基于“離經(jīng)之精便是濁”理論辨治糖尿病視網(wǎng)膜病變

黎曉冬，謝學(xué)軍,2

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610072)

謝學(xué)軍教授，為成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科主任醫(yī)師，成都中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，四川省第五批師承導(dǎo)師，四川省中醫(yī)藥學(xué)術(shù)與技術(shù)帶頭人，四川省第三批名中醫(yī)。從醫(yī)近四十余年，長(zhǎng)期致力于眼科諸病尤其是眼底疾病的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療，醫(yī)術(shù)精湛，內(nèi)外兼修，學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者長(zhǎng)期跟師侍診，受益頗多，尤其對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病病變(Diabetic Retinopathy，DR)，謝學(xué)軍教授據(jù)“精濁”理論主張臨床多用“挽精逐濁”的辨證施治，療效顯著，故總結(jié)如下。

1 精濁釋義

精的概念相當(dāng)廣泛，主要分為先天和后天之精，而本文所述離經(jīng)之“精”乃來(lái)源于后天飲食營(yíng)養(yǎng)所化生的水谷之精，脾氣散精，精化氣、血、陰、陽(yáng)營(yíng)養(yǎng)全身五臟六腑，正如《素問(wèn)》中曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”；又《靈樞·大惑論》記：“目者，五臟六腑之精也，神氣之所生也”，目系五臟六腑之精所養(yǎng)，精充神明而目華，此精乃維持人體正常新陳代謝生命活動(dòng)所需能量的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，若臟腑失司、玄府閉塞，“精藏”及“精運(yùn)”失常，失去其營(yíng)養(yǎng)支持等正常功能，繼而產(chǎn)生損害人體的物質(zhì)，即為由精所轉(zhuǎn)化而成的內(nèi)生濁邪[1]；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)亦為飲食經(jīng)消化系統(tǒng)吸收轉(zhuǎn)變而來(lái)，經(jīng)血液循環(huán)營(yíng)養(yǎng)支持全身各個(gè)組織器官，若其代謝發(fā)生異常則損害人體組織器官，這與岳仁宋教授提出的“離經(jīng)之精便是濁”理論同理，岳教授認(rèn)為當(dāng)精微物質(zhì)受內(nèi)外因素影響離開(kāi)其本該存在的部位或通過(guò)轉(zhuǎn)輸失去其原有的正常作用就稱(chēng)之“離經(jīng)之精”，由此對(duì)人體不利影響或致病即“便是濁”[1]。

2 “離經(jīng)之精便是濁”理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DR的認(rèn)識(shí)

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)消渴病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病中較為嚴(yán)重的一類(lèi)綜合癥狀，DR乃其嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，這是極容易被忽視的眼底疾病，現(xiàn)代中醫(yī)命名為消渴目病或消渴內(nèi)障，常導(dǎo)致視力下降，視野、視功能受損，玻璃體積血及增殖膜牽拉性視網(wǎng)膜脫離而致盲[2-3]，DR的早期病理?yè)p害為視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺(jué)功能缺陷，但不易察覺(jué)[4]，早期發(fā)生的病理改變是以視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮損害為主，以微血管改變?yōu)樘卣鳎缁啄ぴ龊?、?nèi)皮損傷，導(dǎo)致緊密連接斷裂和周細(xì)胞丟失，導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障破壞，血管內(nèi)液體、脂質(zhì)等流出致視網(wǎng)膜水腫、出血和硬性滲出，這與中醫(yī)理論“精血同源”“血不循經(jīng)、血溢脈外則致瘀，為濁邪致病”相符。視網(wǎng)膜色素上皮、膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和促炎性細(xì)胞因子如IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-8和MCP1也參與了視網(wǎng)膜血管的改變，血管收縮因子內(nèi)皮素-1和血栓素A2的釋放及增殖前期DR的缺氧導(dǎo)致內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血管收縮，毛細(xì)血管閉塞加重血管收縮，高血糖誘導(dǎo)的代謝途徑導(dǎo)致上述各種細(xì)胞及炎癥因子在視網(wǎng)膜血管內(nèi)的平衡被打破，導(dǎo)致神經(jīng)退行性變、早期微血管損傷，終末期DR嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致新生血管形成，這些容易破裂的新生血管傾向于長(zhǎng)入玻璃體，導(dǎo)致玻璃體積血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離[5]；這些因代謝異常誘發(fā)的視網(wǎng)膜血管病理改變和炎性反應(yīng)等發(fā)病機(jī)制符合“精化濁”致病的中醫(yī)理論。

消渴病是一類(lèi)慢性消耗性的疾病，而消渴內(nèi)障作為其主要的并發(fā)癥也是病程持久的虛弱性的目系疾病；謝學(xué)軍教授總結(jié)多年診治消渴內(nèi)障的臨床經(jīng)驗(yàn)，歸納病因病機(jī)為以下三點(diǎn)：①因虛致瘀，瘀血內(nèi)停，經(jīng)絡(luò)阻滯。指消渴病病程日久傷津耗氣，氣虛血瘀，且津、精、血同源，目?jī)?nèi)經(jīng)絡(luò)氣機(jī)精血瘀滯不暢，濁邪內(nèi)生而致內(nèi)障。②陰虛邪盛。消渴病反復(fù)難愈，日久耗精竭陰，陰虛燥熱，虛火上炎目竅，煉津生痰，灼血而瘀，致目中血絡(luò)瘀阻，即素體陰不足正虛為本，燥熱、瘀血、痰濕實(shí)邪為標(biāo)。③氣陰俱虛夾瘀滯。脾腎兩虛，脾氣不足，無(wú)力升精血至目竅；乙癸同源，腎陰不足則肝陰虧虛，目珠失養(yǎng)，且陰不斂陽(yáng)，虛熱生風(fēng)致血溢脈外，生瘀濁引發(fā)內(nèi)障。綜上可知，瘀血是貫穿消渴內(nèi)障整個(gè)病程，且眼底表現(xiàn)如視網(wǎng)膜水腫滲出、出血，及微動(dòng)脈瘤的形成等都與瘀血這一濁邪密切相關(guān)。精血同源，離經(jīng)之血乃離經(jīng)之精?！堆C論》談到：“既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”，血不循常道，精受外邪所迫，則血易瘀，精易濁。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者也多認(rèn)為血瘀是引起消渴內(nèi)障的重要病理因素。徐云生等[6]認(rèn)為虛和瘀是DR的主要病理改變，強(qiáng)調(diào)其重要病機(jī)腎虛血瘀；呂仁何[7]提出血瘀、熱、痰濕相互搏結(jié)形成微型癥瘕而致病的理論，其中血瘀是病情進(jìn)展的重要因素，以上學(xué)說(shuō)與久病易虛，久病多瘀的傳統(tǒng)理論相符合。

3 謝學(xué)軍教授“挽精逐濁”法治療DR經(jīng)驗(yàn)

DR所涉及發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，目前預(yù)防發(fā)生及減緩DR病程的主要途徑是控制血糖、血壓、血脂，降低炎性因子、活性氧自由基及一氧化氮水平，增加血管內(nèi)皮祖細(xì)胞的數(shù)量和功能，改善炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激及硝基化應(yīng)激狀態(tài)，維持視網(wǎng)膜微血管的完整性和體內(nèi)線粒體功能穩(wěn)態(tài)[8]。因此讓營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)發(fā)揮正常代謝功能，供養(yǎng)組織器官—眼，避免“精離經(jīng)化濁”致病或加重病情，綜上，謝學(xué)軍教授提出應(yīng)用“挽精逐濁”的治法辨證治療DR。

3.1 挽精逐濁法

“挽精逐濁“治法最初由岳教授提出應(yīng)用于治療代謝性疾病[1]，即挽欲離而未離經(jīng)之精，逐已離經(jīng)之精——濁，挽精扶正驅(qū)濁逐邪，濁邪祛，正乃安的治法。針對(duì)DR“精易濁、精化濁”的發(fā)病特點(diǎn)，此處挽精當(dāng)有三種含義：其一為補(bǔ)益元?dú)?，增?qiáng)氣攝功能，固攝陰精；其二為益脾氣，助脾升清之力，氣助精上行于目且目絡(luò)通暢；其三為滋肝腎之陰，濡養(yǎng)血絡(luò)。

濁滯體內(nèi)，變生它邪，則精不行，目絡(luò)玄府阻滯而盲。此處逐濁也當(dāng)有三種含義：一則活血利水，化瘀血，利水濕，目中血絡(luò)通利而精循其經(jīng)；二則疏肝解郁，肝氣升發(fā)行氣，郁滯目中濁邪得清，目中經(jīng)絡(luò)通暢；三則祛痰滲濕，健運(yùn)脾氣，化痰濕，散結(jié)節(jié)，則精行如常濡養(yǎng)目竅。挽精逐濁法當(dāng)與DR具體辨證分型相結(jié)合應(yīng)用，精準(zhǔn)辨證施治，則邪去正安，精暢目明。

3.1.1 氣陰兩虛證

臨床上糖尿病進(jìn)展到中后期或血糖波動(dòng)大的患者易發(fā)DR，早期階段的DR癥狀體征不明顯，易被醫(yī)患雙方忽略，但原發(fā)病糖尿病糖毒傷正已久，久病陰血虧損，傷津耗氣，初期DR患者多見(jiàn)氣陰兩虛證；陽(yáng)氣陰精，互根互用，精氣互生，氣虛則水濕運(yùn)化無(wú)力，氣虛便不能攝血，故見(jiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出及出血，因此氣陰兩虛證重用挽精治法，益肺脾之氣攝精生精，補(bǔ)腎填精，精充目明。故謝學(xué)軍教授臨床辨證施方多為DR 1號(hào)方(六味地黃湯合生脈散加減，黃芪30 g，熟地黃20 g，山藥、山茱萸、茯苓、郁金、牡丹皮、五味子、麥冬各15 g，澤瀉、車(chē)前子各10 g)，熟地、山藥及山茱萸三補(bǔ)陰精，澤瀉、牡丹皮及茯苓三泄?jié)駶幔}散多易方中人參為黃芪或南沙參，黃芪益元?dú)猓瑝哑⑽?，為補(bǔ)氣藥之最，同時(shí)又有逐痹通絡(luò)，固攝腠理之用[9]，南沙參為補(bǔ)氣中之清補(bǔ)良品，五味子、麥冬斂津養(yǎng)陰，一補(bǔ)一斂一潤(rùn)，氣復(fù)津生精來(lái)，兩方合用，氣陰雙補(bǔ)，目竅得以濡養(yǎng)。有研究表明六味地黃丸為基礎(chǔ)方輔以菊花、丹參、石菖蒲、枸杞能顯著降低氣陰兩虛型DR患者的血脂、同型半胱氨酸的水平，且臨床癥狀及視力改善明顯[10]。

3.1.2 陰虛夾瘀證

DR進(jìn)展到中期，臨床多見(jiàn)陰虛夾瘀證型，久病陰精虧虛，腎陰不足，虛火內(nèi)灼炎上，津虧血燥，瘀血內(nèi)阻，濁邪阻竅，脈絡(luò)不暢或破損，故見(jiàn)視網(wǎng)膜有微血管瘤、出血及視網(wǎng)膜新生血管(Retinal Neovasculanzation,RNV)生成等表現(xiàn)，因此陰虛夾瘀證當(dāng)挽精逐濁兩者并重，滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)血活血，化瘀祛濁通絡(luò)，則精行無(wú)阻而目明。故謝學(xué)軍教授臨床辨證選DR 2號(hào)方(知柏地黃湯合四物湯加減，知母20 g，生蒲黃25 g，葛根20 g，生地黃、熟地黃、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、川芎、當(dāng)歸、牛膝各15 g)，知母泄相火祛虛熱，易六味地黃湯中熟地黃為生地黃，補(bǔ)腎陰更泄熱，且此方取茯苓、澤瀉引虛熱下行之用，清熱之力更甚；陰虛夾瘀證多見(jiàn)于出血期，故應(yīng)養(yǎng)血活血，不可過(guò)用辛溫之品破血傷陰耗氣，即取四物湯中熟地黃滋陰補(bǔ)血，川芎行氣活血化瘀；兩劑方藥補(bǔ)腎滋陰調(diào)血，挽精逐濁并用，則目竅脈絡(luò)通利而明。韋企平教授[11]認(rèn)為視網(wǎng)膜激光光凝乃火熱之邪，傷陰耗氣，虛熱更甚，瘀熱搏結(jié)，研究證明其自擬方通絡(luò)復(fù)明方能有效緩解陰虛夾瘀證型的光凝后DR患者臨床癥狀，視功能明顯改善，有文獻(xiàn)報(bào)道[12]知柏地黃湯治療陰虛火旺型的2型糖尿病患者，能有效控制血糖水平并提升治療效果。

3.1.3 痰瘀阻滯證

痰瘀阻滯證型臨床上多見(jiàn)于發(fā)展至晚期的DR，此證型患者皆血糖控制太差，脾胃受損嚴(yán)重，且久病反復(fù)致情志抑郁傷肝，木郁乘土，脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)生而上蒙清竅，加之痰瘀熱搏結(jié)于上，濁邪阻滯脈絡(luò)，故見(jiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出及灰白色增殖膜等。因此痰瘀阻滯證當(dāng)重用逐濁治法，化痰祛瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，痰濁化，瘀結(jié)散，則脈絡(luò)可通目可明。故謝學(xué)軍教授臨床辨證施DR 3號(hào)方(溫膽湯或通脈化濁湯加減，半夏、竹茹各15 g，陳皮、枳殼、茯苓、丹參、昆布、浙貝母、石菖蒲、牛膝各20 g，生姜10 g)，半夏燥濕，竹茹清熱，陳皮理氣，枳殼消痞，四藥溫涼相伍則化痰之力更甚，且無(wú)傷正之機(jī)，佐以茯苓滲濕健脾，生姜、大棗健運(yùn)脾胃則生痰之源可斷，而增浙貝母、昆布等軟堅(jiān)散結(jié)藥能化解視網(wǎng)膜增生條索、增殖膜等濁物。有研究表明溫膽湯在調(diào)節(jié)糖脂代謝以及減輕胰島素抵抗方面具有一定作用[13]，且通脈化濁湯在降血脂及改善高脂血癥患者中醫(yī)癥狀療效顯著[14]。

4 驗(yàn)案舉例

患者，男，57歲，大學(xué)老師，2018-10-23就診。主訴：雙眼視物模糊3 a，眼前黑影14 d。偶有頭暈，怕冷，夜尿頻，易失眠，納食尚可。既往糖尿病史15 a，血糖控制尚可，空腹血糖FBG在6.3～7.0 mmol/L。1年前造影后行雙眼視網(wǎng)膜激光光凝。雙眼矯正最佳視力OD:0.25，OS:0.3，眼壓正常，雙眼晶體C3N2P3渾濁，玻璃體液化混濁，雙眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹細(xì)，且顳側(cè)靜脈呈串珠樣改變，可見(jiàn)大量陳舊性激光斑，光斑間仍見(jiàn)散在的硬性滲出和出血點(diǎn)，黃斑區(qū)水腫，中心凹光反射消失。形體虛胖易出汗，神疲乏力，口干少飲，舌淡紅，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：DR 眼底3期。中醫(yī)診斷：消渴內(nèi)障(氣陰兩虛證)。主要治法：挽精，補(bǔ)脾腎陰精，益肺脾之氣，活血利水祛邪。處方：DR1號(hào)方(六味地黃湯合生脈散)加減，處方：黃芪30 g，雞血藤、大豆黃卷各20 g，生地黃、山藥、茯苓各15 g，郁金、牡丹皮、五味子、麥冬、車(chē)前子、益母草、合歡花各10 g，紅曲6 g。煎服方法：1劑/2 d，水煎服，3次/d，150 mL/次，2周后復(fù)診。

二診：2018-11-08，患者訴視物仍舊模糊，眼前黑影明顯減少，口干出汗較前緩解，余癥同前。矯正視力OD:0.3，OS:0.3，眼底檢查同前。原方繼續(xù)服用2周。

三診：2018-12-25，患者訴較前雙眼視物稍清楚，夜間睡眠好轉(zhuǎn)，且夜尿頻次減少，余同前。矯正視力OD:0.3，OS:0.4，眼底出血點(diǎn)、硬性滲出減少，黃斑水腫范圍縮小。囑原方去車(chē)前子、生地黃，再加用南沙參30 g，丹參15 g，枸杞子15 g繼續(xù)服用1個(gè)月。

四診：2019-02-07，患者復(fù)診訴雙眼視物較前明顯清楚，眼前黑影基本消失，全身不適癥狀緩解明顯，且已無(wú)口干、夜尿頻多等癥。查矯正視力OD:0.4，OS:0.5，再次造影示雙眼眼底出血。滲出等吸收完畢，雙眼黃斑水腫基本消退。囑嚴(yán)格控制飲食，注意血糖波動(dòng)，停藥觀察，定期復(fù)診。此患者至2019年6月復(fù)診，眼底病情無(wú)加重。

按語(yǔ)：此患者糖尿病病史較長(zhǎng)，致眼底視網(wǎng)膜病變，以視物不清伴黑影出現(xiàn)及增多為主要表現(xiàn)，雖已做過(guò)視網(wǎng)膜激光光凝，一年后仍然發(fā)病，且愈發(fā)加重?；颊呃夏昴行?，喜吃辛辣肥甘厚味，致熱結(jié)腸胃，傷津耗液，致消渴病。消渴日久則耗氣傷陰，且患者氣虛乏力，表虛自汗故以黃芪為君，補(bǔ)氣固表；臣以山藥健脾補(bǔ)肺，固腎益精，久病陰血虧虛，氣虛致目絡(luò)瘀滯；以生地黃滋陰養(yǎng)血；五味子、麥冬斂津養(yǎng)陰；患者易失眠加用郁金、雞血藤活血安神開(kāi)竅；陳達(dá)夫教授《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》提出，黃斑應(yīng)屬脾經(jīng)，故而黃斑水腫用茯苓健脾滲濕；視網(wǎng)膜滲出及出血點(diǎn)等用車(chē)前子、益母草、大豆黃卷清熱滲濕；牡丹皮清熱涼血；佐紅曲助脾運(yùn)化，諸藥共伍，奏“益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)肝益腎、健脾祛濕、挽精逐濁”之效。初診、二診皆用此方，一月獲效；三診因患者自覺(jué)癥狀及眼底體征好轉(zhuǎn)，故減少?zèng)鲂运幬铮幽仙硡⒁鏆怵B(yǎng)陰生津，丹參活血通經(jīng)，枸杞子滋肝益腎，補(bǔ)精明目；四診檢查患者視力明顯提升，眼底滲出及出血、黃斑、水腫基本吸收完畢，病情穩(wěn)定，其它伴隨癥狀皆已緩解，故囑患者定期復(fù)診，堅(jiān)持門(mén)診辨證調(diào)治。