基于焦樹德教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎辨證分型的用藥規(guī)律探討

張佳琪

【摘 要】目的：利用中醫(yī)傳承輔助平臺進行數(shù)據(jù)挖掘，探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎各證型分布及中醫(yī)藥治療的用藥規(guī)律，得出新方。方法：采用回顧性調(diào)查方法，分析納入病例，得出藥物頻次、藥物的四氣五味和歸經(jīng)、新方分析等。結(jié)果：①中醫(yī)證型分布頻率如下：腎虛寒盛證占44.96%，腎虛標(biāo)熱輕證占24.37%，腎虛標(biāo)熱重證占4.20%，濕熱傷腎證占26.47%。②治療上，總體以溫性藥為主，多味苦、辛、甘，藥物歸經(jīng)主要歸肝、腎經(jīng)。③分4個證型得出新方。結(jié)論：①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎證型中以腎虛寒盛證最多見，符合焦樹德教授提出的尪痹病因病機特點為肝腎虧虛為本。②通過用藥頻次分析，發(fā)現(xiàn)4個證型均符合焦樹德教授治療尪痹善溫補、從肝腎論治。③分證論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，每個證型組合出對應(yīng)新方。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；新方；用藥規(guī)律；癥狀頻率；中醫(yī)傳承輔助平臺；焦樹德

On Medication Rules based on Professor JIAO Shu-de's Treatment of Rheumatoid Arthritis by Syndrome Differentiation Classification

ZHANG Jia-qi

【ABSTRACT】Objective：To explore the distribution of various syndrome types of rheumatoid arthritis and the rule of medication in TCM，the new prescription was obtained by using the auxiliary platform of TCM.Methods：Using the method of retrospective investigation，analysis of cases，obtain the frequency of drugs，drugs and five flavours meridian，new analysis etc.Results：①The frequency of TCM syndrome distribution was as follows：the deficiency of kidney deficiency was 44.96%，the kidney deficiency was 24.37%，the kidney deficiency was 4.20%，and the damp and hot kidney syndrome accounted for 26.47%.②In the treatment，thermo drug is the main drug，more bitter，symplectic and sweet，the main drug owned by the liver，kidney.④It's divided into 4 types of evidence to get the prescription.Conclusion：①In the syndrome of rheumatoid arthritis，Kidney deficiency and cold syndrome is most common，with Wangbi etiopathogenisis proposed by Professor Jiao Shu-de for the

liver and kidney deficiency.②Through the use of frequency analysis，found 4 syndromes were consistent

with Professor Jiao Shu-de in the treatment of Wangbi good temperature compensation，treatment from liver and kidney.③Syndrome differentiation and treatment of rheumatoid arthritis，each type of combination of the

corresponding new prescription.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；new prescription；medication rules；symptom frequency；the auxiliary platform of TCM；JIAO Shu-de

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因不明的慢性、炎癥性自身免疫性疾病。以雙手近端指間、掌指、腕、膝、足等關(guān)節(jié)多見對稱性、侵襲性炎癥反應(yīng)，亦可累及顳頜關(guān)節(jié)，活動期常伴有關(guān)節(jié)腫脹、壓痛和僵硬?；静±砀淖?yōu)榛ぱ住；ぱ追磸?fù)發(fā)作造成關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，晚期導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直、畸形、功能障礙。RA多數(shù)不能治愈，給患者帶來極大的危害[1]。

中醫(yī)病名尪痹一詞起源于《辭源》中注解：“骨骼彎曲癥?！泵?、背、胸彎曲都叫“尪”。痹，形聲字，字從疒從畀，畀亦聲?！邦币鉃椤罢艏堋??！梆凇迸c“畀”聯(lián)合起來表示“一種肌體僵硬癥狀：患者的肌肉僵硬，只有呼吸還正常進行，就像是只透氣的蒸架”。痹本義為一種全身不能動彈，只能呼吸的病。中醫(yī)謂痹證指由風(fēng)、寒、濕等引起的肢體疼痛或麻木的病。尪痹指足跛不能行、脛曲不能伸、骨損不能立、身體羸弱而廢的疾病[2]。

為更好地向臨床醫(yī)師展示有關(guān)RA辨證分型及不同證型的用藥規(guī)律，本研究以焦樹德教授辨證分型治療RA為基礎(chǔ)，探討中醫(yī)藥治療RA各證型分布及用藥規(guī)律，得出新方。

運用中醫(yī)藥理論研究結(jié)果進行分析，總結(jié)其中治療不同證型RA的中藥使用規(guī)律。同時分析各證型獨特的新方，對新方中藥物組成及相互作用進行闡釋與挖掘。研究結(jié)果可給臨床醫(yī)師提供新的診療思路，為患者帶來更好的治療效果，緩解患者痛苦，改善生活質(zhì)量。endprint

1 臨床資料

1.1 資料來源 選取2014年4月至2016年4月在本院中醫(yī)風(fēng)濕病科住院接受治療的RA患者，共238人次。取其住院治療期間口服的中藥處方。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2.2 中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn) 按照《實用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》（第2版）[4]RA診斷要點，同時焦樹德教授于中華全國中醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)會上正式提出的尪痹這一病名[1]。以焦樹德教授治療尪痹臨床經(jīng)驗，辨證分型為基礎(chǔ)，將RA分為腎虛寒盛證、腎虛標(biāo)熱輕證、腎虛標(biāo)熱重證、濕熱傷腎證4個證型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～70歲；③所選醫(yī)案處方為中藥湯劑。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有其他各系統(tǒng)嚴重疾病或慢性疾病者，如肺部感染、嚴重心血管疾病、惡性腫瘤等；②缺乏可靠中醫(yī)辨證依據(jù)的患者。

2 建立數(shù)據(jù)庫

2.1 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化 將收集醫(yī)案中的中藥進行標(biāo)準(zhǔn)化之后，建立數(shù)據(jù)庫，然后輸入到中醫(yī)傳承輔助平臺，進行數(shù)據(jù)分析。藥物標(biāo)準(zhǔn)化：以中國中醫(yī)藥出版社“十一五”《中藥學(xué)》教材為參考，將藥物名稱統(tǒng)一。

2.2 統(tǒng)計和分析方法

2.2.1 中醫(yī)傳承輔助平臺 中醫(yī)傳承輔助平臺將計算機科學(xué)和中醫(yī)藥學(xué)有機結(jié)合，它以智能信息處理方面的研究結(jié)果為支撐，基于臨床數(shù)據(jù)的循證理念傳承，圍繞名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想總結(jié)和經(jīng)驗繼承、中藥新藥處方篩選與發(fā)現(xiàn)等方面的信息處理進行積極探索[5]。中國中醫(yī)科學(xué)院中藥新藥設(shè)計課題組開發(fā)了中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件，該軟件（V1.1）采用規(guī)則分析、改進互信息法[6]、復(fù)雜熵聚類[7-8]、無監(jiān)督熵層次聚類[9]等數(shù)據(jù)挖掘方法，對數(shù)據(jù)實現(xiàn)“錄入→管理→查詢→分析→結(jié)果輸出→網(wǎng)絡(luò)可視化展示”等功能。該系統(tǒng)實現(xiàn)了對疾病、證候、中藥、方劑、醫(yī)案及其相關(guān)信息的管理、檢索和分析等功能，在中醫(yī)臨床經(jīng)驗傳承與學(xué)習(xí)、新藥研發(fā)、新方組成等領(lǐng)域具有重要的應(yīng)用價值[6]。中醫(yī)傳承輔助平臺包括臨床釆集系統(tǒng)、資料管理系統(tǒng)、統(tǒng)計報表系統(tǒng)、平合管理系統(tǒng)、知識檢索系統(tǒng)、數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)6個系統(tǒng)。針對中藥處方的用藥規(guī)律分析（組方規(guī)律與新方發(fā)現(xiàn)）、針對四診信息的癥狀組合規(guī)律分析等。

2.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用頻數(shù)分析，關(guān)聯(lián)、規(guī)則分析，復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類。

3 結(jié) 果

3.1 基本情況 本研究收錄RA病例238人次，其中女性占84%，男性占16%。病例包含腎虛寒盛證占44.96%（107/238），腎虛標(biāo)熱輕證占24.37%（58/238），腎虛標(biāo)熱重證占4.20%（10/238），濕熱傷腎證占26.47%（63/238）。

3.2 使用中藥情況 各證型及總體使用頻次前

10位的中藥見表1，藥物四氣、五味、歸經(jīng)頻次統(tǒng)計見表2至表4。

經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)，治療上，各證候間使用中藥的四 氣五味區(qū)別不明顯，四證均以溫性藥為最多，所占比例近50%，其次為寒性藥，占比22%～27%。腎虛寒盛證用溫性藥較其他3個證型多，腎虛寒盛證中而寒性藥使用為4個證型中最少，所用藥物包含所有藥物中僅有的兩味熱性藥，濕熱傷腎證及腎虛標(biāo)熱輕證使用寒性藥較其他證型多，腎虛標(biāo)熱重證使用涼性藥為4個證型中最多?？梢娂词篃嵝宰C型中，仍以溫性藥物為主，寒性藥物所用比例僅僅高出2%，體現(xiàn)焦樹德教授“治熱勿用過寒”的學(xué)術(shù)理念。

治療RA中藥總體多味苦、辛、甘，苦味藥4個

證型應(yīng)用差別不大，虛寒盛證用辛味藥最多，腎虛濕熱重證用辛味藥最少。苦味，能泄能燥能堅，主要取其祛寒燥濕之用；辛味燥，能散能行，發(fā)散解表、行氣行血的作用，故辛味藥多用寒盛證而少用于熱重之證。甘味有滋補和中、緩急止痛作用，主治虛證、痛證。

3.3 新方分析

3.3.1 腎虛寒盛證6味藥的核心組合 見圖1。

3.3.2 腎虛標(biāo)熱輕證6味藥的核心組合 見圖2。

3.3.3 腎虛標(biāo)熱重證 由于病例數(shù)為10例，數(shù)量過少，無法做層次聚類分析。

3.3.4 腎虛濕熱證6味藥的核心組合 見圖3。

4 討 論

4.1 證型分布分析 238例RA患者的中醫(yī)證型分布頻率如下：腎虛寒盛證占44.96%，腎虛標(biāo)熱輕證占24.37%，腎虛標(biāo)熱重證占4.20%，濕熱傷腎證占26.47%。臨床上確以腎虛寒盛證最多見，符合焦樹德教授提出的尪痹病因病機特點：腎虛，寒濕侵入。

4.2 藥物頻次分析 焦樹德教授認為，肝腎同源，補腎亦能養(yǎng)肝、榮筋且能祛寒、散風(fēng)、化濕，促風(fēng)寒濕三邪外出。腎氣充，精血足，則髓生骨健，筋脈關(guān)節(jié)得以淖澤榮利。使用頻次高的藥物結(jié)果與焦樹德教授治療RA經(jīng)驗方對比：腎虛寒盛證中，有如炙延胡索、片姜黃、青風(fēng)藤，是補腎祛寒治尪湯原方中未出現(xiàn)的。炙延胡索主要功效活血理氣，針對關(guān)節(jié)疼痛難忍；片姜黃作用在肩部，可引藥上行；青風(fēng)藤搜風(fēng)通絡(luò)，亦可緩解關(guān)節(jié)疼痛。腎虛標(biāo)熱證中，有如炙延胡索、片姜黃、防風(fēng)，是加減補腎治尪湯、補腎清熱治尪湯原方中未出現(xiàn)的。防風(fēng)祛風(fēng)勝濕止痙，主要針對游走性關(guān)節(jié)疼痛，若患者風(fēng)濕邪氣為重，則需加上防風(fēng)此類祛風(fēng)濕藥物。濕熱傷腎證中，有如炙延胡索、知母、桑寄生，是補腎清化治尪湯原方中未出現(xiàn)的。知母可清熱瀉火除煩，治療骨蒸潮熱，對證濕熱蒸骨所致尪痹。桑寄生補肝腎、強筋骨、祛風(fēng)濕，治腰膝酸軟、筋骨無力，對證患者受濕熱蒸骨，多有腰膝酸軟無力的臨床表現(xiàn)。

4.3 新方組合分析

4.3.1 腎虛寒盛證 新方1：千年健、豨薟草、桂枝、赤芍、山藥、竹茹。千年健有祛風(fēng)濕、壯筋骨的功效；豨薟草可祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，兩者均入肝、腎經(jīng)，為君藥。桂枝、赤芍調(diào)和營衛(wèi)，且桂枝是治里寒常用的溫通藥，具有補元陽、通血脈、散邪氣之效；赤芍活血散瘀，使邪氣不滯，為臣藥。山藥健中補虛、除寒熱邪氣，助五臟、活筋骨；竹茹味甘，佐使之藥。六藥合用風(fēng)寒濕邪去，而正氣不傷。endprint

新方2：續(xù)斷、骨碎補、羌活、炙延胡索、蘆根、浙貝母。續(xù)斷、骨碎補均入肝腎經(jīng)，續(xù)斷有補肝腎、強筋骨、續(xù)折傷之功，骨碎補有補腎強骨、續(xù)傷止痛之效，為君藥。羌活祛風(fēng)寒濕邪，炙延胡索行氣止痛，是為臣。佐使以蘆根味甘而性寒，清熱生津，除煩；浙貝母味苦而性寒，以調(diào)和四氣五味，防新方過于溫燥。

4.3.2 腎虛標(biāo)熱輕證 新方1：骨碎補、羌活、獨活、懷牛膝、杜仲、黃柏。骨碎補入肝腎經(jīng)，補腎活血，治風(fēng)濕痹痛，療骨中邪毒，風(fēng)熱疼痛；杜仲補肝腎強筋骨，為君藥。羌活《本草正》云性溫，祛寒濕，治寒濕痹、上肢風(fēng)濕疼痛。獨活、懷牛膝祛風(fēng)除濕，痛痹止痛，治下肢風(fēng)濕疼痛，且懷牛膝具清熱之效，引藥上下行，為臣。黃柏清下焦之熱佐之。六藥合用補肝腎、祛風(fēng)濕、清標(biāo)熱，同時兼顧上下肢。

新方2：千年健、豨薟草、竹茹、桑枝、忍冬藤、炙山甲。千年健歸肝、腎經(jīng)，祛風(fēng)濕、壯筋骨，豨薟草祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，為君藥。竹茹清熱除煩，桑枝清熱利節(jié)，為臣。佐以忍冬藤、炙山甲搜風(fēng)通絡(luò)，除關(guān)節(jié)痹痛。六藥合用補腎壯骨、清熱搜風(fēng)通絡(luò)。

4.3.3 腎虛濕熱證 新方1：豬苓、炒白術(shù)、木瓜、桑枝、炙龜板、炙鱉甲。豬苓、炒白術(shù)歸脾胃經(jīng)，健脾滲濕為君藥。木瓜歸肝脾經(jīng)，和胃化濕；桑枝清熱利節(jié)為臣。佐以炙龜板、炙鱉甲滋陰潛陽、補腎健骨。六藥合用補腎健脾、清利濕熱。

新方2：川牛膝、懷牛膝、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、知母、黃柏。川牛膝、懷牛膝都能活血通經(jīng)、補肝腎、強筋骨，川牛膝偏活血通經(jīng)，懷牛膝長于補肝腎、強筋骨，合用增強祛風(fēng)濕之效，為君。海風(fēng)藤、絡(luò)石藤，藤類藥都可通絡(luò)利節(jié)、搜風(fēng)止痛，為臣。佐以知母滋陰清熱，黃柏清下焦之熱。六藥兼?zhèn)溲a肝腎、通經(jīng)絡(luò)、清濕熱。

得出的6個新方中，所用藥物除了針對筋骨的續(xù)斷、骨碎補，還涵蓋針對各證型出現(xiàn)的全身伴隨癥。在臨床處方時不應(yīng)只用新方中藥物，還可加用焦樹德教授臨床治療尪痹常用的補骨脂加強補腎溫陽，威靈仙加強祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)。本著天人合一的理念，因人制宜，因地制宜，隨癥加減，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的治療特色。

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收稿日期：2017-06-04；修回日期：2017-08-03endprint