)、遇熱、情緒激動(dòng)后發(fā)生，為1～3 mm的小風(fēng)團(tuán)，周?chē)忻黠@的紅暈，不融合，伴有瘙癢，主要累及軀體和四肢近端，掌趾部不出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，風(fēng)團(tuán)持續(xù)30～60 min消退，發(fā)作嚴(yán)重時(shí)，可伴有頭暈、發(fā)熱等全身癥狀和感染灶的局部癥狀，因其機(jī)制不明[4]，目前尚無(wú)特定藥物針對(duì)膽堿能性蕁麻疹起效[5]。西醫(yī)多采用抗組胺對(duì)抗和抑制炎癥介質(zhì)，均有一定的控制效果，但易復(fù)發(fā)[6]。根據(jù)其臨床癥候特征，該病屬于中醫(yī)“癮疹、風(fēng)疹塊”的范疇，目前多從風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱、陰虛等角度立論。本文對(duì)艾教授教授治療膽堿能性蕁麻疹的用藥規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。

1 資料與方法

1.1 病案來(lái)源

選取自2018年3月1日至2019年10月31日就診于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院艾儒棣教授門(mén)診治療膽堿能性蕁麻疹患者的312張?zhí)幏剑挲g最大78歲，最小12歲，平均(40.06±12.21)歲，其中男性160例，女性152例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)蕁麻疹診療指南(2018)版》[7]《皮膚性病學(xué)》(第八版)[8]，被臨床確診為膽堿能性蕁麻疹的患者，病案完整，且堅(jiān)持服用湯藥并取得療效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；合并其他皮膚病、嚴(yán)重內(nèi)科疾病、精神異常者或無(wú)法配合者等。

1.3 分析軟件

“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)”(V 2.5)，由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供[9]。

1.4 病案處方資料的統(tǒng)一規(guī)范

依據(jù)2020年版《中國(guó)藥典》[10]規(guī)范藥名，如“白土苓”規(guī)范為“土茯苓”。

1.5 數(shù)據(jù)分析

將數(shù)據(jù)庫(kù)錄入分析軟件，并由雙人核對(duì)，通過(guò)軟件里的“數(shù)據(jù)分析”模塊分析組方規(guī)律，包括頻率統(tǒng)計(jì)、組方規(guī)律和新方分析[11]。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次分析

對(duì)艾儒棣治療膽堿能性蕁麻疹的312張?zhí)幏街邪?33味中藥進(jìn)行“頻次統(tǒng)計(jì)”，并將頻次降序排列，發(fā)現(xiàn)用藥頻數(shù)≥60的有34味藥，頻數(shù)最高的前5位為牡丹皮(297)、生甘草(297)、川射干(267)、紫蘇葉(222)、龍骨(216)(詳見(jiàn)表1)。

表1 處方中使用頻次60以上的中藥

2.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析

運(yùn)用軟件 “組方規(guī)律”模塊進(jìn)行數(shù)據(jù)預(yù)讀后[12]，設(shè)置支持度個(gè)數(shù)和置信度分別為200和0.95，獲得14對(duì)常用藥物組合(詳見(jiàn)表2)。通過(guò)高置信度關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，共獲得中藥組合17對(duì)。然后將支持度個(gè)數(shù)分別設(shè)置為130和200，置信度為0.95，進(jìn)行組方規(guī)律網(wǎng)絡(luò)展示(圖1、2)。

表2 常用中藥組合比較

2.3 基于熵聚類(lèi)的方劑組合規(guī)律研究

2.3.1 基于改進(jìn)互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析

表4示，設(shè)置相關(guān)度為12、懲罰度為3進(jìn)行聚類(lèi)分析，得到相關(guān)聚類(lèi)系數(shù)大于0.02的藥物關(guān)聯(lián)共37對(duì)。

表3 中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則

注:支持度個(gè)數(shù)≥130,置信度0.95圖1 組方規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖注:支持度個(gè)數(shù)≥200,置信度0.95圖2 組方規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖

表4 中藥關(guān)聯(lián)系數(shù)表

2.3.2 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類(lèi)潛在新方組合分析

表5圖3示，根據(jù)懲罰度與相關(guān)約束的原理，設(shè)置相關(guān)度為8、懲罰度為2，演化出潛在新方11個(gè)。

表5 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類(lèi)的不同證型的新方列表

圖3 治療膽堿能性蕁麻疹潛在新方網(wǎng)絡(luò)

3 討論

3.1 扶正祛邪，重建平衡

艾儒棣教授認(rèn)為膽堿能性蕁麻疹屬于“本虛標(biāo)實(shí)”之證，主要病因?yàn)榉A賦不耐，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失和氣血凝滯而發(fā)，與風(fēng)、濕、熱、虛關(guān)系密切[13]。據(jù)用藥頻次將艾教授治療膽堿能性蕁麻疹常用藥物組合分為6類(lèi)。艾教授多用牡丹皮、青蒿、水牛角、生地黃、玄參等清熱涼血藥治療血熱型膽堿能性蕁麻疹，因膽堿能性蕁麻疹血熱型多因七情內(nèi)傷等因素導(dǎo)致心火熾盛，兼受外感風(fēng)毒之邪，郁于體內(nèi)，久而化熱，風(fēng)血搏結(jié)，客于腠理，發(fā)于肌膚而成[14]。艾儒棣教授提出，皮膚病固陰護(hù)陰宜早，不待傷陰才固陰[15]。故臨證善用南沙參、女貞子、墨旱蓮、麥冬等補(bǔ)陰藥治療膽堿能性蕁麻疹等皮膚病，有治未病之義。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》記載:“此證俗名鬼飯疙瘩。由汗出受風(fēng),或露臥乘涼,風(fēng)邪多中表虛之人,初起皮膚作癢,次發(fā)扁疙瘩,形如豆瓣,堆累成片”[16]，艾教授善用紫蘇葉、麻黃、防風(fēng)、桑葉等解表祛風(fēng)藥，因勢(shì)利導(dǎo)治療膽堿能性蕁麻疹，因肺應(yīng)皮毛，若肺氣虛，衛(wèi)表不固則易感風(fēng)邪，發(fā)病迅速，感風(fēng)邪即發(fā)為風(fēng)團(tuán)、瘙癢[17]。膽堿能性蕁麻疹皮膚黏膜由于暫時(shí)性血管通透性增加而發(fā)生局限性水腫[18]，濕邪氤氳彌漫，阻滯氣機(jī)，易導(dǎo)致三焦氣化失權(quán)，上下氣機(jī)不通，水濕停聚，也必然泛溢肌膚，郁久化熱，潛于體內(nèi)，伺機(jī)而發(fā)。艾教授因地治宜，結(jié)合四川地區(qū)多濕的氣候特點(diǎn)，善用祛風(fēng)除濕藥物治療膽堿能性蕁麻疹，如地膚子、忍冬藤、刺猬皮之品。四川文氏皮外科流派治療皮膚病首重脾胃[19]，跟診過(guò)程中，艾老多次教導(dǎo)，膽堿能性蕁麻疹等慢性皮膚病更要注重患者的脾胃情況，臨證善用生白術(shù)、黃芪、茯苓、炒白術(shù)等藥健脾扶正。膽堿能性蕁麻疹瘙癢難耐，每每影響患者睡眠，加重病情，艾教授常用龍骨、石決明、珍珠母、磁石等重鎮(zhèn)安神藥物治療，療效明顯。艾教授治療膽堿能性蕁麻疹高頻中藥的功效分類(lèi)主要集中在清熱涼血、清熱解毒、祛風(fēng)除濕熱、健脾養(yǎng)陰，此與膽堿能性蕁麻疹病因病機(jī)相契合，亦體現(xiàn)了艾教授“扶正祛邪，重建平衡”的治療總則。

3.2 源于“玄府”，多用風(fēng)藥宣通開(kāi)竅

在解表的高頻用藥中，紫蘇葉辛溫偏燥，溫經(jīng)散寒；桑葉輕清疏散，清熱祛風(fēng)?！氨t通，氣薄則發(fā)泄”，紫蘇葉是溫經(jīng)散寒，表汗止痛的好藥，其治療外感，不分寒暑，均能夠湊效[20]。艾教授常紫蘇葉與桑葉相配伍，取其開(kāi)通玄府，寒溫互透之效。地膚子為祛風(fēng)除濕高頻藥物的核心，其味苦甘寒，功能利濕清熱止癢，去皮膚中積熱，除皮膚外濕癢。忍冬藤為忍冬帶葉嫩枝，具有生發(fā)之氣，清熱疏風(fēng)。艾教授認(rèn)為，藤能宣通營(yíng)衛(wèi)，清透疏達(dá)，滲入經(jīng)絡(luò)，故治療膽堿能性蕁麻疹常用忍冬藤祛風(fēng)通絡(luò)。在清熱解毒高頻藥物中，艾教授用紫荊皮治療皮膚過(guò)敏癢癥，認(rèn)為紫荊樹(shù)雖然粗大，微搔其皮則全枝皆動(dòng)，動(dòng)則風(fēng)生，運(yùn)用象思維本其義以治風(fēng)癢。艾儒棣在治療膽堿能性蕁麻疹時(shí)提倡“開(kāi)通玄府”，玄府郁滯不通易化熱、化火、生濕、甚至成毒，故治宜“宣”“通”“清”，旨在驅(qū)除邪氣，盡快恢復(fù)玄府的通利功能[21-23]。

3.3 源于“正宗”，固護(hù)脾胃

《外科正宗·癰疽治法總論第二》曰：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，……得土者昌，失土者亡……所以命賴(lài)以活，病賴(lài)以安”[24]，艾教授治療膽堿能性蕁麻疹重視顧護(hù)脾胃。高頻藥物34味，其中清熱藥有18味，占53%，并且14項(xiàng)高頻中藥組合中均含有清熱藥。多用清熱藥恐傷及脾胃，脾胃?jìng)麆t運(yùn)化失權(quán)，藥效難顯。故高頻藥中含有生甘草、黃芪、生白術(shù)、炒白術(shù)等健脾之品。

3.4 源于“伏邪”，清透、通絡(luò)

針對(duì)伏邪隱匿、潛伏纏綿難愈的特點(diǎn)，總體治療原則當(dāng)為扶正、透邪。伏邪有郁而化熱的特性,諸醫(yī)家都很重視“泄熱”之法[25]。高頻清熱涼血藥以牡丹皮運(yùn)用最為廣泛，牡丹皮味苦性微寒，善透營(yíng)血，涼血活血之力專(zhuān)，但涼血而不傷陰，艾教授常用于膽堿能性蕁麻疹血熱甚者[26]。水牛角味咸性寒，專(zhuān)入血分，善清心肝胃三經(jīng)之火而具涼血解毒之功，為治血熱毒盛之要藥，既善清心涼營(yíng)，又有涼血定驚之功[27]。膽堿能性蕁麻疹皮損色紅，遇熱加重，“血分有熱”在膽堿能性蕁麻疹中表現(xiàn)突出者，艾教授認(rèn)為水牛角是涼血清熱的首選。扶正不僅是補(bǔ)氣健脾，滋陰養(yǎng)陰亦為重要。在補(bǔ)陰的高頻藥物中，南沙參養(yǎng)陰清熱，配合麥冬清養(yǎng)肺胃。女貞子、墨旱蓮為二至丸，善滋補(bǔ)肝腎[28]。相互配合，可潤(rùn)肺滋腎，金水相生。膽堿能性蕁麻疹若病程日久，多由邪伏支絡(luò)所致，取用蟲(chóng)蟻類(lèi)藥物,以血肉有情之品直達(dá)病所[29]。高頻藥物中，刺猬皮味苦屬心，具有涼血解毒止癢之效[30]。

3.5 艾儒棣治療膽堿能性蕁麻疹主方分析

遣方用藥上，藥物組合規(guī)律分析及網(wǎng)絡(luò)展示可以看出，最核心的藥物是牡丹皮、川射干、龍骨、紫荊皮、連翹、紫蘇葉、生甘草、麻黃、杏仁。以藥測(cè)方，可知主方為麻杏石甘湯合簡(jiǎn)化消風(fēng)散。艾教授認(rèn)為，膽堿能性蕁麻疹乃風(fēng)邪為患，風(fēng)邪羈留腠理之間，邪氣輕，外不得出腠理，內(nèi)不得入臟腑，故游于腠理之間沖擊作癢。邪在表宜汗而解之[31]，艾教授針對(duì)膽堿能性蕁麻疹熱邪壅遏于肺，肺失宣降，腠理開(kāi)合失常，熱邪稽留于皮肉之間而瘙癢之證，常運(yùn)用麻杏甘石湯加味治療。簡(jiǎn)化消風(fēng)散為艾教授經(jīng)驗(yàn)方，具有清熱解毒、疏風(fēng)止癢之效，適用于膽堿能性蕁麻疹風(fēng)熱甚者。

3.6 潛在新方分析

基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類(lèi)對(duì)膽堿能性蕁麻疹進(jìn)行潛在新方分析，新方1為宣肺祛風(fēng)、清熱利濕的組合。新方2類(lèi)似于桂枝方加止癢之品，適用于膽堿能性蕁麻疹營(yíng)衛(wèi)不和證者。新方3為清熱、涼血、解毒的新組合，適用于血熱證者。新方4為宣肺理脾、平肝潛陽(yáng)的組合。新方5為解熱毒、養(yǎng)陰液、安心神的新組合。新方7類(lèi)似于艾教授經(jīng)驗(yàn)方簡(jiǎn)化消風(fēng)散，適用于膽堿能性蕁麻疹風(fēng)熱證者。新方8類(lèi)似于四君子湯之配伍，適用于膽堿能性蕁麻疹氣陰兩虛證者。新方9為玉屏風(fēng)散加金蕎麥、白花蛇舌草清熱解毒之品。新方11為理氣健脾、清熱解毒之配伍?？v觀新方組合，多見(jiàn)健脾、滋陰、安神之品，體現(xiàn)了艾教授“首重脾胃扶其正，不待傷陰才固陰，安神助眠定其志”的皮膚病治療思路。

3.7 數(shù)據(jù)挖掘名老專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)研究的不足與思考

本研究也折射出數(shù)據(jù)挖掘名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)時(shí)的有待進(jìn)一步解決的問(wèn)題[32]。如從數(shù)據(jù)挖掘得到的“新方”組成，或?qū)τ诩嬉?jiàn)不同證候時(shí)可以使用，如“茯苓、炒白術(shù)、太子參、南沙參、徐長(zhǎng)卿”新方組合，或可在合并脾胃虛弱證，兼見(jiàn)腹瀉、面色萎黃、神疲倦怠、形體瘦弱等癥狀時(shí)可聯(lián)用，但不適于作為艾儒棣教授治療膽堿能性蕁麻疹的通病通方。據(jù)此，對(duì)名老中醫(yī)傳承經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)挖掘時(shí)，應(yīng)盡可能地訪問(wèn)名老專(zhuān)家本人經(jīng)驗(yàn)，不可單純基于單一分析結(jié)果擅下“新方”的定論[33]。

綜上，通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘證實(shí)了艾儒棣對(duì)于膽堿能性蕁麻疹的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，分析了艾儒棣治療膽堿能性蕁麻疹的潛在用藥規(guī)律，有助于艾儒棣學(xué)術(shù)思想的傳承與發(fā)揚(yáng)，為膽堿能性蕁麻疹的診治提供新的思路與用藥指導(dǎo)。