心臟移植術(shù)后原發(fā)性移植物衰竭行機械輔助治療患者的護理

史長霞 蘇傳芹 邱文娟 唐楊烽

海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院心血管外科，上海 200433

原發(fā)性移植物功能衰竭(PGD)是心臟移植術(shù)后早期主要的致死性因素〔1-3〕。ECMO和/或IABP的機械輔助治療是改善PGD患者的最為簡單而有效的方法，其機械輔助時機的選擇、機械輔助本身的管理以及護理和控制其相關(guān)的并發(fā)癥尤為關(guān)鍵。由于各移植中心對PGD的臨床定義缺乏統(tǒng)一標準，PGD的發(fā)生率差別較大，估計在2.3%～26.0%〔4-7〕。一般認為心臟移植術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)心功能不全(超聲心動圖LVEF≤40%)、心源性休克持續(xù)1 h以上(收縮壓<90 mmHg、心臟指數(shù)<2 L/min·m2、CVP>15 mmHg和/或PAWP>20 mmHg)、需兩種或以上正性肌力藥物和/或機械循環(huán)輔助，即可診斷為PGD〔8〕。PGD的發(fā)生與供體、受體及移植手術(shù)等多種因素有關(guān)，但目前國內(nèi)由于受心臟移植的整體現(xiàn)狀的影響(供體嚴重短缺、邊緣供心使用增加等因素)，加上移植數(shù)量還不是很多，且缺乏大數(shù)據(jù)的整體分析，對于心臟移植術(shù)后PGD的診治及預后尚缺乏一定的認識〔9-11〕。本文回顧性總體分析本中心14例心臟移植術(shù)后早期原發(fā)性移植物衰竭患者的臨床資料，探討其臨床處理方法、療效及預后護理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析長海醫(yī)院2017年3月至2019年9月74例心臟移植患者。患者一般資料見表1。

表1 心臟移植患者的基本臨床資料

1.2 機械輔助方法

機械輔助時，一般先使用IABP進行輔助，觀察心臟整體功能狀況是否有所改善，并嘗試逐步脫離體外循環(huán)，若不成功，并立即采用經(jīng)外周的VA-ECMO(股動脈、股靜脈)進行輔助；本組中早期有2例患者術(shù)中TEE檢查顯示雙心室功能障礙(LVEF≈30%)，故直接給予ECMO輔助。本組患者，使用ECMO輔助2例,ECMO+IABP輔助8例，單純IABP輔助4例。IABP采用美國ARROW產(chǎn)品；ECMO系統(tǒng)中，氧合器使用Maquet產(chǎn)品，插管、循環(huán)管道、膜肺及離心泵頭均為肝素涂抹。本組患者中有3例患者同期行連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)，其中2例為單純IABP輔助者，1例為ECMO+IABP輔助者(該患者術(shù)前即存在腎功能不全)。

1.3 護理干預

1.3.1管道護理 ECMO、IABP及CRRT輔助治療期間首要做好各個管道的固定和維護。護理措施:記號筆標注管道刻度;充分鎮(zhèn)靜等。ECMO、IABP及CRRT的固定包括機器的固定和患者管路的固定。機器固定主要是各壓力接頭的銜接,可用3M膠帶將開關(guān)插頭妥善固定，防止發(fā)生意外。同時對于在地面上的電源導線，給予裁剪大小合適的醫(yī)用橡皮膏粘貼于地面，防止有人員走動，不慎發(fā)生意外絆倒或者導致電源線脫落的危險。患者管路的固定：針對皮膚正常的患者，我們采取“高舉平臺”法固定管道。注意觀察氧合器和管道有無異常震動，氧合器有無氣泡冒出、血漿滲漏等，發(fā)生異常及時匯報醫(yī)生給予處理。在ECMO流量下降前，由于當血管內(nèi)容量狀態(tài)處于較低水平時，ECMO管路內(nèi)的負壓引起靜脈插管撞擊靜脈壁,稱為“管道震顫”現(xiàn)象。持續(xù)震顫可能導致ECMO報警或“吸壁至流量下降”，調(diào)低ECMO流量至震顫幅度最小可迅速緩解；邊擴容邊緩慢增加ECMO流量。

1.3.2循環(huán)系統(tǒng)護理 心輸出量的監(jiān)測護理：留置漂浮導管(swan-ganz)及橈動脈置管，觀察的指標包括肺動脈壓和平均動脈壓。有創(chuàng)血壓監(jiān)測護理：維持 MAP 50 mmHg～70 mmHg，中心靜脈壓維持在6～12 cmH2O。注意對患者進行24 h心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律，一旦出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的異常值，及時向醫(yī)師匯報。

1.3.3凝血功能的監(jiān)測護理 考慮到出血是ECMO干預中，最需要注意/且最嚴重的現(xiàn)象之一。檢測患者的凝血功能是十分必要的。護理人員應該每間隔1～2 h左右即監(jiān)測患者的激活全血凝固時間激活全血凝固時間(activated clotting time,ACT)，維持ACT在160～200 s,有活動性出血患者的 ACT 需維持在 130～160 s，流量為50 ml/kg·min通常治療目標量維持 APTT 時間在50～60 s。此外，每2 h要監(jiān)測患者的瞳孔變化，對光反射、神志情況，防止發(fā)生腦水腫或顱內(nèi)出血，同時避免過多的有創(chuàng)操作。監(jiān)測體溫：醫(yī)護人員要將患者的體溫維持在36～37℃ ，溫度過高會增加患者氧耗，可使用冰毯儀。

1.3.4氣道護理 在患者采用呼吸機進行輔助呼吸的過程中，醫(yī)護人員要對其進行氣道護理，將患者呼吸道中的痰液與分泌物及時清理出來，并認真觀察與記錄其痰液的顏色、量與性質(zhì)。主要要給患者復查胸片X線片和血氣分析，使血氣分析中PaO2維持在80～1 200 mmHg，PaCO2維持在35～45 mmHg，動脈氧飽和度>97%，混合靜脈氧飽和度維持在65%～75%。病人床頭抬高30°，保持呼吸道通暢，為了避免經(jīng)常脫開呼吸機管道吸痰而引起缺氧。每隔4 h用專業(yè)測壓表檢查呼吸管道氣囊壓力(25～30 mmHg)1次，每4 h用洗必泰行口腔護理或口腔沖洗1次,以降低呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率。

1.3.5胃腸道與營養(yǎng)支持護理 腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)的首要途徑。計算每日正常需要量和消耗量，給予腸內(nèi)營養(yǎng)液鼻胃管飼及靜脈營養(yǎng)，以增加病人免疫力。分析患者的一般狀態(tài)不良，加之其在治療期間可能會出現(xiàn)多種不良反應，所以病人很容易出現(xiàn)營養(yǎng)不充足，身體必需元素缺乏，水電解質(zhì)不平衡等，這種情況不僅會降低病人的抵抗力，也會影響透析治療的效果。因此，護理人員需要根據(jù)病人的病情發(fā)展情況以及各種常規(guī)指標，包括血常規(guī)、肝腎功能指標等，為病人提供合理的飲食條目，保證病人的營養(yǎng)水平。

1.3.6感染的預防及護理 ECMO和/或IABP運行期間,創(chuàng)傷大及使用時間長、管道多、介入性操作頻繁是，預防感染始終是護理的重要問題。隨時更換置管處敷料，采用2%葡萄糖酸氯已定消毒穿刺部位及接頭，消毒穿刺部位時間>30 s；消毒接頭時間15～20 s，消毒面積>20 cm，使用透明敷貼，一周更換一到兩次，如有滲血滲液及時更換。因此,應用 ECMO支持的患者,同時該組患者都是心臟移植術(shù)后，均將其安置于單獨病房,專人護理,減少探視，保持環(huán)境安靜。

1.3.7心理護理 護理人員應安慰并鼓勵患者,跟患者及家屬舉例說明成功治愈的患者，說明積極樂觀的情緒有助于疾病的康復。使用手機微信視頻功能，減少探視，讓患者與家屬保持正常的溝通和交流，消除不良情緒，建立戰(zhàn)勝疾病的自信心。

1.3.8皮膚護理 危重病人長期臥床及置管側(cè)肢體制動導致患者易發(fā)生壓瘡。因此，需要積極加強皮膚護理，給予患者美皮康保護，在關(guān)節(jié)和骨突處貼上保護膜，2 h協(xié)助患者翻身，保持床單清潔、干燥，大便后及時沖洗干凈。鎮(zhèn)靜患者采取功能臥位，護士定時協(xié)助給患者翻身，防止壓瘡發(fā)生。對于清醒的患者，病情允許的情況下囑咐患者在床上自主活動。

1.3.9撤機后的護理 撤機后仍然會存在許多狀況，包括：①拔管后的系統(tǒng)系炎癥反應綜合征(SIRS)；②ECMO的并發(fā)癥，比如深靜脈血栓，切口感染，腎衰和中風；③譫妄；④創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD);⑤康復治療；⑥死亡。妄影響死亡率，住院時間，護理成本和生活質(zhì)量。隨著ECMO的應用越來越廣泛，更多的患者需要長達數(shù)周甚至數(shù)月的治療。這種長時間的治療增加了ICU譫妄概率。導致譫妄的原因包括藥物誘發(fā)、戒斷癥狀、膿毒血癥、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)缺乏以及最主要的器官衰竭。我們需要認識并避免譫妄。改進的方法包括限制苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜劑，非阿片類止痛藥的應用，早期活動，盡早脫離呼吸機，拔除導管和約束帶，糾正電解質(zhì)，減少噪音并限制夜間光照，關(guān)閉床邊屏幕，恢復睡眠-清醒周期(首選非藥物)，鼓勵社交互動，改善與患者的溝通，健康宣教，提供認知刺激，還有給他們的佩戴眼鏡和助聽器。

有許多因素導致ECMO撤機后發(fā)生PTSD，包括年輕，機械通氣，疾病嚴重程度，用藥情況，異質(zhì)性，譫妄，躁動，ICU時間延長以及ICU期間的不良記憶。在患者拔除氣管插管和ECMO置管后，在病情允許的情況下，我們會安排患者早期床旁活動，讓患者坐在手扶椅子上，椅背可以調(diào)節(jié)傾斜的角度，選擇時間為下午的14點以后，2～4 h，此時患者也午休過后，因為這時候的陽光是每天陽光最強烈的時候，讓患者可以沐浴陽光。根據(jù)患者情況每天下午15～16點會安排家屬進行探視，給予患者送生活用品和心理安慰。

2 結(jié)果

2.1 機械輔助治療效果分析

心臟移植術(shù)后早期發(fā)生PGD者占18.9%(14/74)。未發(fā)生早期PGD的患者(共60例)早期住院死亡率為0%；而出現(xiàn)PGD的14例患者中，住院死亡5例，均為ECMO/或聯(lián)合IABP輔助支持患者；其中2例患者在術(shù)后144 h及192 h后成功脫離機械輔助支持，但其后1例因感染合并多臟器功能衰竭死亡，另1例患者因腦出血死亡；其余3例均因術(shù)后早期出現(xiàn)多臟器功能衰竭(機械輔助144 h、22 h、150 h)而死亡(其中2例因術(shù)中體外循環(huán)輔助時間較長導致術(shù)后并發(fā)嚴重的凝血功能障礙而死亡；另1例患者術(shù)前在嚴重心衰的基礎(chǔ)上同時合并急性腎功能衰竭及肝功能衰竭，術(shù)后早期出現(xiàn)多臟器功能衰竭死亡)。ECMO脫機率為80%(8/10)，IABP脫機率為100%。機械循環(huán)支持患者，機械輔助時間：ECMO為104～216 h，平均(154.2±46.5)h；IABP為78～288 h，平均(176.2±64.5)h。

2.2 隨訪情況

生存患者定期(1個月、3個月、6個月、1年，其后每1年隨訪)行生活質(zhì)量評估、超聲心動圖檢等評價移植心臟功能狀況。 隨訪1～24月，9例患者健康生存，門診定期復查心臟超聲提示心臟收縮功能良好，心功能均為(Ⅰ～Ⅱ)級，無明顯排異反應及不良心血管事件發(fā)生。

3 討論

ECMO是臨床中較為成熟的一種治療方法，可以暫時用來替代患者心臟和肺，為機體的供氧和血液循環(huán)提供了幫助，可以提高組織氧攝取率，減少多器官功能障礙的發(fā)生，降低危重癥病人的病死率〔12〕。ECMO在邊緣性心臟移植術(shù)后的應用，不光需要ECMO團隊的密切配合，更要有術(shù)后的精心護理和合理的人文關(guān)懷，每一個環(huán)節(jié)都很重要，認真對待重癥患者，更是需要細致入微的照顧，才能減少患者的各種機械性的并發(fā)癥和心理的并發(fā)癥發(fā)生〔13-15〕。

本研究對患者進行了管道護理、循環(huán)系統(tǒng)護理、凝血功能監(jiān)測護理、氣道護理、胃腸道與營養(yǎng)支持護理、感染的預防護理、心理護理、皮膚護理、撤機后護理。發(fā)現(xiàn)管道護理能夠?qū)Ω鞣N管道予以管理和護理，改善了護理效果，避免了因管道問題造成的對患者的不良影響，避免了“管道震顫”現(xiàn)象的發(fā)生。循環(huán)系統(tǒng)護理、凝血功能監(jiān)測護理、氣道護理、胃腸道與營養(yǎng)支持護理是指分別針對患者的心血管、凝血、呼吸道、胃腸道的護理，這對于患者的心臟功能、血液系統(tǒng)凝血功能、呼吸及胃腸道功能均有顯著改善效果。皮膚管理在該環(huán)節(jié)中也發(fā)揮重要的作用，危重病人長期臥床及置管側(cè)肢體制動導致病人易發(fā)生壓瘡。定期為患者進行美皮康保護、為患者在關(guān)節(jié)和骨突處貼上保護膜、定期翻身等，均是目前臨床中防止壓瘡的有效方法。撤機后的管理也是尤為重要，促進患者早日康復，需要天時地利與人和。本研究中，患者體外循環(huán)停機前給予機械輔助支持，其中ECMO輔助2例，ECMO+IABP輔助8例，單純IABP輔助4例。機械輔助(ECMO和/或IABP)支持是其救治的有效手段，原發(fā)性移植物衰竭患者經(jīng)機械輔助救治成功后，其遠期生存率及療效滿意〔16-21〕。

綜上所述，將機械輔助治療應用于邊緣心臟移植患者，對于其遠期生存率及療效具有重要意義，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突