基于保護動機理論的護理干預(yù)對輕中度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的影響

張曙光 李靜

滕州市中心人民醫(yī)院耳鼻喉科 277500

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)是由于患者睡眠期間時常出現(xiàn)呼吸塌陷狀況，而引發(fā)通氣量降低、頻繁性呼吸暫停，最終導(dǎo)致慢性睡眠呼吸疾病，臨床目前通常以呼吸暫停低通氣指數(shù)診斷OSAS的嚴(yán)重程度〔1〕。據(jù)有關(guān)研究指出，由于輕中度OSAS患者病情較為隱匿，隨著病情及呼吸暫停通氣指數(shù)不斷提升與惡化，極易因日間嗜睡、急性發(fā)作、注意力下降等因素，造成日常交通事故與猝死事件，對其生活質(zhì)量造成一定影響〔2〕。目前臨床大多以體重、生活方式、體位等方面的管理等綜合護理進行干預(yù)〔3〕，卻因各項措施均伴有一定局限性，且患者出院后對體重、體位等方面的自我管理依從性較低，缺乏積極主動及參與性，故未能取得良好效果反饋〔4〕。保護動機理論(PMT)是從動機因素的角度探討健康行為，即個體是否會在通過威脅與反映評估后，做出對潛在健康威脅采取相關(guān)自我保護行動的決定〔5〕。該護理模式已在早癌篩查、癌癥預(yù)防、糖尿病自我血糖監(jiān)測等臨床得以實踐應(yīng)用，皆獲得一定成效〔6〕。為增強患者采取健康行為的信心、糾正疾病認(rèn)知、減少呼吸暫停低通氣指數(shù)、預(yù)防OSAS并發(fā)癥與提高其睡眠與生活質(zhì)量，本研究將探討基于PMT的護理干預(yù)對輕中度OSAS患者的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年4月至2020年4月滕州市中心人民醫(yī)院輕中度OSAS患者162例為研究對象。利用便利抽樣法將其分為對照組和觀察組，各81例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床與PSG檢查確診為OSAS患者；②伴有一定認(rèn)知、溝通與理解能力；③無口腔矯正治療史；④愿意參與研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中樞或混合性睡眠呼吸暫停者,②已服或正在服用苯二氮卓類等影響睡眠藥物者,③伴有嚴(yán)重心肝、肺、腎功能衰竭者,④顱面部畸形、甲狀腺功能低退者。對照組男53例，女28例；年齡40～73歲，平均(57.05±15.17)歲；居住地：城市36例，農(nóng)村45例；文化程度：小學(xué)及初中20例，高中及大學(xué)27例，大學(xué)及以上34例。觀察組男49例，女32例；年齡42～75歲，平均(59.98±14.05)歲；居住地：城市32例，農(nóng)村49例；文化程度：小學(xué)及初中18例，高中及大學(xué)30例，大學(xué)及以上33例。兩組患者在性別、年齡、居住地等基本資料方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對照組給予患者自主學(xué)習(xí)模式，建立電子版健康檔案，并建立患教平臺“app”，每日學(xué)習(xí)有關(guān)發(fā)病機制、情緒管理、診斷標(biāo)準(zhǔn)及飲食管理等疾病知識，同時為患者提供按摩、環(huán)境等舒適護理，以及為緩解其焦慮情緒，采取相應(yīng)心理輔導(dǎo)，觀察組在此基礎(chǔ)上實施基于PMT干預(yù)，具體操作如下。

1.2.1建立護理干預(yù)小組 由該院獲有睡眠監(jiān)測相應(yīng)資格證的呼吸科主任醫(yī)師2名、耳鼻喉科醫(yī)師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)科醫(yī)師、專科護士長各1名及3名伴有豐富臨床經(jīng)歷的責(zé)任護士共同組建干預(yù)小組。在統(tǒng)一參與PMT的專家培訓(xùn)講座后，開始各司其職為護理計劃提供自身專業(yè)水平，營養(yǎng)師、呼吸科與耳鼻喉科主任醫(yī)師主要負(fù)責(zé)疾病診斷、睡眠監(jiān)測圖讀取等臨床教育工作；康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進行口咽訓(xùn)練等技能；護士長對患者睡眠監(jiān)測過程采取護理與相關(guān)操作；責(zé)任護士協(xié)助主任醫(yī)師與護士長的工作開展，并對干預(yù)全程的咨詢、收集、隨訪等數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析進行整理。干預(yù)期間可將因部分原因需借助呼吸機治療，或因其他原因無法參與者進行剔除與調(diào)整，以確保護理干預(yù)質(zhì)量。

1.2.2基于PMT干預(yù)計劃

見表1。

表1 PMT干預(yù)計劃

1.2.3基于PMT干預(yù)形式

1.2.3.1群體教育 為使患者對該疾病的發(fā)病機制及預(yù)后伴有一定認(rèn)知，且掌握科學(xué)飲食、運動、體重等自我健康生活與疾病管理方式，醫(yī)護人員分別以2次OSAS基本知識課堂的形式進行干預(yù)。通過相互認(rèn)識與講解課程安排，建立良好護患關(guān)系，通過主任醫(yī)師對患者OSAS的治療方式、流行病學(xué)現(xiàn)狀、可對身體與生活造成哪些影響、該病情診斷中各項指標(biāo)的意義等知識展開教育，并以PMT為指導(dǎo)，為患者提供個體化指導(dǎo)，對患者闡述自身病情現(xiàn)狀與困惑逐一進行解答。營養(yǎng)科醫(yī)師同時以圍繞控制體重、生活方式管理、科學(xué)運動及合理飲食等方面的健康生活形式，引導(dǎo)患者學(xué)會自我管理，并同樣以PMT為指導(dǎo)，對文化水平較低者給予重點講解，可適當(dāng)采取“反問式”方法，更好了解其困惑之處，鞏固患者疾病認(rèn)知。

1.2.3.2群組訓(xùn)練 護理人員發(fā)放講課資料，由康復(fù)治療師結(jié)合視頻等多媒體形式，對肌肉重塑與康復(fù)等理論、口咽訓(xùn)練的注意事項及要求、居家訓(xùn)練頻率及該訓(xùn)練的有效、重要性等內(nèi)容進行授課講解。并以群組討論的方式讓患者相互交流與討論，醫(yī)護人員在一旁對其言論采取基于PMT的個體化健康指導(dǎo)，提高患者訓(xùn)練的主動、積極性。可鼓勵患者逐一當(dāng)眾演示口咽訓(xùn)練的操作及注意事項，并與每周評選依從性較高者給予鼓勵，以激發(fā)其他患者的參與性，逐漸使其將該訓(xùn)練養(yǎng)成日常生活習(xí)慣。

1.2.3.3電話隨訪 與首次完成教育課堂后的第1個月后開始，由每周1次逐漸為兩周1次，耐心傾聽并了解患者繼而采取不健康行為、錯誤認(rèn)識等方面的內(nèi)部緣由。根據(jù)其闡述的自身感受與體驗，先給予肯定與鼓勵其現(xiàn)已做出的改變與變化，并為其分析“益處”的實質(zhì)性，提高患者對并發(fā)癥的易感性，降低反應(yīng)代價以增強其自我效能，使患者日后面對疾病困擾，可持之以恒地解決并堅持采取相關(guān)自我保護行動的決定。

1.3 觀察指標(biāo)

①睡眠質(zhì)量：選取多導(dǎo)睡眠圖(PSG)〔7〕與日間嗜睡量表(ESS)〔8〕對兩組患者護理后1個月、3個月的干預(yù)效果進行評估，PSG分別對患者最低血氧飽和度(LSO)、微叫醒指數(shù)(MAI)與呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)等指標(biāo)進行觀察。有研究發(fā)現(xiàn)，ESS嗜睡得分值與AHI伴有一定相關(guān)性，該量表共包含8個條目，>6分：可疑嗜睡；>11分：過度嗜睡；>16分：危險性嗜睡，而OSAS患者得分若<10則為輕度；10～15分為中度；>15分可判定為重度OSAS。②自我管理行為：采用由董萬里編制的OSAS患者的自我管理行為問卷〔9〕，該問卷共有21個條目，其中包括生活管理、知識技能、治療管理和心理管理4個維度。采用Likert 4評分法，總分值為21～105分，分?jǐn)?shù)≤63分為水平較低；64～84分為中等自我管理水平；≥85分為表現(xiàn)良好。③生活質(zhì)量：選取生命質(zhì)量測定量表(QLQ-C30)〔10〕，該量表共有39個條目，本研究選取其中情緒功能、軀體功能、角色功能及認(rèn)知功能4個維度對兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進行評分比較，各項維度均以100為滿分制，分值越高說明患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者睡眠質(zhì)量情況比較

干預(yù)后，觀察組的患者睡眠質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者PSG、ESS評分比較

2.2 兩組患者自我管理行為情況比較

干預(yù)后，觀察組患者自我管理水平得分值有效高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者自我管理行為評分比較(分，

2.3 兩組患者生活質(zhì)量情況比較

干預(yù)后，觀察組患者生活質(zhì)量顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

續(xù)表3 兩組患者自我管理行為評分比較(分，

表4 兩組患者QOL評分比較(分，

3 討論

睡眠呼吸暫停綜合征為多種心血管與呼吸機能障礙疾病的獨立危險因素，可分為中樞及阻塞性兩種類型〔11〕，OSAS為其中最常見的呼吸功能障礙綜合征。隨著高碳酸血癥導(dǎo)致兒茶酚胺、內(nèi)皮素及腎素-血管緊張素系統(tǒng)、低氧血癥等系統(tǒng)長期失調(diào)〔1〕，使患者全身多器官系統(tǒng)遭受損害，同時伴有較高的引發(fā)心血管疾病風(fēng)險率，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。PMT是在健康信念模式的基礎(chǔ)上發(fā)展〔12〕，該護理通過認(rèn)知調(diào)節(jié)中的應(yīng)對、威脅評估對行為改變的過程作出詮釋，其框架由個體從動機角度對健康展開剖析的產(chǎn)生，以動機角度探討行為的健康心理學(xué)與行為改變的重要理論。因此，本研究對該護理應(yīng)用于OSAS患者的臨床效果進行探討，現(xiàn)將研究結(jié)果逐一進行分析。

3.1 基于PMT的干預(yù)對OSAS患者睡眠質(zhì)量的應(yīng)用效果

PSG為臨床診斷該疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，據(jù)有關(guān)研究表明，看似病情嚴(yán)重程度降低的患者，若沒能及時采取相應(yīng)護理措施，其睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)也可隨著時間推移而增加〔13〕。且患者若長期處于日間嗜睡狀態(tài)，或因慢性夜間間歇性缺氧而致使機體產(chǎn)生機體細(xì)胞乏氧化，導(dǎo)致線粒體功能障礙，進而對其神經(jīng)元造成記憶、語言區(qū)的影響，最終引發(fā)延遲回憶、語言功能下降等認(rèn)知障礙〔14〕。因此本研究為避免病情進一步發(fā)展，通過由睡眠監(jiān)測相應(yīng)資格證的呼吸科主任醫(yī)師、耳鼻喉科醫(yī)師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)科醫(yī)師、專科護士長，以及責(zé)任護士共同建立護理干預(yù)小組，各司其職的展開護理計劃干預(yù)。以強化嚴(yán)重、易感性、弱化內(nèi)部、外部獎勵、提高反應(yīng)、自我效能及降低反應(yīng)代價，提高患者對該疾病的重視及意識、提高患者對OSAS并發(fā)癥的認(rèn)知、提升患者對健康保護行為的信心，以及克服自身在實施保護行動時出現(xiàn)的障礙〔15〕。本研究分析結(jié)果表明，隨著護理時間的推移，兩組患者的夜間最低LSO差異更加明顯，若沒能及時提供針對性護理措施，將引發(fā)患者消沉、抑郁等負(fù)面心理，繼而使其大腦血氧飽和度低，造成神經(jīng)遞質(zhì)紊亂等不良后果〔16〕，因此，臨床需及時糾正輕中度 OSAS 患者的血氧飽和度，避免病情對患者機體造成進一步危害。

3.2 基于PMT的干預(yù)對OSAS患者自我管理水平、生活質(zhì)量的應(yīng)用效果

自我管理不僅指個體對飲食、睡眠、體位等日常生活方式的自我約束，還體現(xiàn)于其對治療、知識技能(睡眠監(jiān)測、藥物等)、心理(生活態(tài)度、治療依從、積極性)等方面的自我管理〔17〕。自我效能作為行為改變的重要中介變量，本研究在以PMI理論為指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，通過群組教育與訓(xùn)練的形式干預(yù)，期間相互認(rèn)識、建立良好護患關(guān)系、“反問式”個體教育指導(dǎo)、群組討論與演練等各種形式，充分調(diào)動患者自我效能，使患者得以相互促進、比較，更具備個體自控力〔18〕。同時，本研究在進行群體等護理時，以電話隨訪、患教平臺app等線下持續(xù)性策略干預(yù)措施，使患者感受來自家屬與同伴等方面的社會支持，在相互交流的過程中提高主體幸福感與自我效能，使其更愿意、更主動、積極地參與健康鍛煉。本研究通過PMI以認(rèn)知行為動機出發(fā)，挖掘其行為產(chǎn)生動機的理論護理，使患者對疾病的嚴(yán)重及易感性伴有充分認(rèn)識，在提高其改變動力的同時，減少其在此過程中產(chǎn)生不適等精神負(fù)擔(dān)感受，故自我管理水平與整體生活質(zhì)量得以顯著提高〔19〕。

綜上所述，針對輕中度OSAS患者采取基于PMT干預(yù)，可有效改善患者的呼吸暫停低通氣指數(shù)、微覺醒指數(shù)等睡眠質(zhì)量，提高其自我管理水平及預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突