集束化護(hù)理策略對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣患者的影響

范成娟 孟海紅 謝敏敬 曹琴琴

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 272100

良性前列腺增生為泌尿科中常見的進(jìn)展性疾病之一，年齡與正常功能的睪丸為引發(fā)該疾病的主要兩大因素〔1〕，通?？杀憩F(xiàn)為排尿中斷、尿滴瀝、尿線變細(xì)等阻塞性癥狀，以及尿頻、急迫性尿失禁等刺激性癥狀〔2〕。其患病初期時(shí)可采取調(diào)整生活方式、藥物治療或觀察等待，而藥物帶來的副作用與長(zhǎng)期治療的生活壓力通常使患者自行停藥而影響臨床治療效果。隨著最大尿流率與下尿路癥狀的不斷加重，患者均伴有血尿、急性尿潴留、膀胱結(jié)石或尿路感染等急性并發(fā)癥，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)為目前該疾病的首選治療方式〔3〕。該手術(shù)雖具有治療效果明顯、適用性廣、手術(shù)時(shí)間短及微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，術(shù)后卻仍存在膀胱痙攣、出血過多、譫妄等不良現(xiàn)象〔4〕，故術(shù)后護(hù)理方案對(duì)患者生存質(zhì)量尤為關(guān)鍵。集束化護(hù)理是由美國(guó)健康研究所提出的護(hù)理模型，其核心實(shí)質(zhì)在于將已被研究證實(shí)，具備循證醫(yī)學(xué)支持的證據(jù)組合捆綁成一個(gè)束，為提高實(shí)施的完整性，將各項(xiàng)護(hù)理措施共同實(shí)施以提高患者預(yù)后及臨床效果〔5〕。本研究旨在探討集束化護(hù)理策略對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣患者的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年4月至2020年4月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院膀胱痙攣患者102例，利用便利抽樣法將其分為對(duì)照組與觀察組，各51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查確診為良性前列腺增生；②行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；③術(shù)前凝血功能、血常規(guī)與血小板檢查結(jié)果均正常；④無聽力、認(rèn)知障礙；⑤愿意參與，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心臟、盆腔及腦血管手術(shù)、意外史；②伴有下尿路創(chuàng)傷史；③精神障礙者；④不愿配合研究。對(duì)照組年齡59～78歲，平均(62.05±11.17)歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐?7例，糖尿病21例，高血壓13例；文化程度：小學(xué)及初中36例，高中及大學(xué)10例，大學(xué)及以上5例；醫(yī)療費(fèi)用形式：自費(fèi)24例，職工醫(yī)療保險(xiǎn)8例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 11例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)8例。觀察組年齡61～78歲，平均(64.16±10.55)歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐?4例，糖尿病20例，高血壓17例；文化程度：小學(xué)及初中38例，高中及大學(xué)6例，大學(xué)及以上7例；醫(yī)療費(fèi)用形式：自費(fèi)25例，職工醫(yī)療保險(xiǎn)10例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)6例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)10例。兩組患者年齡、基礎(chǔ)疾病、文化程度及醫(yī)療費(fèi)用形式等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組引導(dǎo)患者完善各項(xiàng)輔助檢查，同時(shí)為其口頭講解備皮、藥敏試驗(yàn)等術(shù)前準(zhǔn)備、為避免內(nèi)腹壓增高現(xiàn)象而引發(fā)膀胱痙攣，給予患者術(shù)后合理科學(xué)飲食，并根據(jù)患者不同心理需求采取心理輔導(dǎo)與社會(huì)支持以及加強(qiáng)膀胱沖洗與尿道口護(hù)理，密切關(guān)注生命體征，防治尿管與引流管彎曲等常規(guī)措施，觀察組實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，具體步驟如下。

1.2.1成立護(hù)理干預(yù)小組 由泌尿科主任、副主任醫(yī)師與主管護(hù)師各1名以及高資質(zhì)的3名責(zé)任護(hù)士共同建立該小組，由主任及副主任醫(yī)師共同對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行集束化護(hù)理目的、理論模型、護(hù)理流程及操作培訓(xùn)，并以考核模式對(duì)護(hù)理人員專業(yè)水平進(jìn)行評(píng)估，合格者方正式進(jìn)入該小組。共同查閱相關(guān)護(hù)理研究文獻(xiàn)，分析證據(jù)評(píng)價(jià)總結(jié)并確立循證問題，小組成員根據(jù)自身專業(yè)水平提供有效參考，并結(jié)合本院患者病情狀況及個(gè)體需求進(jìn)行交流探討，明確患者術(shù)后膀胱痙攣等不良現(xiàn)象相關(guān)因素，以采取科學(xué)護(hù)理方案，干預(yù)期間可及時(shí)根據(jù)現(xiàn)存問題適當(dāng)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，通過不斷完善確保護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2確立循證問題

1.2.2.1證據(jù)檢索 以中文關(guān)鍵詞“集束化護(hù)理”、“經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀”、“膀胱痙攣”等；英文關(guān)鍵詞"Cluster care" "Transurethral resection of the prostate" "Bladder spasm"等；進(jìn)行全面檢索加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)推薦的循證護(hù)理指南、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、全球指南網(wǎng)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、EMBASE、中國(guó)臨床指南文庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫及證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)，檢索年限為建庫至2020年7月公開發(fā)表的臨床實(shí)際指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及等級(jí)〔6〕。

1.2.2.2文獻(xiàn)提取與分析 由主任、副主任醫(yī)師與主管護(hù)師通過互盲的形式對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立納入、分析、篩選和提取，由第三名研究員對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行控制，同時(shí)應(yīng)用改良后的Jadad量表〔7〕與國(guó)際RCT常用質(zhì)量評(píng)級(jí)工具〔8〕對(duì)臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性和證據(jù)級(jí)別進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。最終納入102篇相關(guān)文獻(xiàn)研究，其中氣囊大小26篇，膀胱沖洗液溫度47篇，沖洗液速度6篇，體位護(hù)理16篇，焦慮7篇。

1.2.2.3循證支持 通過為期2個(gè)月的實(shí)地考察與半結(jié)構(gòu)式專家訪談〔9〕，分別確認(rèn)幾方面的循證問題與支持：①問題：相較于傳統(tǒng)心理干預(yù)，在患者手術(shù)前后采取心理輔導(dǎo)能否降低其術(shù)后膀胱痙攣等不良并發(fā)癥的發(fā)生率？支持：由于患者普遍年齡較大，且均伴有高血壓等基礎(chǔ)疾病，面對(duì)病情治療極易因產(chǎn)生負(fù)面心理情緒而降低交感神經(jīng)興奮性，造成抑制膀胱逼尿肌進(jìn)而增加膀胱痙攣發(fā)生率。②問題：早期快速且持續(xù)進(jìn)行膀胱沖洗，相較于以往常規(guī)沖洗速度能否降低術(shù)后膀胱痙攣等不良并發(fā)癥的發(fā)生率？支持：溫度過低或溫度過高均將增加膀胱刺激與局部血液循環(huán)，故沖洗速度與膀胱痙攣伴有直接影響關(guān)系。③問題：氣囊導(dǎo)尿管護(hù)理與紗布牽引不同時(shí)間對(duì)患者術(shù)后出血與膀胱痙攣現(xiàn)象是否伴有影響？支持：留置導(dǎo)尿管可有效壓迫止血，同時(shí)提高將膀胱痙攣發(fā)生率提高至42%，不同牽引方式與時(shí)間對(duì)其術(shù)后出血與膀胱痙攣伴有一定影響。④問題：術(shù)后疼痛是否對(duì)術(shù)后膀胱痙攣等不良并發(fā)癥伴有影響？支持：患者出現(xiàn)膀胱痙攣時(shí)將引發(fā)尿道及恥骨上區(qū)疼痛，且伴有緊迫排尿感。

1.2.3集束化護(hù)理方案 見表1。

表1 兩組護(hù)理措施

1.3 觀察指標(biāo)

①不良反應(yīng)：采用自制觀察表記錄兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓、閉孔神經(jīng)反射、出血過多、譫妄6項(xiàng)不良反應(yīng)，發(fā)生率越低說明該組護(hù)理效果越明顯。②膀胱痙攣：通過自行設(shè)計(jì)的膀胱痙攣觀察表比較兩組患者尿管堵塞發(fā)生率、痙攣持續(xù)時(shí)間與痙攣發(fā)作頻率，發(fā)作率及持續(xù)時(shí)間越高表示該組患者預(yù)后越差。③生存質(zhì)量：采用癌癥患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)問卷(QLQ-C30)〔10〕，在認(rèn)知功能、情緒功能、角色功能及軀體功能這四個(gè)維度上對(duì)兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，各項(xiàng)維度均以100為滿分制，分值越高說明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率

干預(yù)后觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者膀胱痙攣改善情況

干預(yù)后觀察組患者尿管堵塞等膀胱痙攣改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后膀胱痙攣改善情況

2.3 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分

干預(yù)后觀察組患者生存質(zhì)量顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者QLQ-C30評(píng)分(分，

3 討論

膀胱痙攣為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后最主要且最常見的并發(fā)癥之一，其表現(xiàn)為膀胱逼尿肌出現(xiàn)被動(dòng)收縮，進(jìn)而產(chǎn)生尿意急切排空感及腹部痛性痙攣，并伴隨導(dǎo)尿管周圍的漏尿〔11〕。該現(xiàn)象一般發(fā)生與術(shù)后3 d內(nèi)，患者恥骨上區(qū)與尿道感受疼痛異常，且持續(xù)時(shí)間可多達(dá)數(shù)分鐘以上。有關(guān)研究表明，術(shù)后留置尿管、經(jīng)尿道膀胱切除術(shù)、手術(shù)時(shí)間超過25 min或經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)患者與膀胱痙攣的發(fā)生率伴有密切關(guān)系，若該現(xiàn)象長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)作，將造成二次手術(shù)、術(shù)后出血量增多等影響患者預(yù)后的不良后果〔12〕。隨著循證醫(yī)學(xué)理念的不斷進(jìn)步發(fā)展，集束化護(hù)理以提高科室團(tuán)隊(duì)交流溝通、醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)多學(xué)科的合作協(xié)同，不斷吸取總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，為患者提供高質(zhì)量臨床護(hù)理的護(hù)理優(yōu)勢(shì)，已逐漸應(yīng)用與卒中相關(guān)性肺炎、吞咽困難、營(yíng)養(yǎng)障礙等領(lǐng)域〔13〕。本研究發(fā)現(xiàn)，目前臨床對(duì)集束化理念護(hù)理干預(yù)措施存有誤區(qū)，大多僅以綜合護(hù)理措施為集束化護(hù)理模型，均缺乏相應(yīng)循證醫(yī)學(xué)理論證據(jù)支持〔14〕。

3.1 集束化護(hù)理對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣患者不良反應(yīng)的影響

出血過多、呼吸抑制、惡心嘔吐、低血壓、閉孔神經(jīng)反射及譫妄為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后常見不良癥狀反應(yīng)，其中術(shù)后早期出血過多為術(shù)后臨床面臨的難題之一，該現(xiàn)象若無法有效控制，患者需面臨輸血或再次手術(shù)止血措施，不僅影響預(yù)后恢復(fù)，對(duì)其心理健康也將造成極大創(chuàng)傷。從解剖學(xué)角度分析，該現(xiàn)象與前列腺微血管再生、腺體血管的殘留以及合并慢性腎功能、糖尿病、應(yīng)用抗凝藥物、動(dòng)脈硬化或術(shù)中操作等因素有關(guān)〔15〕。且出血量持續(xù)過多的情況下，患者膀胱痙攣與負(fù)性情緒的發(fā)生率及嚴(yán)重程度也將隨之增加，進(jìn)而引發(fā)譫妄、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。因此，本研究針對(duì)精神心理、氣囊導(dǎo)尿管、膀胱沖洗液溫度與速度、牽引方式與時(shí)間、術(shù)后疼痛，以及體位等方面因素采取自我效能心理護(hù)理、減少氣囊導(dǎo)尿管的注水量、合理控制膀胱沖洗液溫度與速度、牽拉時(shí)間及方式、疼痛控制、更換體位及采取相關(guān)踝泵運(yùn)動(dòng)的體位護(hù)理等集束化護(hù)理。結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)明顯低于對(duì)照組。表明以上護(hù)理可有效降低患者應(yīng)激反應(yīng)值，避免尿管因膀胱內(nèi)形成血凝塊而堵塞，最終誘發(fā)膀胱痙攣等不良術(shù)后反應(yīng)。

3.2 集束化護(hù)理對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣與生存質(zhì)量的影響

研究表明〔16〕，減少留置尿管時(shí)間、避免尿管摩擦、膀胱沖洗液的溫度與速度、不同角度/時(shí)間/重量的牽引方式、左右交替?zhèn)任换蚱脚P位的體位護(hù)理、氣囊充氣量等方面因素均為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后引發(fā)膀胱痙攣的影響因素。因此，本研究為減少不必要的變異性、確?；颊呱|(zhì)量，以及為臨床提供科學(xué)實(shí)踐依據(jù)，通過證據(jù)檢索、原始文獻(xiàn)的提取及分析，同時(shí)結(jié)合半結(jié)構(gòu)式的專家訪談、實(shí)地考察與患者病情及個(gè)體需求，分別確認(rèn)不同心理干預(yù)、膀胱沖洗速度/溫度、氣囊導(dǎo)尿管護(hù)理、牽引不同時(shí)間及術(shù)后疼痛對(duì)患者術(shù)后膀胱痙攣的循證問題與支持，在一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持采取相應(yīng)集束化護(hù)理方案。結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者尿管堵塞等膀胱痙攣改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，患者生存質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組。表明上述護(hù)理措施緩解痙攣疼痛、避免患者形成細(xì)小血凝塊而發(fā)生尿管堵塞、減少術(shù)后出血以及因不當(dāng)?shù)捏w位護(hù)理，造成前列腺窩出血等影響患者預(yù)后生存質(zhì)量事件的發(fā)生率〔4〕。

綜上所述，對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣患者采用集束化護(hù)理策略，可降低患者術(shù)后心動(dòng)過緩、頭痛等不良反，縮短膀胱痙攣持續(xù)時(shí)間及提高其生存質(zhì)量，該護(hù)理值得臨床推廣并應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突