鄂西北地區(qū)原發(fā)性肝癌中醫(yī)證型特點(diǎn)和致病原因分析

殷明華 蔡美和 趙林 蔡美奎 雷飛飛 李芳 雷旭 譚華炳

【摘要】 目的：分析鄂西北地區(qū)原發(fā)性肝癌（PLC）患者中醫(yī)證型、體質(zhì)類型、病因分類，為本地區(qū)中醫(yī)藥參與PLC臨床診治提供借鑒。方法：收集鄂西北地區(qū)十堰市人民醫(yī)院感染肝病科、房縣中醫(yī)院肝膽科、竹山縣人民醫(yī)院中醫(yī)科2019年1月-2020年12月確診的PLC患者266例臨床資料。根據(jù)患者臨床癥狀、體征，運(yùn)用中醫(yī)辨證分型量表、中醫(yī)體質(zhì)辨識表單對患者臨床癥狀、體征進(jìn)行辨證分析，分析患者中醫(yī)證型、體質(zhì)類型。分析患者Child-Pugh分級、并發(fā)癥發(fā)生情況、病因?qū)W檢查結(jié)果，分析鄂西北地區(qū)首次確診PLC患者臨床特點(diǎn)。結(jié)果：PLC患者首次確診時(shí)臨床癥狀不典型，脅肋脹滿占53.38%，腹脹、腹痛占51.88%，乏力頭暈占49.25%，納差無味占48.12%，小便黃、量少占56.77%，肝區(qū)脹悶不適占37.97%，脅肋疼痛占36.84%等。中醫(yī)證型以陰虛證型為主，肝腎陰虛證占29.70%、肝郁脾虛證占25.56%。中醫(yī)體質(zhì)類型平和質(zhì)占比低，僅占18.42%，排在第一位的血瘀質(zhì)占40.98%。Child-Pugh A級占33.46%、B級占34.21%、C級占32.33%。常見并發(fā)癥有低蛋白血癥、腹水、電解質(zhì)代謝紊亂、脾臟增大、上消化道大出血、感染，有并發(fā)癥患者占90.98%。病因以嗜肝病毒感染為主，占82.71%，代謝性肝病占13.16%。結(jié)論：鄂西北地區(qū)PLC患者臨床癥狀不典型，證型以陰虛證為主，體質(zhì)類型平和質(zhì)占比低。適合手術(shù)切除的病例少，多數(shù)需要采取多學(xué)科診療的方法。中醫(yī)藥在PLC多學(xué)科診治中可以發(fā)揮重要作用。雖然PLC病因以嗜肝病毒感染為主，但代謝疾病值得關(guān)注。

【關(guān)鍵詞】 鄂西北 原發(fā)性肝癌 中醫(yī)證型 功能分級 并發(fā)癥 病因

Analysis of TCM Syndrome Characteristics and Pathogenic Causes of Primary Liver Cancer in Northwest Hubei Province/YIN Minghua， CAI Meihe， ZHAO Lin， CAI Meikui， LEI Feifei， LI Fang， LEI Xu， TAN Huabing. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： -153

[Abstract] Objective： To analyze the TCM syndrome types， constitution types and etiological classification of patients with primary liver cancer （PLC） in Northwest Hubei， so as to provide reference for traditional Chinese medicine to participate in the clinical diagnosis and treatment of PLC in this region. Method： The clinical data of 266 patients with PLC diagnosed in the Department of Infectious Diseases of Shiyan Renmin Hospital， Department of Hepatology of Fang County Hospital of Traditional Chinese Medicine and Department of Traditional Chinese Medicine of Zhushan County Renmin Hospital from January 2019 to December 2020 were collected. TCM syndrome differentiation scale and TCM constitution identification form were used to analyze the clinical symptoms and signs of patients. The TCM syndrome type and constitution type of patients were analyzed. The Child-Pugh classification， complications and etiological examination results were analyzed. The clinical features of PLC patients diagnosed for the first time in Northwest Hubei were analyzed. Result： The clinical symptoms of PLC patients at the first diagnosis were atypical， costal fullness accounted for 53.38%， abdominal distension and abdominal pain accounted for 51.88%， fatigue and dizziness accounted for 49.25%， anorexia and tasteless accounted for 48.12%， yellow urine and low volume accounted for 56.77%， liver distension and discomfort accounted for 37.97%， costal pain accounted for 36.84%. Yin deficiency syndrome was the main TCM syndrome type， liver and kidney Yin deficiency syndrome accounted for 29.70%， liver depression and spleen deficiency syndrome accounted for 25.56%. The proportion of TCM constitution type peace and quality was low， accounted for 18.42%， and blood stasis quality ranked first accounted for 40.98%. In the Child-Pugh classification， grade A accounted for 33.46%， grade B accounted for 34.21%， and grade C accounted for 32.33%. The common complications were hypoproteinemia， ascites， electrolyte metabolism disorder， spleen enlargement， upper gastrointestinal bleeding and infection. The patients with complications accounted for 90.98%. Hepatitis virus infection was the main etiology， accounting for 82.71%， and metabolic liver disease accounted for 13.16%. Conclusion： The clinical symptoms of PLC patients in Northwest Hubei are atypical. The syndrome type is mainly Yin deficiency syndrome， and the proportion of peace and quality in constitution type is low. There are few cases suitable for surgical resection， and most of them need multidisciplinary diagnosis and treatment， traditional Chinese medicine can play an important role in the multidisciplinary diagnosis and treatment of PLC. Although hepatophilic virus infection is the main cause of PLC， metabolic diseases deserve attention.

[Key words] Northwest Hubei Primary liver cancer TCM syndrome type Functional classification Complication Etiology

First-author’s address： Shiyan Renmin Hospital， Hubei Province， Shiyan 442000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.037

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）在全世界發(fā)病率和死亡率居高不下，全球新發(fā)PLC占惡性腫瘤發(fā)病率的第6位，居惡性腫瘤死亡率的第3位[1-3]。根據(jù)細(xì)胞來源PLC可分為肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）和膽管細(xì)胞癌（cholangio carcinoma，CHC），由于HCC占PLC絕大多數(shù)，臨床上常將PLC與HCC等同使用。PLC對中國人健康的影響更大，中國PLC患者占世界一半以上，PLC發(fā)病率在中國惡性腫瘤中排第4位，但其致死率位居惡性腫瘤第2位，PLC為威脅中國人民健康的重要疾病之一，造成了巨大的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-6]。我國PLC發(fā)病率在多年處于較高的基礎(chǔ)上，近5年有輕微上升，特別是隨年齡增加明顯增加，城鄉(xiāng)差異顯著[7-9]。從診斷、治療、預(yù)后的角度看，西方國家PLC早期發(fā)現(xiàn)率、根治手術(shù)率、5年生存率顯著高于中國，中國PLC發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，根治性治療困難，5年生存率低[4，10]。需要探索綜合性治療技術(shù)，在PLC不同中醫(yī)證型、不同疾病階段加以運(yùn)用，以提高PLC的5年生存率，提高患者生活質(zhì)量。既往研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)免疫、控制瘤體大小、減輕放化療毒副反應(yīng)、提高患者生活質(zhì)量等方面顯示出一定的效果，特別是在晚期PLC的治療上取得了較好效果[11-13]。要充分發(fā)揮中醫(yī)藥在PLC綜合治療上的優(yōu)勢，就必須發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的特色、了解PLC患者證型特點(diǎn)。鄂西北山區(qū)由于環(huán)境、氣候、經(jīng)濟(jì)、交通、文化、生活習(xí)慣等因素影響，PLC發(fā)病率較高;同時(shí)，地理環(huán)境對中醫(yī)證型有一定影響。本研究分析鄂西北地區(qū)首次確診的PLC患者中醫(yī)證型和致病原因，為中醫(yī)參與PLC多學(xué)科診療發(fā)揮更大的作用，為制訂鄂西北地區(qū)PLC防控干預(yù)策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月-2020年12月在十堰市人民醫(yī)院感染肝病科、房縣中醫(yī)院肝膽科、竹山縣人民醫(yī)院中醫(yī)科首次確診的PLC患者266例作為研究對象。PLC診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有PLC的易患因素，或臨床懷疑PLC;（2）腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）和/或異常凝血酶原/維生素K缺乏誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)（De-γ-carboxyprothrombin，DCP/Protein induced by vitamin K bsence or antagonist-Ⅱ， PVKA-Ⅱ）檢測陽性;（3）增強(qiáng)MRI和/或增強(qiáng)MSCT檢查符合PLC診斷;（4）臨床高度懷疑，但腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查未能明確診斷的患者通過組織病理學(xué)檢查確診[4，14]。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過臨床和/或病理學(xué)診斷的PLC患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：通過病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和/或病理學(xué)檢查其他部位癌癥肝臟轉(zhuǎn)移，以及其他原因?qū)е碌母闻K占位。入組患者266例，其中男244例（91.73%），女22例（8.27%）;年齡34～81歲，平均（52.24±7.89）歲;單發(fā)性PLC 102例（38.35%），其中PLC直徑≥5 cm者56例，直徑<5 cm者46例;多發(fā)性PLC 164例（61.65%）。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 中醫(yī)診斷分型和體質(zhì)類型 根據(jù)文獻(xiàn)[14-15]，按照統(tǒng)一設(shè)計(jì)的中醫(yī)辨證分型量表、中醫(yī)體質(zhì)辨識表單搜集相關(guān)信息，進(jìn)行中醫(yī)辨證分型、體質(zhì)類型。所有確診PLC病例分為氣滯血瘀證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、瘀濕互結(jié)證共5型。中醫(yī)體質(zhì)類型分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9種[16]。

1.3 PLC病因?qū)W診斷方法 全部病例進(jìn)行基本信息、癥狀、既往史、個(gè)人史（如嗜酒史、長期用藥史、風(fēng)濕病史、膽道疾病史）、家族史詢問，進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、血脂、血糖、自身免疫性肝病指標(biāo)檢測。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 脅肋脹滿142例（53.38%），腹脹、腹痛138例（51.88%），乏力頭暈131例（49.25%），納差無味128例（48.12%），小便黃、量少151例（56.77%），肝區(qū)脹悶不適101例（37.97%），脅肋疼痛98例（36.84%），口干、口苦96例（36.09%），睡眠差、性情改變（急躁易怒或情緒低沉）169例（63.53%），身目黃染88例（33.08%），大便溏泄83例（31.20%），消瘦、體重下降80例（30.08%），腹痛78例（29.32%），畏寒、發(fā)熱61例（22.93%）。

2.2 中醫(yī)證型分布和體質(zhì)分布 中醫(yī)證型為肝腎陰虛證79例（29.70%）、肝郁脾虛證68例（25.56%）、氣滯血瘀證60例（22.56%）、濕熱蘊(yùn)結(jié)證49例（18.42%）、瘀濕互結(jié)證10例（3.76%）。本研究中醫(yī)體質(zhì)類型分別為血瘀質(zhì)109例（40.98%）、平和質(zhì)49例（18.42%）、氣虛質(zhì)43例（16.17%）、氣郁質(zhì)24例（9.02%）、痰濕質(zhì)20例（7.52%）、陽虛質(zhì)11例（4.14%）、陰虛質(zhì)10例（3.76%）。

2.3 Child-Pugh分級和并發(fā)癥情況 Child-Pugh分級A級89例（33.46%）、B級91例（34.21%）、C級86例（32.33%）。259例患者Karnofsky評分≥60分，占97.37%，7例患者Karnofsky評分<60分，占2.63%。有并發(fā)癥的患者242例（90.98%），其中低蛋白血癥108例（40.60%）、腹水105例（39.47%）、電解質(zhì)代謝紊亂98例（36.84%）、脾臟增大68例（25.56%）、上消化道大出血12例（4.51%）、感染27例（10.15%）。

2.4 PLC病因分布情況 嗜肝病毒感染（含HBV感染、HCV感染）導(dǎo)致PLC共計(jì)220例（82.71%），其次為代謝性肝病（含酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病、糖尿?。?5例（13.16%），原因不明11例（4.14%）。見表1。

3 討論

PLC是影響中國人健康的重要公共衛(wèi)生問題，從臨床表現(xiàn)看，對PLC有提示意義癥狀脅肋疼痛（肝區(qū)疼痛）發(fā)生率低，而脅肋脹滿、腹脹、腹痛、乏力、頭暈等不典型癥狀發(fā)生率高，說明需要注意在PLC高危人群（如嗜肝病毒感染者、代謝性肝病患者）中篩查PLC患者，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療及科學(xué)治療。從中醫(yī)證型看，有肝腎陰虛證、肝郁脾虛證、氣滯血瘀證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、瘀濕互結(jié)證5種證型，分析發(fā)現(xiàn)鄂西北地區(qū)PLC中醫(yī)證型以肝腎陰虛證、肝郁脾虛證、氣滯血瘀證位居前三位，說明本組患者入院時(shí)病情已經(jīng)較重，多處于正虛邪實(shí)狀態(tài)，而且在病程中證型會發(fā)生變化，治療方案要隨之做出調(diào)整。人體體質(zhì)與免疫密切相關(guān)，癌癥的發(fā)生與免疫力下降密切相關(guān)[17]，研究PLC患者中醫(yī)體質(zhì)類型有較高的臨床意義。本研究患者中醫(yī)體質(zhì)類型分別為血瘀質(zhì)、平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)7種類型。PLC的中醫(yī)體質(zhì)類型與預(yù)后密切相關(guān)[18-19]，本組顯示病情較輕的平和質(zhì)患者所占比例低，說明絕大多數(shù)病情較重?；颊逤hild-Pugh分級、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查顯示絕大多數(shù)合并有肝硬化并發(fā)癥，有并發(fā)癥的患者達(dá)90.98%。從PLC的角度和肝硬化并發(fā)癥的角度提示本組患者進(jìn)行根治性治療的可能性低，需要采取綜合治療提高療效。通過辨證論治、輔助機(jī)體正氣、調(diào)動(dòng)防御功能，殺滅癌細(xì)胞和抑制其繁殖，達(dá)到臨床治愈、延長生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量[20-22]。

中國的PLC患者病因正在向多因化發(fā)展，本組HBV、HCV感染占PLC病因82.71%（其中HBV占79.70%），說明HBV感染仍是PLC最主要原因，科學(xué)防控HBV可有效降低PLC發(fā)生率。同時(shí)，需關(guān)注酒精性脂肪性肝病[23]、非酒精性脂肪性肝病、糖尿病導(dǎo)致的PLC。

本研究應(yīng)用AFP、PVKA-Ⅱ作為PLC篩查指標(biāo)是因?yàn)榧韧芯堪l(fā)現(xiàn)AFP在PLC診斷上陽性率低，在PLC早期篩查上的作用有限，AFP聯(lián)合PVKA-Ⅱ可以提高PLC篩查敏感性和特異性[24-25]，符合原發(fā)性PLC診療規(guī)范要求;通過MRI（平掃、增強(qiáng)）、MSCT（平掃、增強(qiáng)）作為PLC臨床診斷指標(biāo);臨床難以確診的病例進(jìn)行肝臟活檢病理學(xué)檢查;也符合原發(fā)性PLC診療規(guī)范要求[4]。影像學(xué)檢查、生化學(xué)檢查結(jié)果不僅對PLC的病情評價(jià)有益，而且與中醫(yī)證型相關(guān)，課題組正在做相關(guān)研究，進(jìn)一步尋找影像學(xué)檢查、生化學(xué)檢查與中醫(yī)證型之間的聯(lián)系，為中醫(yī)藥在PLC多學(xué)科診治發(fā)揮應(yīng)有的作用。

綜上所述，鄂西北地區(qū)PLC患者臨床癥狀不典型，發(fā)現(xiàn)時(shí)絕大多數(shù)為中晚期，并發(fā)癥多，適合手術(shù)切除的病例少。證型以陰虛證為主，多數(shù)需要采取多學(xué)科診療的方法。中醫(yī)藥在PLC多學(xué)科診治中可以發(fā)揮重要作用。乙型肝炎病毒感染仍是PLC主要病因，但代謝疾病導(dǎo)致的PLC值得關(guān)注。加強(qiáng)PLC易患人群的篩查，選擇多種腫瘤篩查指標(biāo)聯(lián)合是提高篩查敏感性、實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)的有效措施。

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（收稿日期：2022-01-04） （本文編輯：占匯娟）