自我調(diào)節(jié)護(hù)理干預(yù)對(duì)慢性心力衰竭患者服藥依從性的影響

苗娜

連云港市贛榆中醫(yī)院內(nèi)科 222100

心力衰竭是指心臟功能或結(jié)構(gòu)異常所導(dǎo)致心室充盈低下，從而引起呼吸困難、液體潴留及疲乏等臨床表現(xiàn)的綜合征〔1〕。在患者首次發(fā)作急性心力衰竭數(shù)日周期性的發(fā)作之后即可轉(zhuǎn)化為慢性心力衰竭，慢性心力衰竭在循環(huán)系統(tǒng)疾病中為較常見的心臟疾病〔2〕，其主要臨床特點(diǎn)為病情反復(fù)發(fā)作、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病情時(shí)間較長(zhǎng)等現(xiàn)象。目前對(duì)于慢性心力衰竭患者大多以藥物治療為主要治療方法〔3〕，但由于患者因自身情況、疾病時(shí)長(zhǎng)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)等因素影響〔4〕，導(dǎo)致患者經(jīng)常減藥，甚至停藥等現(xiàn)象發(fā)生，患者服藥依從性將直接影響治療效果，加快病情迅速發(fā)展。據(jù)相關(guān)研究表明〔5〕，患者在出院后完全按照醫(yī)囑服藥的患者不到50%，完全不依從的占25%，而口服用藥質(zhì)量是目前針對(duì)慢性心力衰竭患者是最為有效的治療方式。疾病感知是自我調(diào)節(jié)的理論基礎(chǔ)〔6〕，讓患者通過自我疾病的認(rèn)知對(duì)自我行為設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，按設(shè)定計(jì)劃以多種形式達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的過程，該理論已在多項(xiàng)研究中實(shí)施并取得良好效果，基于此，本研究將對(duì)慢性心力衰竭患者實(shí)施自我調(diào)節(jié)護(hù)理，觀察患者干預(yù)前后的服藥依從性及預(yù)后生存質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年5月至2019年3月期間于連云港市贛榆中醫(yī)院進(jìn)行的150例整形患者為研究對(duì)象。采用數(shù)字隨機(jī)法將患者分為對(duì)照組與觀察組，各75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②確診為慢性心力衰竭患者；③無精神疾病，溝通無障礙者；④具有良好的認(rèn)知與理解能力；⑤自愿參加研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有語言障礙，無法溝通者；②近期需要做心臟移植手術(shù)者；③伴有慢性肺、肝腎功能衰竭患者；④排斥參加研究者。對(duì)照組男39例，女36例；年齡35～60歲，平均(43.05±11.17)歲；病程1～5年；原發(fā)?。焊哐獕?2例，冠心病27例，心肌病16例；文化程度：小學(xué)及初中42例，高中及以上33例。觀察組男38例，女37例；年齡34～60歲，平均(42.32±11.05)歲；病程1～5年；原發(fā)病：高血壓30例，冠心病28例；心肌病17例；文化程度：小學(xué)及初中39例，高中及以上36例。兩組患者在年齡、病程、原發(fā)病及文化程度基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組給予患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)，發(fā)放慢性心力衰竭知識(shí)手冊(cè)，指導(dǎo)患者注意合理飲食與適當(dāng)休息，出院時(shí)囑咐患者來院定期復(fù)查并指導(dǎo)患者服藥，介紹藥物的種類、用量與作用等常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組對(duì)患者采用自我調(diào)節(jié)護(hù)理干預(yù)措施，具體操作流程如下。

1.2.1成立自我調(diào)節(jié)干預(yù)小組 由?？浦髦吾t(yī)師2名，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)1名與持有專業(yè)知識(shí)的?？谱o(hù)理員4名共同組成的護(hù)理干預(yù)小組。專科醫(yī)師對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行全程護(hù)理干預(yù)相關(guān)護(hù)理培訓(xùn)及協(xié)調(diào)工作與整體把控；護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助主治醫(yī)師在培訓(xùn)過程中對(duì)護(hù)理人員的學(xué)習(xí)檢驗(yàn)與監(jiān)督。組內(nèi)人員共同查閱全程護(hù)理干預(yù)與慢性心力衰竭的相關(guān)研究，定期進(jìn)行組內(nèi)交流和討論，并結(jié)合患者病情及患者服藥依從性等臨床資料，最后共同制定計(jì)劃并實(shí)施護(hù)理干預(yù)。

1.2.2計(jì)劃階段 ①制定計(jì)劃：患者入院當(dāng)天醫(yī)護(hù)人員熱情接待并帶其做全方位的相關(guān)檢查，根據(jù)患者提供的個(gè)人信息與檢查結(jié)果建立電子檔案。通過“您是否有信心執(zhí)行并完成計(jì)劃？”“制定的計(jì)劃內(nèi)容對(duì)您是否有難度？”等詢問引導(dǎo)患者進(jìn)行自我動(dòng)機(jī)信念分析〔7〕，根據(jù)患者描述，醫(yī)護(hù)人員做好記錄并針對(duì)患者提出的問題進(jìn)行針對(duì)性健康指導(dǎo)，經(jīng)雙方討論后制定個(gè)體化的自我調(diào)節(jié)護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。②任務(wù)分析：指導(dǎo)患者用藥、運(yùn)動(dòng)及飲食等知識(shí)目標(biāo)的步驟，引導(dǎo)患者注意服藥行為是否合理恰當(dāng)，建議患者選擇合理的時(shí)間段進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。據(jù)首次目標(biāo)的完成度，引導(dǎo)患者開始制定下周的健康管理計(jì)劃，讓患者參與制定過程，提高患者自我管理能力與執(zhí)行力。③增強(qiáng)患者動(dòng)機(jī)信念：定期與患者進(jìn)行溝通交流，傾聽患者在實(shí)施計(jì)劃過程中遇到阻礙，鼓勵(lì)患者不要退縮，引導(dǎo)患者回憶實(shí)施計(jì)劃過程中用藥、運(yùn)動(dòng)等方面的有效成就，疏導(dǎo)患者的不良情緒，成功完成制定計(jì)劃之后開展健康講座，與其他患者分享自我管理經(jīng)驗(yàn)與感想〔8〕。

1.2.3行為控制階段 ①自我觀察：查看患者健康記錄本，通過“在實(shí)施目標(biāo)計(jì)劃過程中有哪些收獲嗎？”“你是怎樣堅(jiān)持完成計(jì)劃的？”“實(shí)施計(jì)劃的過程還順利嗎？”〔9〕等問題了解患者自我觀察能力，最后要求患者對(duì)自我計(jì)劃進(jìn)行觀察總結(jié)。②自我控制：針對(duì)患者在計(jì)劃中遇見的困擾與挫敗，如“我總是忘記了服藥時(shí)間及順序”“有時(shí)候身體很累，根本沒有心情”等不良情緒情況。醫(yī)護(hù)人員及時(shí)針對(duì)問題為患者講解不同的實(shí)施方法與策略，如可根據(jù)患者自己的興趣愛好設(shè)定服藥提醒方式〔10〕，可選擇傾聽音樂、散步、或找人傾訴等方式釋放壓力及不良情緒，引導(dǎo)患者學(xué)會(huì)做自我情緒調(diào)節(jié)，給患者講解自我控制的相關(guān)技巧。

1.2.4自我反思階段 ①自我判斷：醫(yī)護(hù)人員與患者對(duì)計(jì)劃完成度共同展開全面分析，為患者講解判斷既定目標(biāo)完成度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同患者的完成度進(jìn)行各因素的原因分析，如物理環(huán)境干擾、相關(guān)知識(shí)不足、自身情感等不同原因?qū)е隆?1〕。②自我反應(yīng)：為患者實(shí)施制定計(jì)劃的行為表示肯定，鼓勵(lì)患者為自我調(diào)解管理計(jì)劃作出評(píng)價(jià)反應(yīng)。如自我管理失敗后，引導(dǎo)患者采取積極心理促進(jìn)自我調(diào)節(jié)，并制定出下一次的行為目標(biāo)。

1.2.5院外指導(dǎo) ①家庭隨訪：?？漆t(yī)師在患者出院后1個(gè)月后進(jìn)行家庭隨訪，了解患者家屬的支持與配合情況，檢查患者慢性心力衰竭健康手冊(cè)，糾正患者不正確的疾病感知，查看患者藥物是否過期，服藥依從性是否良好，繼續(xù)幫助患者識(shí)別慢性心力衰竭癥狀及如何進(jìn)行自我調(diào)節(jié)。對(duì)情緒焦慮、抑郁患者，可將成功案例為患者講述，讓其感知改變服藥信念與態(tài)度、遵從醫(yī)囑服藥對(duì)心臟恢復(fù)功能的重要性，督促患者定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。 ②電話隨訪：護(hù)士人員在患者出院后的每周進(jìn)行1次電話隨訪，及時(shí)了解患者平日的服藥、飲食及運(yùn)動(dòng)等情況，引導(dǎo)患者日常進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，每日藥物按時(shí)按量服用并做好記錄，引導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、口味清淡的食物與綠色蔬菜，禁忌腌制及不易消化等食品〔12〕。

1.3 觀察指標(biāo)

①選取Morisky 服藥依從性量表〔13〕對(duì)兩組患者干預(yù)前后的服藥性進(jìn)行比較，該問卷共有8個(gè)條目，根據(jù)患者回答評(píng)分。1～7題條目的回答分別為是記1分，否0分、第八題則是likert5級(jí)評(píng)分，回答分別為從不1分，偶爾0.75分，有時(shí)0.5分，經(jīng)常0.25分，總是則為0分，最終分?jǐn)?shù)下于6分說明患者依從性較低，高于8分代表患者依從性較高。②針對(duì)慢性心力衰竭患者疾病感知量表〔14〕，通過對(duì)患者的個(gè)人控制性、治療控制性、病程急/慢性、疾病循環(huán)性及后果認(rèn)識(shí)5個(gè)維度對(duì)其干預(yù)前后對(duì)疾病感知做評(píng)分比較。以100為滿分制，分?jǐn)?shù)越高說明患者對(duì)疾病感知度越好，反之分?jǐn)?shù)越低代表患者對(duì)疾病感知度則越差。③采用心理彈性量表(CD-RISC)〔15〕，評(píng)估兩組患者干預(yù)前后的心理彈性水平，該量表共有25個(gè)條目，其中包括堅(jiān)韌性、自強(qiáng)、樂觀3個(gè)維度組成。通過5級(jí)評(píng)分法對(duì)每項(xiàng)條目進(jìn)行評(píng)分，滿分為100分，得分越高，代表患者心里彈性水平越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者服藥依從性比較

實(shí)施自我調(diào)節(jié)護(hù)理干預(yù)措施后，觀察組患者服藥依從性顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者服藥依從性評(píng)分比較

2.2 兩組患者疾病感知比較

實(shí)施自我調(diào)節(jié)護(hù)理干預(yù)措施后，觀察組患者的疾病感知顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者疾病感知評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者心理彈性比較

實(shí)施自我調(diào)節(jié)護(hù)理干預(yù)措施后，觀察組患者的心理彈性顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者心理彈性評(píng)分比較(分，

3 討論

心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)異常，在心肌功能受損情況下負(fù)荷或靜息時(shí)心輸出量的減少或心腔內(nèi)壓力增高，而引起以呼吸困難與疲勞為典型特征的臨床綜合征〔16〕。慢性心力衰竭在心臟疾病中屬于終末階段，指心臟僅在提高充盈壓后才能泵出機(jī)體所需相應(yīng)血量的生理病態(tài)，其病癥以死亡率、病程長(zhǎng)及進(jìn)行性加重為特點(diǎn)〔17〕，嚴(yán)重降低了患者生存質(zhì)量及社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力，引起醫(yī)學(xué)界的重點(diǎn)關(guān)注。目前針對(duì)慢性心力衰竭最主要的治療方法大多數(shù)為藥物治療〔18〕，以聯(lián)合多種藥物滴定治療，逐漸提高藥物當(dāng)中的濃度，以最少劑量的藥物取得最佳治療效果，因此，患者在長(zhǎng)期治療過程中的服藥依從性對(duì)疾病預(yù)后與恢復(fù)尤其重要。服藥依從性代表患者日常行為是否與醫(yī)囑保持一致，據(jù)有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)〔19〕，高達(dá)70%的患者因?qū)λ幬镏R(shí)不足，或因無法忍受服用藥物后的不良反應(yīng)而漏服藥物甚至停止服藥，因此，為提高治療效果，本研究將基于自我調(diào)節(jié)護(hù)理調(diào)動(dòng)患者服藥依從性與對(duì)疾病感知的自主能定性。

自我調(diào)節(jié)護(hù)理最初源于教育改革運(yùn)動(dòng)中的反思、提煉及總結(jié)〔20〕，探討患者認(rèn)知、情緒、行為及疾病結(jié)果的影響，檢驗(yàn)患者在健康受到威脅時(shí)的認(rèn)知及應(yīng)對(duì)行為。該護(hù)理模式認(rèn)為人在面臨疾病時(shí)將產(chǎn)生認(rèn)知性疾病與情感性疾病兩種疾病表征，不同疾病表征產(chǎn)生的應(yīng)對(duì)方式對(duì)疾病預(yù)后起到直接或間接影響，在健康心理學(xué)領(lǐng)域中進(jìn)行廣泛利用并獲得良好成效〔21〕。

本研究對(duì)慢性心力衰竭采取自我調(diào)節(jié)護(hù)理干預(yù)，通過干預(yù)組內(nèi)人員共同查閱自我調(diào)節(jié)護(hù)理干預(yù)與慢性心力衰竭的相關(guān)研究〔22〕，結(jié)合患者病情及患者服藥依從性等臨床資料開展一系列自我調(diào)節(jié)護(hù)理措施。根據(jù)自我調(diào)節(jié)理論對(duì)患者開展制定計(jì)劃、行為控制、自我反思三個(gè)階段進(jìn)行〔23〕，在計(jì)劃階段通過任務(wù)分析為患者制定個(gè)體化的自我調(diào)節(jié)護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，傾聽患者在實(shí)施計(jì)劃過程中遇到阻礙，鼓勵(lì)患者不要退縮，增強(qiáng)患者動(dòng)機(jī)理念〔24〕；行為控制階段在每日定時(shí)與患者交流中以問答方式針對(duì)問題為患者講解不同的實(shí)施方法與策略，鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我觀察與自我控制，通過檢查健康記錄本及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不良情緒，引導(dǎo)患者自我調(diào)節(jié)；在自我反思階段，患者進(jìn)行自我判斷與自我反應(yīng)，引導(dǎo)患者對(duì)各因素的原因進(jìn)行分析，如是否與物理環(huán)境干擾、相關(guān)知識(shí)不足、自身情感等不同原因有關(guān)，鼓勵(lì)患者為自我調(diào)解管理計(jì)劃作出評(píng)價(jià)反應(yīng)并制定出下一次的行為目標(biāo)，對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行計(jì)劃患者給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。出院后，分別由醫(yī)師1個(gè)月后進(jìn)行家庭隨訪和護(hù)理人員每周一次的電話隨訪，醫(yī)師檢查患者慢性心力衰竭健康手冊(cè)，糾正患者不正確的疾病感知，繼續(xù)幫助患者識(shí)別慢性心力衰竭癥狀及如何進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，護(hù)理人員在通話中了解患者平日的服藥、飲食及運(yùn)動(dòng)等情況，督促患者每日藥物按時(shí)按量服用并做好記錄，引導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、口味清淡的食物與綠色蔬菜，禁忌腌制及不易消化等食品。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施自我調(diào)節(jié)護(hù)理干預(yù)措施后，觀察組患者服藥依從性顯著高于對(duì)照組；觀察組患者的疾病感知顯著高于對(duì)照組；觀察組患者的心理彈性顯著優(yōu)于對(duì)照組。該結(jié)果結(jié)果表明，對(duì)慢性心力衰竭患者實(shí)施自我調(diào)節(jié)護(hù)理干預(yù)能顯著改善患者服藥依從性，患者對(duì)疾病的感知及心理彈性也得到有效提高，此研究結(jié)果與江麗紅等〔25〕保持一致。

綜上所述，基于實(shí)施自我調(diào)節(jié)護(hù)理干預(yù)后，慢性心力衰竭患者的服藥依從性得到顯著提高，并有效提升患者疾病感知及患者心理彈性，改善慢性心力衰竭患者預(yù)后恢復(fù)情況，具有臨床推廣價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突