楊宇教授運(yùn)用杏蘇散治療咳嗽探析

白易靈，韓玲玲，王浩中，楊宇

(成都中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075)

杏蘇散載于《溫病條辨》，原文謂之“燥傷本臟，頭微痛，惡寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脈弦，無汗，杏蘇散主之?！盵1]吳鞠通用其治療涼燥病證，并稱“杏蘇散乃時(shí)人統(tǒng)治四時(shí)傷風(fēng)咳嗽通用之方?！盵1]楊宇教授為成都中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、全國第六批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)教學(xué)、科研、臨床工作四十余年，在溫病學(xué)研究方面學(xué)養(yǎng)深厚。筆者長期侍診楊宇教授，發(fā)現(xiàn)楊教授善用杏蘇散加減化裁治療肺系疾病，臨床上對杏蘇散的運(yùn)用靈活多變，本文將楊教授臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供同道參考。

1 “涼燥”與“次寒”之義

根據(jù)吳鞠通將杏蘇散歸于《溫病條辨·補(bǔ)秋燥勝氣論》，且用于治療涼燥病證的原因[1]，在全國高等教育中醫(yī)藥類通行教材《方劑學(xué)》中，將杏蘇散列為輕宣外燥劑，治療外感涼燥證[2]。燥性干澀，最易傷肺耗津，根據(jù)“燥者濡之”(《素問·至真要大論》)的原則，治療必立足于“潤”，以此作為治療燥病的基本原則，不可違背。然觀杏蘇散之組方配伍，多以苦辛溫燥為主，無一潤藥，不似治燥之方，如何理解杏蘇散治療涼燥病證，涼燥之義尤為重要[3-5]。

“涼燥”為燥之勝氣、本氣，在《溫病條辨》中已有詳解，《性理大全》謂燥屬次寒，吳氏引用沈目南《燥病論》所說“燥病屬涼，謂之次寒，病與感寒同類”[1]，即“涼燥”與“次寒”同義也。吳氏稱杏蘇散為“減小青龍湯一等”[1]，是小青龍湯輕證，病機(jī)與小青龍湯類似，為外有“小寒”之邪，內(nèi)有“痰飲”之機(jī)，故“次寒”之義為外寒內(nèi)痰，“涼燥”之義亦同，其干燥的表現(xiàn)非是津液匱乏，只是寒邪郁閉，津液不能敷布所產(chǎn)生的假象[5-9]。楊教授認(rèn)為，稱杏蘇散治療“次寒”更貼近其病機(jī)，更易理解涼燥病證的含義，不易混淆燥病概念。

2 吳氏對杏蘇散拓展應(yīng)用

吳氏認(rèn)為沈目南《燥病論》觀點(diǎn)獨(dú)特，認(rèn)為涼燥病癥實(shí)屬寒邪，若僅以甘寒滋膩之品潤燥，以涼投涼，反增病劇，謹(jǐn)遵“燥淫所勝，平以苦溫”之法，以杏蘇散治療“涼燥”“次寒”病證。“若受重寒夾飲之咳”，為外寒里飲之證，“則有青龍”；“若傷春風(fēng)，與燥已化火無痰之證”，偏于溫燥，為化熱傷津之證，以辛涼甘潤為法，“則仍從桑菊飲、桑杏湯例”[1]。

3 楊教授對杏蘇散臨證運(yùn)用

吳氏認(rèn)為杏蘇散“乃時(shí)人統(tǒng)治四時(shí)傷風(fēng)咳嗽通用之方”[1]，應(yīng)用廣泛，楊教授認(rèn)同吳氏觀點(diǎn)及吳氏對杏蘇散的拓展應(yīng)用，認(rèn)為杏蘇散是疏風(fēng)散寒、溫化痰濕之劑，治療“次寒”；偏于寒飲，則為外寒里飲證，在疏風(fēng)散寒中佐以溫陽化飲，宜杏蘇散合小青龍湯、苓桂術(shù)甘湯等，治療“大寒”；偏于溫燥，則為外寒內(nèi)燥證或外感溫燥證，在疏風(fēng)散寒或疏風(fēng)清熱中佐以辛涼甘潤，宜杏蘇散合桑菊飲、桑杏湯之類。

3.1 涼遏咳嗽，外透內(nèi)化，疏調(diào)氣機(jī)

楊教授常用杏蘇散治療涼遏咳嗽，如患者素體陽虛濕盛，外感寒涼，或患者外感、咳嗽后服用大量寒涼藥，外寒郁閉，邪氣內(nèi)郁，痰濕水飲郁于體內(nèi)，出現(xiàn)咳嗽，嗆咳，咽部不適，或自覺咽中有痰，痰黏難咯，舌質(zhì)淡紅或淡，苔白膩的杏蘇散證；或干咳乏痰，痰亦清稀，咽癢嗆咳，苔薄膩少津等癥狀，亦為“金寒水冷”“外寒內(nèi)痰”之象，均可予以杏蘇散。楊教授認(rèn)為杏仁、蘇葉、前胡為一組配伍，可宣透涼燥之郁，枳殼、桔梗為一組配伍，可宣降郁閉肺氣，半夏、陳皮、茯苓、甘草為一組配伍，為二陳湯基本組成結(jié)構(gòu)，可祛痰化濕，治療外寒內(nèi)痰之涼遏咳嗽[10-12]，臨證可根據(jù)三組配伍的輕重緩急調(diào)整方的結(jié)構(gòu)，使杏蘇散適應(yīng)面更廣。若表證明顯者，如惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，咽癢等，予以少量荊芥、防風(fēng)、羌活、白芷等以疏風(fēng)散邪；若肺氣宣降不利者，如嗆咳，咽部不適等，予以旋覆花、枇杷葉、紫菀等宣降肺氣以止咳；若肺氣郁閉甚者，如咳嗽喘息，氣不續(xù)接等，予以少量麻黃宣開肺氣；若肺氣郁閉化熱者，如喘甚，痰黏色黃量少，自覺胸悶不舒等，可合麻杏石甘湯或黃芩、桑白皮等宣開肺氣、清瀉肺熱；若痰濕化熱者，如痰黏難咯，量少色黃等，可合《千金》葦莖湯或冬瓜仁、白茅根、瓜蔞皮等清熱利濕祛痰；若痰濕較盛者，如咯大量白色黏痰等，可合平胃散或少量石菖蒲、白蔻仁等祛濕化痰[13-15]?，F(xiàn)以一則病案舉例說明如下。

患者趙某某，女，59歲，四川人。初診：2021-03-09。主訴：陣發(fā)性咳嗽15 d?，F(xiàn)癥見：患者陣發(fā)性咳嗽，咯少量白痰，咽癢，咽部有阻塞感，咽干，口干，胃脹，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，邊尖紅，舌體薄，苔薄白膩，脈沉細(xì)弱數(shù)。辨治：辨病為咳嗽，辨證為外寒濕郁、肺氣不宣證，處方以杏蘇散加減宣肺利氣、祛痰散寒，藥用：杏仁15 g，蘇葉10 g，前胡10 g，厚樸10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，枳殼10 g，桔梗10 g，薏苡仁30 g，冬瓜仁15 g，旋覆花10 g，枇杷葉10 g，麥冬6 g，建曲10 g。1 劑/d，水煎2 次，去渣混合 450 mL，分 3 次口服，150 mL/次，3 次/d。共服 6 劑。

2021-03-16復(fù)診?；颊呱洗畏幒笞杂X惡心，咳嗽、口干、咽癢、咽干、咽部阻塞感、胃脹明顯減輕，現(xiàn)仍咳嗽，咯少量清稀白痰，咽部阻塞感，咽干，大便成形，量少，舌質(zhì)淡，尖紅，苔薄白膩，脈沉細(xì)數(shù)，左脈偏弦，以上方加減變化，藥用：蘇葉15 g，杏仁10 g，枳殼10 g，桔梗10 g，前胡10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，干姜3 g，竹茹6 g，白蔻仁10 g，冬瓜仁15 g，牛蒡子10 g。1 劑/d，共服 6 劑。

2021-03-23三診，患者復(fù)診后，咳嗽咯痰、咽部阻塞感、咽干咽癢均明顯緩解，現(xiàn)偶爾咳嗽，舌質(zhì)淡，尖紅，舌苔中根部白膩稍厚，為中焦痰濕證，予以二陳平胃散加減善后。

按語：患者舌質(zhì)淡，苔白膩，為內(nèi)生痰濕證，外感寒邪，引痰濕上行于肺，則咳嗽，咯少量白痰；痰濕阻滯氣機(jī)運(yùn)行，痰氣交結(jié)，則咽部有阻塞感；痰濕阻滯，津液不布，無以上承津液，則咽干口干，故以散寒祛痰、宣肺利氣為主，予以杏蘇散加減，以杏仁、蘇葉、前胡疏風(fēng)散寒，枳殼、桔梗宣肺利氣，法半夏、陳皮、茯苓燥濕祛痰，因陣發(fā)性咳嗽以肺氣上逆為主，予旋覆花、枇杷葉降肺氣以止咳；因痰氣交結(jié)，予半夏厚樸湯法加厚樸以行氣祛痰；因舌邊尖紅，濕已化熱，予薏苡仁、冬瓜仁清熱利濕；因咽干口干，予少量麥冬潤燥生津，不可過多，恐滋膩礙濕；因胃脹，予建曲健胃消脹。復(fù)診時(shí)，因咳嗽減輕，去旋覆花、枇杷葉之宣降肺氣，減輕杏仁藥量以減輕宣肺利氣的功效；因咽部阻塞感減輕，去厚樸之行氣祛痰；因咽干口干好轉(zhuǎn)，去麥冬之潤燥生津；因胃脹明顯減輕，去建曲之健胃消脹；以白蔻仁易薏苡仁，加強(qiáng)化濕功效；因咯痰白稀，為虛寒飲停，予少量干姜以溫肺化飲；因舌尖紅，脈沉細(xì)數(shù)，為濕郁化熱，予牛蒡子清熱利咽；因服藥后惡心，予竹茹降逆胃氣，且助清熱化痰。三診時(shí)，患者偶爾咳嗽，外寒已解，本質(zhì)顯現(xiàn)，為脾虛痰濕證，予二陳平胃散加減以健脾益氣、燥濕祛痰，鞏固療效。

3.2 寒痰郁肺，燥濕化痰，溫肺化飲

楊教授認(rèn)為，若基于杏蘇散證而偏于寒飲，見惡寒發(fā)熱、無汗身痛、咳喘胸痞、咯痰白稀、干嘔身重等外寒里飲證，素有水飲，復(fù)感風(fēng)寒，風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，表寒引動內(nèi)飲，內(nèi)外相合，飲動不居，水飲凌心射肺停胃，楊教授認(rèn)為可予杏蘇散合小青龍湯、苓桂術(shù)甘湯之類溫肺化飲。以杏蘇散為基礎(chǔ)方，若見表寒重者，可予麻桂辛峻解表；若見陽虛甚者，可予補(bǔ)骨脂、益智仁等溫腎暖脾；若見咯痰白稀，狀如泡沫，苔質(zhì)潤滑等寒飲之象，可祛二陳湯之溫燥祛痰，酌加干姜、細(xì)辛、五味子、桂枝、茯苓、白術(shù)等，取小青龍湯、苓桂術(shù)甘湯之義溫化寒飲。現(xiàn)以一則病案舉例說明如下。

患者張某某，女，62歲，四川人。初診：2019-11-29。主訴：咳嗽20+d。現(xiàn)癥見:患者咳嗽，咯清稀白痰，自覺咽部有痰，咽痛，咽癢，咽干，鼻干，口干不欲飲，二便調(diào)，舌質(zhì)稍紅，苔薄白潤，脈沉弱細(xì)數(shù)。辨治：辨病為咳嗽，辨證為外感涼燥、內(nèi)生痰飲證，處方以苓桂術(shù)甘湯、小青龍湯合杏蘇散加減以輕宣涼燥、溫肺化飲，藥用：桂枝3 g，茯苓15 g，生白術(shù)15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，薏苡仁30 g，冬瓜仁20 g，杏仁10 g，蘇葉12 g，前胡10 g，桑白皮10 g，連翹12 g，干姜2 g，五味子5 g。1 劑/d，水煎2次，去渣混合450 mL，分3次服，150 mL/次，3次/d。共服6劑。

2019-12-06 復(fù)診?；颊咭辉\后，咳嗽好轉(zhuǎn)，痰量減少，咽痛咽癢、咽干鼻干口干均明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍咳嗽，咯白稀痰，自覺咽部有痰，舌質(zhì)稍紅，苔薄白潤，脈沉弱微滑，仍以上方加減變化，藥用：杏仁10 g，蘇葉10 g，前胡10 g，浙貝15 g，枳殼10 g，桔梗10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，瓜蔞皮15 g，冬瓜仁20 g，射干3 g。煎服方法同初診。共服 6 劑。

2019-12-13三診?；颊叨\后，咳嗽咯痰明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍偶爾咳嗽，咽癢即咳，舌質(zhì)稍紅，苔薄白潤，脈沉細(xì)弱，辨證為脾胃陽虛證，處方桂枝湯合附子理中丸加減以溫煦脾陽、調(diào)和營衛(wèi)，藥用：桂枝15 g，白芍20 g，炙甘草6 g，黨參10 g，生白術(shù)15 g，干姜6 g，大棗10 g，砂仁10 g，陳皮10 g，神曲10 g，制附片5 g。煎服方法同初診。共服6劑。2020-01-07，患者因感冒再次就診，自訴三診后病愈。

按語：患者咳嗽20+d，因咯清稀白痰，自覺咽部有痰，苔薄白潤，脈沉弱細(xì)數(shù)，為痰濕水飲郁肺，痰濕水飲阻滯津液上承，故咽干鼻干口干，辨證為外感涼燥，內(nèi)生痰濕，飲停于肺，宜疏散風(fēng)寒、燥濕祛痰、溫肺化飲，予以苓桂術(shù)甘湯、小青龍湯合杏蘇散加減。因咳嗽為水飲停肺所致，重在溫肺化飲，故以苓桂術(shù)甘湯合干姜、五味子，取小青龍湯之義溫肺化飲，以杏蘇散外散風(fēng)寒，內(nèi)祛痰濕；因痰飲內(nèi)盛，故去甘草之滋膩；因無外感，故去麻黃之辛散解表；因咳嗽不宜收斂，且痰濕水飲內(nèi)盛，故去白芍之酸澀；因咽痛，舌質(zhì)稍紅，脈象有數(shù)，為痰濕水飲郁熱，故去細(xì)辛之辛熱，予桑白皮、連翹清宣肺熱；因咳嗽為水飲內(nèi)停所致，不宜宣降肺氣，故祛枳殼、桔梗之宣肺利氣；因水飲郁肺，咯痰白稀，予薏苡仁、冬瓜仁利濕祛痰。復(fù)診時(shí)，患者咳嗽好轉(zhuǎn)，痰量減少，咽癢咽痛、咽干鼻干口干均明顯緩解，痰飲得減，故去苓桂術(shù)甘湯、小青龍湯之溫化寒飲，薏苡仁之利濕祛痰，留杏蘇散以宣肺利氣、燥濕祛痰，蘇葉、杏仁、前胡疏風(fēng)解表，枳桔宣肺利氣，法夏、陳皮、茯苓燥濕祛痰；因咽痛明顯好轉(zhuǎn)，熱象已減，去桑白皮、連翹之清宣肺熱；因仍覺咽部有痰，予浙貝、射干、瓜蔞皮祛痰利咽。三診時(shí)患者咳嗽咯痰明顯好轉(zhuǎn)，邪氣得除，本虛顯現(xiàn)，營衛(wèi)不調(diào)，脾胃陽虛，宜調(diào)和營衛(wèi)、溫運(yùn)脾陽，以桂枝湯合附子理中丸加減溫運(yùn)脾陽，鞏固療效。

3.3 燥邪犯肺，輕宣肺燥，化痰利氣

楊教授認(rèn)為，若基于杏蘇散證而偏于溫燥，見身熱不甚、頭痛咽干、鼻燥微渴、咳嗽咯痰等燥襲肺衛(wèi)證，溫燥襲表，肺氣不宣，楊教授認(rèn)為可予杏蘇散合桑菊飲、桑杏湯之類輕宣溫燥，宣肺利氣。以杏蘇散為基礎(chǔ)方，若表郁燥熱者，可予桑葉、菊花、薄荷、淡豆豉等辛涼疏透燥熱；兼外感者，可合少量荊芥、防風(fēng)等散寒解表；若見痰色偏黃，痰質(zhì)黏稠，或干咳無痰，咽干鼻干，舌尖略紅，苔色略黃等，為燥熱傷津，祛二陳湯之溫燥，酌加浙貝、瓜蔞皮、枇杷葉等清熱化痰，桑葉、菊花、旋覆花等輕宣燥熱、宣肺利氣，連翹、桑白皮等清瀉肺熱，蘆根、沙參、天花粉等潤燥生津，梔子、淡豆豉等清熱宣郁，取桑菊飲、桑杏湯之義宣肺清熱?，F(xiàn)以一則病案舉例說明如下。

患者李某某，女，82歲，四川人。初診：2019-09-20。主訴：咳嗽5 d?，F(xiàn)癥見：患者咳嗽，干咳無痰，夜間嚴(yán)重，鼻干，眼干，口干不欲飲，頭暈，手心熱，小便次數(shù)多，小便黃，大便調(diào)，納眠可，舌質(zhì)紅，苔薄黃，舌質(zhì)干，脈浮滑。辨治：辨病為咳嗽，辨證為溫燥犯肺證，處方以杏蘇散合桑杏湯、桑菊飲加減疏散風(fēng)熱、宣肺潤燥，藥用：蘇葉10 g，桑葉10 g，桑白皮10 g，杏仁10 g，淡豆豉15 g，梔子10 g，前胡10 g，南沙參30 g，薏苡仁30 g，冬瓜仁15 g，蘆根20 g，白茅根20 g，枳殼10 g，桔梗10 g，枇杷葉10 g，薄荷6 g。1劑/d，水煎2次，去渣混合 450 mL，分 3次服，150 mL/次，3次/d。共服 6 劑。

2019-09-27 復(fù)診?；颊咭辉\后，咳嗽減輕，鼻干眼干口干、頭暈、手心熱明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍干咳無痰，夜間嚴(yán)重，口干不欲飲，目脹，鼻腔熱，無力，小便熱，大便可，舌紅，少苔，舌質(zhì)干，脈弦滑，仍以上方加減變化，藥用：桑葉10 g，杏仁10 g，薄荷10 g，淡豆豉15 g，梔子10 g，荊芥10 g，前胡10 g，南沙參10 g，連翹10 g，生甘草6 g，蘆根30 g，滑石15 g，菊花10 g，白茅根20 g。煎服方法同初診。共服6劑。2019-10-22，患者因咳嗽再次就診，自訴二診后咳嗽漸平。

按語：患者素體陰虛，外感溫燥，治療宜輕宣外邪，宣肺潤燥，予以杏蘇散合桑菊飲、桑杏湯加減，因二陳湯辛香溫燥，恐傷津增熱，故去半夏、茯苓、陳皮之辛燥；因表象不顯，故去菊花、連翹之辛涼解表；因郁熱于肺，予桑白皮清宣肺熱；因小便黃，予薏苡仁、冬瓜仁、白茅根引熱下行；予枇杷葉合枳殼、桔梗宣肺利氣。復(fù)診時(shí)，患者咳嗽減輕，目脹，鼻腔熱，小便熱等均為燥熱之象，故去杏蘇散之辛溫燥熱，予桑杏湯合桑菊飲疏散風(fēng)熱、潤燥生津、清宣肺氣，予荊芥、前胡宣透郁邪，滑石、白茅根引熱下行、涼潤利尿。

4 討論

杏蘇散被認(rèn)為可用于治療“涼燥”病證，非真正治燥之方，而是疏風(fēng)散寒、溫化痰濕之解表祛痰方，楊教授認(rèn)為稱杏蘇散治療“次寒”，較“涼燥”更易理解，常以杏蘇散治療外寒郁閉、痰濕內(nèi)郁之涼遏咳嗽，認(rèn)同吳氏“若受重寒夾飲之咳，則有青龍；若傷春風(fēng)，與燥已化火無痰之證，則仍從桑菊飲、桑杏湯例”言論，在臨床應(yīng)用時(shí)，若偏于寒飲，則以杏蘇散合小青龍湯、苓桂術(shù)甘湯等溫陽化飲，若偏于溫燥，則以杏蘇散合桑菊飲、桑杏湯等輕宣燥熱，臨證對杏蘇散的三組配伍進(jìn)行加減變化以擴(kuò)大用藥適應(yīng)面，并根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行加減用藥，可獲良效。