手法復(fù)位配合經(jīng)皮穿針治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果觀察

張祥華　王玲　段達(dá)愈

【摘要】 目的：研究手法復(fù)位+經(jīng)皮穿針在橈骨遠(yuǎn)端骨折中的價值。方法：選取2020年9月-2022年1月景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院收治的60例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，每組30例。研究組開展手法復(fù)位+經(jīng)皮穿針，對照組實施手法復(fù)位石膏外固定。比較兩組療效、并發(fā)癥發(fā)生情況、腕關(guān)節(jié)功能評分（Cooney）、生活質(zhì)量（SF-36）評分、尺偏角、掌傾角、橈骨軸向短縮長度。結(jié)果：研究組優(yōu)良率為90.00%，高于對照組的63.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對照組的33.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組疼痛、功能狀態(tài)、活動度、背伸/掌屈活動度、握力評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后4周，研究組疼痛、功能狀態(tài)、活動度、背伸/掌屈活動度、握力評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組尺偏角、掌傾角、橈骨軸向短縮長度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后4周，研究組尺偏角高于對照組，但掌傾角低于對照組，橈骨軸向短縮長度短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組各維度SF-36評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后4周，研究組各維度SF-36評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：手法復(fù)位+經(jīng)皮穿針的療效更為突出，快速改善患者腕關(guān)節(jié)功能，并發(fā)癥少，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，提升患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 橈骨遠(yuǎn)端骨折 手法復(fù)位 經(jīng)皮穿針

Clinical Effect of Manual Reduction and Percutaneous Pinning in the Treatment of Distal Radius Fracture/ZHANG Xianghua， WANG Ling， DUAN Dayu. //Medical Innovation of China， 2022， 19（18）： 0-065

[Abstract] Objective： To study the clinical value of manual reduction and percutaneous pinning in the treatment of distal radius fracture. Method： A total of 60 distal radius fracture patients treated in Jingdezhen City TCM Hospital from September 2020 to January 2022 were selected， patients were divided into control group and study group according to random number table， 30 cases in each group. The study group was treated with manual reduction and percutaneous pinning; the control group was treated with manual reduction and plaster external fixation. Efficacy， complications， wrist function score （Cooney）， quality of life （SF-36） score， ulnar angle， palmaral angle and radial axial shortening length were compared between two groups. Result： The excellent and good rate of the study group was 90.00%， which was higher than 63.33% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of the study group was 6.67%， which was lower than 33.33% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in pain， functional status， range of motion， dorsiflexion/palm flexion range and grip strength scores between two groups （P>0.05）; 4 weeks after surgery， pain， functional status， range of motion， dorsiflexion/palm flexion range and grip strength scores of the study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in ulnar angle， palmaral angle and radial axial shortening length between two groups （P>0.05）; 4 weeks after surgery， the ulnar angle of the study group was higher than that of the control group， but the palmaral angle of the study group was lower than that of the control group， and the radial axial shortening length of the study group was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in SF-36

scores of all dimensions between two groups （P>0.05）; 4 weeks after surgery， SF-36 scores of all dimensions of the study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The therapeutic effect of manual reduction and percutaneous pinning is more outstanding， which can quickly improve the wrist function of patients with fewer complications， promote the improvement of the condition and improve the quality of life of patients.

[Key words] Distal radius fracture Manual reduction Percutaneous pinning

First-author’s address： Jingdezhen City TCM Hospital， Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.18.015

橈骨遠(yuǎn)端骨折作為骨科常見的骨折類型，通常發(fā)生于患者距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm之內(nèi)，其發(fā)生率占全部急診骨折的15%～20%，成為危害機體健康及限制活動的常見病[1]。研究發(fā)現(xiàn)，部分患者多具備橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的損傷，其中橈骨遠(yuǎn)端橫截面為四邊形，骨皮質(zhì)較為薄弱且富含松質(zhì)骨;而橈骨干橫截面為三角形，骨皮質(zhì)較厚且包含密質(zhì)骨。一旦外傷暴力作用在該應(yīng)力交界位置，明顯提升骨折發(fā)生的概率[2-3]。另外由于老年人群的骨量降低，骨脆性增加，且協(xié)調(diào)能力顯著下降，進(jìn)一步增加骨折風(fēng)險。針對此，臨床多選擇手法復(fù)位方式進(jìn)行治療，雖然能夠改善病情，但石膏外固定的時間較長，容易引起關(guān)節(jié)僵硬，甚至失去復(fù)位后位置，加上切開復(fù)位的創(chuàng)傷較大，部分老年患者難以耐受，不利于病情的快速康復(fù)[4-5]。隨著臨床研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)采取經(jīng)皮穿針的效果更好，其適用于各類骨折，并無手術(shù)切口，避免二次手術(shù)，且價格低廉，不僅能夠減低患者痛苦，而且降低其家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[6]。因此本文進(jìn)行試驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月-2022年1月景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院收治的60例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《橈骨遠(yuǎn)端骨折的AAOS治療指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診[7];（2）骨折時間2周之內(nèi);（3）意識正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并開放性骨折、血液系統(tǒng)疾病、精神類疾病、感染性疾病、糖尿病、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心腦血管疾病;（2）哺乳期或者妊娠女性;（3）身體狀況較差無法耐受治療;（4）資料不完整。按照隨機數(shù)字表法將患者分成對照組和研究組，每組30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及親屬簽署同意書。

1.2 方法 兩組均接受手法復(fù)位，采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，幫助患者呈仰臥位，利用C臂X光線機透視下開展手法復(fù)位，由臨床醫(yī)生握住骨折遠(yuǎn)端，助手握住骨折近端，形成對抗?fàn)恳?，并沿著上肢縱軸方向進(jìn)行牽引，經(jīng)過骨折復(fù)位手法糾正骨折重疊及嵌插移位，同時利用折頂、擠壓調(diào)整骨折的短縮與成角移位。針對復(fù)位較困難者，可選擇克氏針撬撥復(fù)位，直至復(fù)位滿意，保持掌腕關(guān)節(jié)于尺偏和掌屈位，以此確保橈腕關(guān)節(jié)的尺偏角及掌傾角。

對照組維持患肢掌腕關(guān)節(jié)與骨折斷端移位相反，石膏外固定治療，手法復(fù)位后兩周，復(fù)查X線，1次/周，持續(xù)兩次，檢查骨折斷端是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。若復(fù)位滿意，通過石膏妥善固定腕關(guān)節(jié)在功能位，兩周后卸下石膏托，指導(dǎo)患者開展康復(fù)鍛煉，整個治療期間若發(fā)現(xiàn)患者移位，可實施手法復(fù)位石膏托外固定或切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。

研究組在手法復(fù)位的基礎(chǔ)上加用經(jīng)皮穿針治療，在患肢橈骨莖突位置，拇長展肌、拇短展肌肌腱偏背側(cè)相距0.5 cm位置，將2枚克氏針自進(jìn)針點斜向橈骨近端尺側(cè)進(jìn)針，并保證克氏針方向呈扇形。針對具備下尺橈關(guān)節(jié)脫位者，從其尺骨距尺骨莖突1.0 cm位置向橈骨莖突置入1枚克氏針進(jìn)行妥善固定，期間應(yīng)在進(jìn)針過程中防止拇長展肌腱、橈神經(jīng)淺支受損，進(jìn)而影響拇指的活動，另外克氏針尾應(yīng)放在肌膚外且可適當(dāng)彎折，以此避免克氏針深入。等待患者治療位置的疼痛緩解后，可指導(dǎo)患者開展功能鍛煉，包含掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉等。治療后2周，復(fù)查X線，1次/周，持續(xù)兩次，檢查骨折斷端是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，若無即可指導(dǎo)掌腕關(guān)節(jié)主動與被動訓(xùn)練。針對合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位者，治療后3周取出固定下尺橈關(guān)節(jié)的克氏針，治療后6周X線片顯示骨痂形成，可取出克氏針，指導(dǎo)掌腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組術(shù)后4周的優(yōu)良率，優(yōu)為腕關(guān)節(jié)疼痛消失，活動恢復(fù)正常，握力對等，掌屈/背伸角度增加15°～30°;良為腕關(guān)節(jié)疼痛減輕，活動輕度受限，握力≥90%正常側(cè)，掌屈/背伸角度增加<15°;未獲得上述結(jié)果為差[8]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（2）比較兩組術(shù)前和術(shù)后4周的腕關(guān)節(jié)功能（Cooney）評分，包含疼痛、功能狀態(tài)、活動度、背伸/掌屈活動度、握力五大項，各項滿分25分，得分越高腕關(guān)節(jié)功能越強[9]。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮膚潰瘍、感染、畸形愈合。（4）比較兩組術(shù)前和術(shù)后4周尺偏角、掌傾角、橈骨軸向短縮長度，利用X線片檢查并測量。（5）比較兩組術(shù)前和術(shù)后4周生活質(zhì)量（SF-36）評分，包含精神健康、生理職能、健康狀況、精力、生理機能、軀體疼痛、社會功能、情感職能八大項，各項滿分100分，得分越低生活質(zhì)量越差[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男18例，女12例;年齡60～85歲，平均（72.36±1.24）歲;左側(cè)15例，右側(cè)15例;AO分型：A型7例，B型9例，C型14例;車禍傷8例，摔倒傷10例，高處墜落12例;握力2～6 kg，平均（4.72±1.03）kg;掌屈/背伸角度14°～65°，平均（37.48±5.67）°。對照組男20例，女10例;年齡62～85歲，平均（72.80±1.56）歲;左側(cè)11例，右側(cè)19例;AO分型：A型3例，B型9例，C型18例;車禍傷9例，摔倒傷12例，高處墜落9例;握力2～7 kg，平均（5.03±0.86）kg;掌屈/背伸角度16°～68°，平均（37.69±5.25）°。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組優(yōu)良率比較 研究組優(yōu)良率為90.00%，高于對照組63.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.565，P<0.05），見表1。

2.3 兩組Cooney評分比較 術(shù)前，兩組疼痛、功能狀態(tài)、活動度、背伸/掌屈活動度、握力評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后4周，研究組疼痛、功能狀態(tài)、活動度、背伸/掌屈活動度、握力評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對照組的33.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.667，P<0.05），見表3。

2.5 兩組影像學(xué)結(jié)果比較 術(shù)前，兩組尺偏角、掌傾角、橈骨軸向短縮長度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后4周，研究組尺偏角高于對照組，但掌傾角低于對照組，橈骨軸向短縮長度短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組SF-36評分比較 術(shù)前，兩組各維度SF-36評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后4周，研究組各維度SF-36評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)生于中老年人，主要是因為其多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，一旦受到外界暴力后，極易形成粉碎型骨折，并導(dǎo)致骨折端壓縮、嵌插、橈骨短縮、下尺橈關(guān)節(jié)分離、掌傾角與尺偏角變化，容易造成患者腕管狹窄，使患者產(chǎn)生疼痛、腫脹、活動受限等，直接降低生活質(zhì)量[11-12]。針對此，臨床應(yīng)盡早選擇合適的治療方案，以保障患者預(yù)后，達(dá)到改善腕關(guān)節(jié)功能及日常生活質(zhì)量的目的。

既往，臨床多選擇手法復(fù)位進(jìn)行治療，但實際工作中發(fā)現(xiàn)患者在復(fù)位過程中較為痛苦，特別是老年人，復(fù)位期間的痛苦可引起心腦血管疾病，加上石膏外固定的時間較長，可能提高關(guān)節(jié)僵硬、復(fù)位后位置丟失等發(fā)生率[13-14]。另外切開復(fù)位的創(chuàng)傷較大，石膏長時間固定和壓迫，極易導(dǎo)致患者皮膚潰瘍或壓瘡，且患肢存在不同程度的腫脹，可能引起較多嚴(yán)重的并發(fā)癥，加上早期過緊的固定腫脹前臂，使得骨筋膜室壓力升高，直接增加骨筋膜室綜合征的發(fā)生率，且過緊的固定可造成局部骨突位置壓瘡[15-16]。針對此，臨床建議盡早密切關(guān)注患肢并隨時調(diào)節(jié)外固定的松緊度，從而避免給患者帶來痛苦。隨著臨床不斷深入分析，發(fā)現(xiàn)人們對治療結(jié)果的要求明顯升高，且更加重視日常生活的自理能力，因此臨床尋求更為合理有效且安全的治療方案成為關(guān)鍵[17-18]。研究發(fā)現(xiàn)，在上述基礎(chǔ)上選擇經(jīng)皮穿針治療的效果更好，不僅能夠規(guī)避二次手術(shù)，有助于增強腕關(guān)節(jié)功能，并減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，為盡早接受功能鍛煉提供前提[19]。從本次研究結(jié)果中看到，研究組優(yōu)良率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）;術(shù)前兩組Cooney、SF-36評分、尺偏角、掌傾角、橈骨軸向短縮長度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后4周，研究組Cooney、SF-36評分、尺偏角、掌傾角、橈骨軸向短縮長度均優(yōu)于對照組（P<0.05），提示研究組并發(fā)癥少，同時改善腕關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)病情快速穩(wěn)定，同時提升生活質(zhì)量，值得推廣。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，手法復(fù)位后經(jīng)過石膏外固定，極易出現(xiàn)松動，雖然部分患者的復(fù)位效果較好，但愈合期間也可能因為骨質(zhì)量較差而產(chǎn)生移位或者短縮現(xiàn)象[20]。而經(jīng)皮穿針治療中使用克氏針進(jìn)行固定，能夠有效穩(wěn)定患者骨折端，并顯著減少移位的風(fēng)險，有效縮小創(chuàng)傷面積，同時促進(jìn)關(guān)節(jié)面形態(tài)恢復(fù)，保證復(fù)位橈骨的高度，避免術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，促進(jìn)骨折快速愈合[21-22]。同時經(jīng)皮穿針中利用撬撥技術(shù)，使得塌陷或者移位關(guān)節(jié)面恢復(fù)，增強骨折端的固定效果，加上外固定術(shù)的創(chuàng)傷較小，無須剝離患者骨折端的軟組織，從而降低對骨膜的干擾，并維持正常血運，促進(jìn)骨折迅速愈合[23-24]。由此可見，手法復(fù)位+經(jīng)皮穿針可減輕患者疼痛，提升關(guān)節(jié)功能，使得患者耐受性較好，值得推廣使用。

綜上所述，手法復(fù)位+經(jīng)皮穿針的效果更好，有效增強患者腕關(guān)節(jié)能力，減少并發(fā)癥，快速穩(wěn)定病情，從而改善患者生活質(zhì)量。

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[24]潘廷明，董忠，楊連梓，等.手法復(fù)位石膏外固定聯(lián)合中藥熏洗和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折療效比較[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，39（1）：63-66.

（收稿日期：2022-04-18） （本文編輯：張明瀾）