老年惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者電視胸腔鏡手術(shù)治療預(yù)后的影響因素

張道忠 王樹(shù)軍 曹亮 (安徽理工大學(xué)附屬淮南新華醫(yī)院心胸外科，安徽 淮南 232052)

孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)屬于單一、邊界清楚且被肺組織完全包繞的肺部結(jié)節(jié)，而惡性SPN主要包含腺癌、鱗癌等，威脅患者生命安全，確診后需及早采取有效治療方案，以改善患者預(yù)后〔1～4〕。目前，電視胸腔鏡手術(shù)是治療老年惡性SPN的常用方案，具有創(chuàng)傷小、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，能夠借助電視攝像技術(shù)精準(zhǔn)切除病灶組織，抑制病情進(jìn)展〔5～7〕。但由于老年患者機(jī)體抵抗力低下，部分患者在電視胸腔鏡術(shù)后病死風(fēng)險(xiǎn)仍處于較高水平。因此，積極探尋老年惡性SPN患者電視胸腔鏡手術(shù)預(yù)后的影響因素，并給予針對(duì)性干預(yù)措施極為重要。本研究重點(diǎn)分析老年惡性SPN患者電視胸腔鏡手術(shù)預(yù)后情況及影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取2016年6月至2019年6月安徽理工大學(xué)附屬淮南新華醫(yī)院收治的81例老年惡性SPN患者作為研究對(duì)象。其中男49例，女32例；年齡60～83歲，平均(69.49±5.89)歲；體重指數(shù)(BMI)18.11～26.49 kg/m2，平均(21.27±1.05)kg/m2；病理類(lèi)型：腺癌70例，鱗癌11例；結(jié)節(jié)部位：左下葉15例，左上葉9例，右下葉21例，右中葉13例，右上葉23例。患者及家屬對(duì)研究知情且自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①惡性SPN符合文獻(xiàn)〔8〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查、病理學(xué)檢查證實(shí)；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；③患者均在安徽理工大學(xué)附屬淮南新華醫(yī)院接受電視胸腔鏡手術(shù)治療，符合手術(shù)適應(yīng)證；④患者術(shù)后定期到院接受隨訪，隨訪時(shí)間超過(guò)24個(gè)月；⑤患者年齡≥60周歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月或術(shù)后無(wú)法完成隨訪患者；②術(shù)前可見(jiàn)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大患者；③合并其他部位惡性腫瘤患者；④凝血功能異常者；⑤合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者；⑥合并肺結(jié)核、胸腔積液者；⑦合并嚴(yán)重感染者；⑧胸部二次手術(shù)者。

1.3老年惡性SPN患者電視胸腔鏡手術(shù)及預(yù)后評(píng)估方法 術(shù)前完善相關(guān)檢查，患者取側(cè)臥位，行雙腔氣管插管，單肺通氣；于患者腋中線(xiàn)第八肋間放置光源，取腋前線(xiàn)第4或第5肋間作一切口為主操作孔，長(zhǎng)約3 cm，結(jié)合患者實(shí)際情況采取肺楔形切除術(shù)、解剖性肺段切除術(shù)及肺葉切除術(shù)治療；術(shù)畢進(jìn)行止血并留置胸腔閉式引流，給予常規(guī)預(yù)防感染處理。術(shù)后隨訪24個(gè)月，患者每3～6個(gè)月到院門(mén)診復(fù)查1次，隨訪人員每個(gè)月電話(huà)隨訪1次，告知患者有任何不適及時(shí)到院檢查；將隨訪期間病死患者納入病死組，將生存患者納入生存組。

1.4基線(xiàn)資料收集分析方法 詢(xún)問(wèn)并記錄患者基線(xiàn)資料，內(nèi)容主要包括：(1)基本信息：年齡、性別、BMI、病理類(lèi)型、結(jié)節(jié)直徑、合并2型糖尿病(空腹血糖>7.0 mmol/L)、高血壓(收縮壓≥140 mmHg、舒張壓≥90 mmHg)、家族史、吸煙史(一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上則可定義有吸煙史)、手術(shù)方式(肺楔形切除、解剖性肺段切除、肺葉切除)、手術(shù)時(shí)間、結(jié)節(jié)部位。(2)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)：采集患者術(shù)前1 d空腹外周肘靜脈血3 ml，以3 000 r/min速率離心10 min，取血清，使用華瑞同康生物技術(shù)有限公司提供的試劑盒并采用酶免疫點(diǎn)印跡化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清胸苷激酶(STK)1水平。細(xì)胞增殖抗原標(biāo)志物(Ki-67)表達(dá)情況：取所有患者手術(shù)病理組織標(biāo)本檢測(cè)，免疫組化Max Vision2/辣根過(guò)氧化物酶(HRP)試劑盒及3，3-二氨基聯(lián)苯胺(DAB)顯色試劑盒均選自上?；蛟噭┕?。標(biāo)本經(jīng)10%甲醛固定，脫水和石蠟包埋，采用EnVision法進(jìn)行免疫組化染色，以磷酸緩沖液代替一抗作陰性對(duì)照，以已知陽(yáng)性片作陽(yáng)性對(duì)照；滴加一抗前均經(jīng)高溫抗原修復(fù)，DAB顯色后進(jìn)行蘇木素復(fù)染。以染色出現(xiàn)黃色或棕黃色為陽(yáng)性結(jié)果，在高倍顯微鏡下(×400)，采用隨機(jī)方式選擇5個(gè)視野，100個(gè)腫瘤細(xì)胞/視野分別進(jìn)行陽(yáng)性細(xì)胞百分比、染色強(qiáng)度評(píng)分：①陽(yáng)性細(xì)胞<10%為0分，10%～30%為1分，31%～70%為2分，陽(yáng)性細(xì)胞占比>70%為3分；②淡黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分。染色強(qiáng)度與陽(yáng)性細(xì)胞占比乘積≥3分則為陽(yáng)性，反之則為陰性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)、Cox風(fēng)險(xiǎn)模型(Cox回歸)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1病死組、生存組基線(xiàn)資料對(duì)比 兩組BMI、性別、病理類(lèi)型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、結(jié)節(jié)直徑、合并高血壓及2型糖尿病情況、家族史占比、結(jié)節(jié)部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病死組年齡顯著大于生存組，血清STK1水平、吸煙史占比、Ki-67陽(yáng)性占比均顯著高于生存組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 病死組、生存組老年惡性SPN患者基線(xiàn)資料對(duì)比〔n(%)〕

2.2老年惡性SPN患者電視胸腔鏡手術(shù)預(yù)后影響因素的Cox回歸分析 將老年惡性SPN患者電視胸腔鏡手術(shù)預(yù)后情況作為因變量(病死=1，生存=0)，將2.1中經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入作為自變量〔吸煙史(有=1，無(wú)=0)，Ki-67表達(dá)(陽(yáng)性=1，陰性=0)，家族史(有=1，無(wú)=0)〕，并將2.1中比較結(jié)果P值放寬至<0.20，納入符合條件的變量(結(jié)節(jié)直徑、家族史)，全部納入作為自變量并賦值；經(jīng)Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡大、血清STK1水平高、有吸煙史、Ki-67陽(yáng)性表達(dá)均可能為老年惡性SPN患者電視胸腔鏡手術(shù)治療預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年惡性SPN患者電視胸腔鏡手術(shù)預(yù)后影響因素的Cox回歸分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，81例老年惡性SPN患者電視胸腔鏡術(shù)后病死率為16.05%，表明老年惡性SPN患者電視胸腔鏡術(shù)后具有一定病死風(fēng)險(xiǎn)，需積極探討老年惡性SPN患者手術(shù)預(yù)后的影響因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡大、血清STK1水平高、有吸煙史、Ki-67陽(yáng)性表達(dá)均可能為老年惡性SPN患者電視胸腔鏡手術(shù)治療預(yù)后不良的影響因素。分析原因可能為：①隨著年齡增長(zhǎng)，患者接觸致癌因素增多，加快惡性腫瘤的形成，在一定程度上影響患者預(yù)后；腫瘤的發(fā)生及發(fā)展大部分與機(jī)體免疫和修復(fù)能力下降有關(guān)，年齡較高的老年患者免疫功能減弱，在一定程度上提高腫瘤惡性程度，使得經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療后病死風(fēng)險(xiǎn)較高〔9，10〕。建議臨床應(yīng)重點(diǎn)觀察年齡較高的老年惡性SPN患者，術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查仔細(xì)評(píng)估病灶位置與深度，術(shù)中操作小心謹(jǐn)慎，術(shù)后可進(jìn)行輔助治療措施以改善患者預(yù)后。②STK1是脫氧核糖核酸合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶之一，在三磷酸腺苷與鎂離子的參與下，能夠催化脫氧胸苷為脫氧1-磷酸胸苷酸，并直接參與細(xì)胞調(diào)控，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖，影響患者手術(shù)預(yù)后〔11，12〕。STK1主要包含的細(xì)胞質(zhì)TK和線(xiàn)粒體TK兩種同工酶，與細(xì)胞分裂具有較強(qiáng)的相關(guān)性，當(dāng)STK1含量或活性增加時(shí)，細(xì)胞S周期逐漸變長(zhǎng)，細(xì)胞脫氧核糖核酸合成與損傷修復(fù)速度不斷升高，能夠有效反映腫瘤細(xì)胞增殖動(dòng)力，其水平越高的患者腫瘤惡性程度越高，術(shù)后預(yù)后越差〔13，14〕。臨床應(yīng)早期監(jiān)測(cè)老年惡性SPN患者血清STK1水平，一旦發(fā)現(xiàn)其表達(dá)異常增高時(shí)，應(yīng)意識(shí)到該患者具有較高的腫瘤遠(yuǎn)處侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后完善相關(guān)檢查并進(jìn)一步制定相應(yīng)的治療方案。③香煙提取物能夠抑制內(nèi)皮細(xì)胞血小板活化因子乙酰水解酶的活性，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞向內(nèi)皮的黏附力，加快癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，進(jìn)而影響癌癥患者預(yù)后〔15〕。長(zhǎng)期吸煙會(huì)影響機(jī)體呼吸功能，導(dǎo)致支氣管黏膜鱗狀上皮化生，支氣管上皮纖毛變短，進(jìn)而造成纖毛運(yùn)動(dòng)受限，黏膜腺體肥大，分泌物增多，患者術(shù)后排痰能力及呼吸功能明顯減弱，進(jìn)一步增加老年惡性SPN患者術(shù)后病死的風(fēng)險(xiǎn)〔16〕。建議對(duì)于有吸煙史的老年惡性SPN患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)協(xié)助患者積極戒煙，修復(fù)呼吸道防御系統(tǒng)，促進(jìn)黏膜纖毛功能的恢復(fù)，進(jìn)而改善患者預(yù)后。④Ki-67抗原在G1中期到晚期時(shí)出現(xiàn)，S期和G2期逐漸增加，在M期時(shí)可達(dá)到最高峰，利用Ki-67抗體能夠精確判斷腫瘤細(xì)胞增殖活性。已有研究證實(shí)Ki-67與腫瘤的惡性程度呈正相關(guān)，Ki-67陽(yáng)性表達(dá)患者腫瘤細(xì)胞增殖速度較快，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率也隨之增加，不利于患者預(yù)后〔17，18〕。建議臨床術(shù)前應(yīng)測(cè)定患者Ki-67表達(dá)情況，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果采取積極措施，如術(shù)后采取射頻消融、放療等方案以誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，這對(duì)于改善患者預(yù)后可能具有重要意義。

綜上所述，老年惡性SPN患者電視胸腔鏡手術(shù)后病死風(fēng)險(xiǎn)較高，且年齡大、有吸煙史、血清STK1水平高、Ki-67陽(yáng)性表達(dá)均可能為老年惡性SPN患者手術(shù)治療預(yù)后不良的影響因素，臨床應(yīng)就此展開(kāi)相應(yīng)的防治措施以改善患者預(yù)后。