基于健康信念下的自我認知行為干預對膀胱癌造口患者自我效能、應對方式及生活質(zhì)量的影響

張沁

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，武漢 430000

膀胱癌屬于泌尿系統(tǒng)中發(fā)病率最高的惡性腫瘤疾病，尿路上皮癌為其中最常見的疾病類型，按照腫瘤細胞分化與浸潤程度及深度，可分為肌層浸潤性、非肌層浸潤性膀胱癌〔1〕。目前臨床通常以回腸代膀胱術或根治性膀胱全切尿流改道為治療該疾病的金標準〔2〕。然而術后因生理排尿方式的改變，導致患者須終生依靠造口袋，且日后一旦缺乏專業(yè)護理，極易造成管路堵塞而引發(fā)造口周圍或尿路感染等不良后果〔3〕。同時腹部造口不僅帶來刺激性氣味，患者原本形象的改變、造口處疼痛等多個因素，直接對患者術后生理及心理造成負面陰影，且更換造口袋費用對家庭經(jīng)濟造成一定困擾，致使患者術后生存質(zhì)量急速下降〔4〕。健康信念是有關于健康決定的模式，旨在人們對某種疾病將采取的相應健康行為，以理解及解釋健康行為的心理模型〔5〕，強調(diào)個人認知及特征因素，使其提高自我感知障礙、易感性、感知自我效能、感知嚴重性、行動提示與感知益處，使其個人健康信念與慢性疾病的控制伴有密切聯(lián)系〔6〕。本研究旨在探討在基于健康信念下通過認知重建、問題解決等改變患者思維、行為及信念的自我認知行為干預，對膀胱癌造口患者自我效能、應對方式及生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年1月至2020年1月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院膀胱癌造口患者106例，利用數(shù)字隨機法將其分為對照組與觀察組，各53例。對照組男39例，女14例；年齡41～72歲，平均(59.05±11.17)歲；文化程度：小學及初中10例，高中及大學34例，大學及以上9例；醫(yī)療費用形式：自費26例，市醫(yī)保保險7例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險15例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險5例。觀察組男36例，女17例；年齡42～73歲，平均(61.94±10.03)歲；文化程度：小學及初中13例，高中及大學32例，大學及以上8例；醫(yī)療費用形式：自費24例，市醫(yī)保保險10例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險11例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險8例。兩組患者年齡、性別、文化程度及醫(yī)療費用形式等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可進行對比。納入標準：①經(jīng)臨床確診為浸潤或多發(fā)性膀胱癌；②行根治性膀胱全切、尿流改道術者；③意識清楚，無溝通交流障礙；④術后無嚴重并發(fā)癥；⑤愿意參與，并簽署知情同意書。排除標準：①伴有聽力、精神障礙者；②合并其他嚴重慢性疾??；③手術時已遠處器官轉移者；④不愿配合研究者。

1.2 方法

對照組為患者口頭講解術前準備、術后飲食及活動恢復護理、鼓勵患者試帶造口袋、為其減輕疼痛、做好并發(fā)癥預防及出院活動、用藥及日常生活注意事項指導等常規(guī)護理，觀察組在此基礎上實施基于健康信念的自我認知行為干預，具體步驟如下。

1.2.1成立護理干預小組 由參與過健康信念及自我認知行為專家培訓講座的專科主任醫(yī)師，對伴有豐富臨床經(jīng)驗的護士長2名以及具有較高資質(zhì)的5名責任護士成員，進行理論與模擬實踐的訓練及考核，使組內(nèi)人員必須對該護理概念及行為措施完全掌握。同時查閱國內(nèi)外相關文獻，在征詢專家建議后，結合該院患者個體病情狀況開始制定護理計劃，干預期間可及時根據(jù)現(xiàn)存問題適當調(diào)整護理計劃，以確保護理質(zhì)量。

1.2.2基于健康信念的護理方案 見表1。

表1 基于健康信念的護理方案

1.2.3健康教育模塊

1.2.3.1評估患者健康信念與疾病認知 在基于查閱該疾病護理的相關量表〔7〕與循證專家建議后，評估患者對該疾病的認知、易感、嚴重性及應對態(tài)度等健康行為、不良健康行為及因疾病引發(fā)的不適感、心理意志及治療依從性。同時根據(jù)收集的患者家庭結構、收入、家族史等個人信息，針對其健康行為認知與心理方面的薄弱環(huán)節(jié)制定個體化的護理計劃。

1.2.3.2介紹膀胱癌的易感性 根據(jù)不同患者的文化水平與認知程度，采取健康講座、看圖式、幻燈片及視頻解等形式，講解膀胱癌的發(fā)病機制與手術解剖結構，使其直觀的了解疾病發(fā)生與造口護理方面的認知。同時強調(diào)目前已成功通過術后正確的造口護理而伴有良好生存質(zhì)量的患者案例，加強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減少孤立感與恐慌感，使其從心理上對健康行為帶來的良好效果產(chǎn)生預期。

1.2.4健康互動模塊 講解尿路造口的護理事項 ①醫(yī)護人員針對患者仍伴有疑慮或不解之處，通過邊示范邊解說的形式，再次強調(diào)造口更換與造口袋內(nèi)容物的排放、周圍皮膚的清潔及泌尿系感染的處理等護理事項。必要時可播放造口袋與造口底盤的更換視頻。也可利用日記本、小鏡子等工具，以觀察自身造口情況，同時不斷引導患者自我暗示造口已成為身體一部分的事實，并將每日造口更換、是否伴有疼痛等現(xiàn)象統(tǒng)計記錄。②臨床每日檢查患者造口清潔、尺寸測量、涂抹皮膚保護膜等方面護理，并以思維導圖的方式指導患者對造口回縮、脫垂、狹窄、缺血壞死、水腫及肉芽腫等并發(fā)癥現(xiàn)象，或周圍皮膚銀屑病、機械性損傷、過敏性皮炎及真菌感染等并發(fā)癥進行護理認知教學，并與每日查房時不斷詢問、鼓勵患者提出疑慮及需求，充分了解之后進行針對性解答。③加強患者家屬對造口并發(fā)癥觀察、情況監(jiān)測、輸尿管支架管引流不暢等相關護理進行健康教育及示范指導，以便日后協(xié)助并督促患者日常健康行為，且患者可與家屬相互針對病情變化及自我情緒的變化進行溝通，從而疏解不良情緒以激勵其堅持病情護理與健康心理及行為。

1.2.5健康心理模塊

1.2.5.1提供社會支持 指導患者家屬協(xié)助聯(lián)系其親朋好友、單位同事等方面人源入院給予鼓勵與支持，使其發(fā)掘自身仍存在的優(yōu)點與社會價值，同時院內(nèi)通過日記管理的形式，使患者在記錄的過程中感受自身的進步與能力，而產(chǎn)生回歸社會角色的動力，提高患者情緒及健康行為能力。

1.2.5.2建立興趣愛好 采用引導式幻想管理，并通過與患者及其家屬溝通交流，鼓勵患者多想想自身感興趣或想完成的事件，或以音樂、冥想放松等形式幫助患者轉移疼痛或不適感，減輕焦慮、煩躁等不良情緒，以促進傷口早日愈合。

1.3 觀察指標

①自我效能：采取一般自我效能量表(GSES)〔8〕評估患者的自我效能，該量表總共含有10個條目，各項均為1～4分，患者根據(jù)自身實際情況分別回答完全不正確以及有點、多數(shù)、完全正確，自我效能得分=10個項目總分/10。本研究分別觀察患者術后5 d、10 d、20 d及1個月后面對病情的狀態(tài)，得分越高表示其自我效能越高，反之則越差。②應對方式：采用由Feifel等編制的醫(yī)學應對方式問卷(MCMQ)〔9〕進行調(diào)查，該量表共包含20個條目，其中對回避(7個條目)、面對(8個條目)、屈服(5個條目)3個維度進行對比，采用4級評分法，維度得分越高，表示該組患者最常使用該應對方式。③生存質(zhì)量：采用癌癥患者生活質(zhì)量評價問卷(QLQ-C30)〔10〕進行評估，該問卷以歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)相關文獻為依據(jù)編制而成，在認知功能、情緒功能、角色功能及軀體功能這四個維度上對兩組患者干預前后的生活質(zhì)量進行評分比較，各項維度均以100為滿分制，分值越高說明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者自我效能情況

干預后，兩組患者5 d的自我效能情況比較并無明顯差異，10 d后觀察組患者的自我效能得分顯著高于觀察組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者GSES評分(分，

2.2 兩組患者應對方式情況

干預后觀察組患者應對方式顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者MCMQ評分(分，

2.3 兩組患者生存質(zhì)量評分

干預后觀察組患者生存質(zhì)量顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者QLQ-C30評分(分，

3 討論

根治性膀胱全切除術及尿流改道為浸潤性膀胱癌的首選治療方式〔11〕，其中尿流改道術通常可分為可控的腹壁造口與非可控性輸尿管皮膚造口等手段處理，造口雖不屬于疾病類型，但對個體卻是一種殘障，故造口患者的自我效能及預后受到醫(yī)學臨床的高度關注。隨著現(xiàn)代醫(yī)學診斷與手術技術的不斷進步，雖對人體腫瘤的生長、癥狀進展及轉移能夠有所控制，然而隨著治療過程中的各種手段方式、癌癥慢性病化的長期共存，患者在治療毒副作用與手術本身帶來的侵襲性中，通常伴有睡眠障礙、排尿障礙、味覺改變、憂郁、失能、盆底疼痛等腫瘤一般性癥狀〔12〕。研究表明〔13〕，膀胱癌造口患者因身體形象、腸道功能、疼痛、性功能、疲乏等術后表現(xiàn)，且造口護理需要一定專業(yè)認知水平，若護理不當極易產(chǎn)生造口周圍皮膚過敏性皮炎、真菌感染，或缺血壞死、脫垂及水腫等并發(fā)癥現(xiàn)象?；颊呱鐣δ芗吧硇慕】狄虼私档?，極易產(chǎn)生癥狀負擔，可解釋為生存質(zhì)量變量達52%〔14〕，因此，有效的針對性護理對患者預后質(zhì)量極為重要。

健康信念是概念性心理學模式，隨著社會心理學的逐漸修訂完善，現(xiàn)如今更多作為一種認知模式〔15〕，強調(diào)個人對健康問題的嚴重性產(chǎn)生感知，并采取一系列可減弱對生命造成威脅的相關行為。該模式可分為對健康問題產(chǎn)生足夠關注、感知威脅、遵從健康行為可對身體產(chǎn)生益處的信念三個動機因素〔16〕，有研究認為，健康行為的產(chǎn)生來源于個體意識到該舉止減弱不良結局的威脅，屬于需要動機與價值期望理論。自我認知行為是以問題為導向〔17〕，通過糾正患者自身錯誤觀念與態(tài)度，從而意識到康復訓練對生存質(zhì)量與病情恢復的重要性，以提高治療依從性與自我行為管理能力。

自我效能是指個人對實現(xiàn)預定目標的信心能力，反映自我潛能的發(fā)揮及強調(diào)以主體意識支配行為，提出以增強自我效能為角度提供解決問題為切入點，可促進患者身心健康及改善預后〔18〕。有研究指出，根治性膀胱全切除及尿流改道術后提高患者超強的自我效能，使其對造口適應時間越短，術后1年內(nèi)引發(fā)社會功能、心理問題的發(fā)生率則越低〔19〕。因此，本研究考慮到患者個體情況的不同，先采取術前健康信念與疾病認知評估，以針對其健康行為認知與心理方面的薄弱環(huán)節(jié)制定個體化的護理計劃；同時介紹膀胱癌的易感性，使其了解膀胱癌的發(fā)病機制與手術解剖結構，加強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；并提供家屬與親朋好友的社會支持，使患者產(chǎn)生回歸社會角色的動力，提高情緒與健康行為能力。有心理學家認為〔20〕，個體心理不同韌性程度對其面對事件的應對方式伴有一定影響，良好的心理韌性可在面對挫折或不利環(huán)境的條件下，仍可快速恢復原先健康心理與狀態(tài)的能力。相關分析表明〔21〕，有效解決問題、共情、自我效能感、沖動控制、親密關系及適應性等皆為有利于心理韌性的有效因子。因此，本研究通過講解尿路造口的護理事項、每日查房時不斷檢查、詢問患者每日造口更換、是否伴有疼痛等現(xiàn)象的健康互動模塊，并引導患者建立個人興趣愛好，減輕焦慮、煩躁等不良情緒以更好地適應造口及護理。結果顯示，干預后兩組患者5 d的自我效能情況并無明顯差異，10 d后觀察組患者的自我效能得分顯著高于對照組，應對方式顯著明顯優(yōu)于對照組，生存質(zhì)量評分顯著高于對照組。原因分析：患者術后半個月內(nèi)由于身體正處于康復階段，在體力較為虛弱的情況下，尚未適應造口帶來的不便與打擊，極易產(chǎn)生煩躁、依賴、自卑等負面心理〔22〕，因此，通過以上護理行為措施，在提高患者自我照顧能力的同時，對其自我效能及心理彈性均伴有良好作用。

綜上所述，對膀胱癌造口患者采取基于健康信念下的自我認知行為干預后，可顯著改善其逃避、屈服的應對方式，提升自我效能及軀體、情緒、認知等方面的生存質(zhì)量。

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