個(gè)體精細(xì)化輪換技術(shù)在糖尿病患者胰島素注射部位中的應(yīng)用

吳夢(mèng) 郭晶晶 李海艷

北京大學(xué)深圳醫(yī)院 518036

我國(guó)成年人糖尿病患病率高達(dá)11.6%，患病人口數(shù)超1億〔1〕?！吨袊?guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016年版)》指出，胰島素治療是治療糖尿病的重要手段之一。但同一部位反復(fù)注射胰島素極易導(dǎo)致該部位皮下脂肪增生、硬結(jié)，發(fā)生率為28.7%～64.4%〔2-3〕。有報(bào)道證實(shí)，在脂肪增生、硬結(jié)部位注射胰島素會(huì)使其吸收不穩(wěn)定，導(dǎo)致患者血糖波動(dòng)，進(jìn)一步加重病情〔4-5〕。而有規(guī)律地輪換注射部位可預(yù)防注射部位皮下脂肪、硬結(jié)的發(fā)生率，因此，輪換注射部位對(duì)長(zhǎng)期胰島素注射的糖尿病患者尤為重要。目前關(guān)于注射部位輪換多的技術(shù)主要是采用輪換工具、定位手法等方法，但缺乏對(duì)注射部位輪換技術(shù)個(gè)體精細(xì)化的系統(tǒng)管理，這也是糖尿病患者胰島素注射部位輪換技術(shù)不規(guī)范的原因之一〔6-7〕。因此，本研究擬建立個(gè)體精細(xì)化胰島素注射部位輪換技術(shù)，以提高糖尿病患者胰島素注射部位輪換的正確率，降低注射部位硬結(jié)發(fā)生率，改善患者的血糖水平，減少胰島素注射的不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1～4月于北京大學(xué)深圳醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診和住院治療的糖尿病患者60例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成對(duì)照組和試驗(yàn)組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年美國(guó)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病醫(yī)學(xué)診治標(biāo)準(zhǔn)〔8〕，有正常的理解和接受能力；②使用基礎(chǔ)胰島素或基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素治療；③使用胰島素注射治療≥1年；④胰島素注射時(shí)使用一次性注射筆用針頭(4 mm)；⑤自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①視力障礙者；②有意識(shí)障礙、精神疾病史者；③注射部位同時(shí)注射抗凝類藥物者；④有嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能障礙或合并晚期癌癥等，無(wú)法配合本研究者。研究期間出現(xiàn)胰島素治療方案改變、病情惡化和無(wú)法參與隨訪等情況的患者予以剔除。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)的輪換技術(shù)方案。患者入組時(shí)進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理評(píng)估，實(shí)施常規(guī)的健康教育，以集體授課形式進(jìn)行。授課地點(diǎn)為該院內(nèi)分泌科健康教育室，授課頻率1次/w，60 min/次，每小組10～15人，課程參考《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016年版)》〔9〕設(shè)置，內(nèi)容包括認(rèn)識(shí)胰島素、胰島素注射技術(shù)和胰島素注射操作體驗(yàn)。發(fā)放紙質(zhì)版注射部位定位卡和皮膚記號(hào)筆，并對(duì)患者進(jìn)行注射部位定位卡的使用方法進(jìn)行培訓(xùn)，患者出院后進(jìn)行常規(guī)?？崎T診隨訪管理。

1.2.2試驗(yàn)組 采用個(gè)體精細(xì)化輪換技術(shù)方案。個(gè)體精細(xì)化輪換技術(shù)方案在文獻(xiàn)回顧和質(zhì)性訪談的基礎(chǔ)上形成。并由糖尿病專科護(hù)士3名、糖尿病專科副主任醫(yī)師2名、?？谱o(hù)理組長(zhǎng)3名，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)制定出的胰島素注射部位輪換手冊(cè)、個(gè)體化定位卡進(jìn)行深入討論，不斷地修正、完善，最終修訂出糖尿病胰島素注射部位輪換手冊(cè)、個(gè)體化定位卡?；颊呷朐簳r(shí)由糖尿病?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)化評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括糖尿病患者胰島素注射部位輪換技術(shù)執(zhí)行情況、胰島素注射知識(shí)掌握情況、自我管理情況、注射部位情況及胰島素注射對(duì)患者心理狀態(tài)的影響等內(nèi)容。結(jié)合評(píng)估情況對(duì)試驗(yàn)組患者進(jìn)行個(gè)體精細(xì)化胰島素注射部位輪換方案干預(yù)，包括發(fā)放個(gè)體化的定位卡和皮膚記號(hào)筆、個(gè)體精細(xì)化輪換手冊(cè)、精細(xì)化課程教育?；颊呷虢M后由糖尿病護(hù)士一對(duì)一為患者講解胰島素注射部位輪換手冊(cè)的使用方法，由護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作示范演示注射部位檢查方法，通過(guò)小組授課的方式講解注射部位輪換的重要性。利用微信平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行出院后隨訪管理，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者對(duì)胰島素注射部位輪換技術(shù)知識(shí)掌握和自我管理情況，并根據(jù)患者的實(shí)際情況隨時(shí)調(diào)整輪換方案。

1.3 評(píng)價(jià)方法

①注射部位輪換方法正確例數(shù)：將注射部位分為4個(gè)等分區(qū)域(大腿或臀部可分為兩個(gè)等分區(qū)域)， 每周使用一個(gè)等分區(qū)域并始終按順時(shí)針?lè)较蜉啌Q，在任何一個(gè)等分區(qū)域內(nèi)注射時(shí)，連續(xù)兩次注射應(yīng)間隔至少1 cm(或大約一個(gè)成人手指的寬度)的方式各注射部位范圍內(nèi)進(jìn)行輪換，按照此輪換技術(shù)輪換注射的為正確；未按照此輪換技術(shù)注射的為不正確。②注射部位皮下硬結(jié)發(fā)生情況。采用視診和觸診進(jìn)行判斷。皮下硬結(jié)判斷標(biāo)準(zhǔn)：用手觸摸皮下，有硬結(jié)為陽(yáng)性，若無(wú)為陰性。 ③低血糖發(fā)生例數(shù)：糖尿病患者低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)為接受藥物治療后，血糖水平≤3.9 mmol/L，即可診斷為低血糖。④血糖控制水平，選用空腹血糖和糖化血紅蛋白反應(yīng)患者血糖控制水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者注射部位輪換方法正確數(shù)、皮下硬結(jié)、低血糖發(fā)生和血糖控制情況，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 指導(dǎo)患者掌握胰島素注射部位輪換技術(shù)的重要性

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)和歐洲糖尿病協(xié)會(huì)的共識(shí)中指出胰島素注射是治療糖尿病的有效手段之一〔10〕。當(dāng)需長(zhǎng)期注射胰島素時(shí)，同一部位的反復(fù)注射可能引起患者皮下硬結(jié)和脂肪增生等并發(fā)癥，且與注射部位未輪換等因素有關(guān)，影響周圍組織對(duì)胰島素的吸收和代謝，進(jìn)而影響患者的治療效果〔11〕。皮下硬結(jié)和脂肪增生目前并設(shè)有快速、有效的治療方法，自行恢復(fù)需要數(shù)月甚至數(shù)年之久〔12〕。有研究指出，正確的輪換技術(shù)是預(yù)防皮下硬結(jié)和脂肪增生的有效措施〔6〕。目前，糖尿病患者注射部位的輪換方法多采用定位卡等方式，但糖尿病患者多為老年人，記憶力和理解能力不高，對(duì)定位卡的使用方法講解一次可能仍無(wú)法掌握。且患者體型差異較大，統(tǒng)一的定位卡并不適用于所有的糖尿病患者。因此，如何對(duì)患者的注射部位輪換技術(shù)進(jìn)行個(gè)體和精準(zhǔn)化的健康教育尤為重要。

3.2 個(gè)體精細(xì)化輪換技術(shù)可提高注射部位輪換方法的正確性

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)個(gè)體精細(xì)化的輪換技術(shù)方案教育可提高糖尿病患者輪換方法的正確數(shù)，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)化的評(píng)估后找到患者目前注射部位輪換方法存在的問(wèn)題后給予特異性的指導(dǎo)，并為患者提供個(gè)體化的定位卡，幫助患者正確定位注射部位?？紤]到患者的理解能力和接受能力水平不一，本研究根據(jù)患者的情況為患者提供個(gè)體化的輪換手冊(cè)，方便患者實(shí)時(shí)學(xué)習(xí)和鞏固注射部位輪換技術(shù)。個(gè)體化的定位卡和輪換手冊(cè)對(duì)注射的部位輪換的具體方法、操作步驟進(jìn)行了明確的規(guī)范和指導(dǎo)。

3.3 個(gè)體精細(xì)化輪換技術(shù)可減輕注射部位皮下硬結(jié)和低血糖的發(fā)生，改善血糖控制水平

試驗(yàn)組患者注射部位皮下硬結(jié)發(fā)生情況顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，說(shuō)明患者接受的個(gè)體精細(xì)化輪換技術(shù)教育方案對(duì)胰島素注射的并發(fā)癥有一定的預(yù)防和改善效果。糖尿病患者不僅減輕了注射部位皮下硬結(jié)情況，而且患者低血糖的發(fā)生顯著降低。低血糖是胰島素注射患者最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，低血糖會(huì)增加患者的低血糖恐懼，造成較重的心理負(fù)擔(dān)〔13-14〕。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者空腹血糖和糖化血紅蛋白水平均優(yōu)于對(duì)照組患者，表明個(gè)體精細(xì)化的健康教育有利于改善患者血糖控制水平。因此，利用個(gè)體精細(xì)化輪換技術(shù)預(yù)防低血糖的發(fā)生值得推廣。但由于本研究?jī)H在3個(gè)月的隨訪周期中收集患者的相關(guān)資料，僅能反應(yīng)患者3個(gè)月內(nèi)的注射情況，未來(lái)還需延長(zhǎng)隨訪周期，了解個(gè)體精細(xì)化輪換技術(shù)方案對(duì)患者的長(zhǎng)期收益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突