體外沖擊波聯(lián)合隴中舒筋活絡(luò)洗劑治療跖筋膜炎型跟痛癥的臨床觀察＊

郭 婕,李金鵬,何志軍,劉 濤,陳 文,李 巖

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

跖筋膜炎是足跟痛最常見(jiàn)的分型，發(fā)病率高，其特點(diǎn)為晨起或休息后腳著地引起足跟底部疼痛，行走數(shù)步活動(dòng)后疼痛緩解，嚴(yán)重者表現(xiàn)為持續(xù)性負(fù)重痛，影響患者工作，生活質(zhì)量下降。其治療方法多樣，以保守治療為主，頑固性跖筋膜炎患者需進(jìn)行手術(shù)治療。常見(jiàn)的保守治療為功能康復(fù)、口服抗炎藥、中藥熱敷、局部激素注射等，雖然診療方法多，但奏效慢，再發(fā)率高，至今尚無(wú)特效療法[1]。醫(yī)院足踝骨科于2019 年1 月—2020 年8 月分別應(yīng)用體外發(fā)散式?jīng)_擊波配合隴中舒筋活絡(luò)洗劑、類固醇藥物足跟壓痛點(diǎn)注射治療跖筋膜炎型足跟痛患者120例。觀察到發(fā)散式?jīng)_擊波配合隴中舒筋活絡(luò)洗劑可以快速減輕足底不適，調(diào)節(jié)后足行走平衡，無(wú)創(chuàng)安全，副反應(yīng)小，不易復(fù)發(fā)。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源

本次參與測(cè)試的所有受試者都是就診于甘肅省中醫(yī)院隴中正骨醫(yī)院足踝骨科門診或住院部。簽訂知情同意書并自愿接受體外沖擊波聯(lián)合隴中舒筋活絡(luò)洗劑治療的足跟痛患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)“十二五”規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，特指發(fā)生于跖筋膜的無(wú)菌性炎癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）切合跖筋膜炎型足跟痛的診斷要求；（2）年齡范圍25～75 歲，性別無(wú)差別；（3）受試者簽訂試驗(yàn)知情告知書，自愿堅(jiān)持4 周臨床觀察并接受調(diào)查者；（4）近3 月沒(méi)有接受過(guò)足跟痛相關(guān)疾病的處理者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）非跖筋膜炎型足跟痛患者（骨折、神經(jīng)炎、跟骨高壓、類風(fēng)濕、糖尿病足等）；（2）不能完整完成4 周治療者；（3）孕期女性，哺乳期女性，患有精神類疾病及重度骨質(zhì)疏松者；（4）3 個(gè)月內(nèi)接受足跟痛及其相關(guān)疾病其他治療者；（5）血小板低、紅斑狼瘡等出血性疾病，治療部位皮膚黏膜有破潰者；（6）接受臨床診治3 個(gè)月以上效果不明顯，診斷為頑固性足跟痛者。

1.5 臨床分組

120 名受試者均為2019 年1 月—2020 年8 月甘肅省中醫(yī)院隴中正骨醫(yī)院足踝骨科門診就診，診斷為非頑固性足跟痛（跖腱膜炎型）的患者，使用Doll’s 臨床受試者隨機(jī)分法確定為觀察組和對(duì)照組，每組60 例。觀察組中男32 例，女28 例;平均年齡（54.56±6.18）歲；平均病程（8.87±2.56）個(gè)月；3 月內(nèi)單側(cè)足跟患病47 例，3 月內(nèi)雙側(cè)足跟同時(shí)患病13 例。對(duì)照組中男34 例，女26 例;平均年齡（52.13±5.53）歲；平均病程（7.90±4.77）個(gè)月；3 月內(nèi)單側(cè)足跟患病44 例，3 月內(nèi)雙側(cè)足跟同時(shí)患病16 例。對(duì)比對(duì)照組和觀察組男女、年齡段、發(fā)病過(guò)程等基本信息具備可比較性，2 組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 治療方案

對(duì)照組：使用類固醇藥物行足跟部壓痛點(diǎn)部位封閉處理。給與潑尼松龍1 mL，配2%的利多卡因1 mL，總計(jì)2 mL 注入壓痛點(diǎn)，按壓使藥物充分浸潤(rùn)，每周行封閉術(shù)1 次，持續(xù)接受足跟部痛點(diǎn)封閉注射3 周，持續(xù)治療3 周為1 個(gè)療程，注射時(shí)為無(wú)菌操作。治療后留觀30 min，告知受試者無(wú)不適癥狀后即可離開(kāi)。

觀察組：給予隴中舒筋活絡(luò)洗劑足浴治療，隴中舒筋活絡(luò)洗劑由伸筋草、乳香、沒(méi)藥、川牛膝、威靈仙、紅花、赤芍、當(dāng)歸等中藥材制成草藥包。用法:將草藥包加水充分浸泡后放入搪瓷盆中，武火煮沸，倒入半斤黃酒和醋轉(zhuǎn)文火，再次煮沸即可，待藥湯熱度合適，進(jìn)行足部浸泡，每次15～20 min，早晨睡前各足部浸泡1 次。配合發(fā)散式體外沖擊波跖筋膜痛點(diǎn)刺激，頻率選用14 Hz，調(diào)節(jié)強(qiáng)度為2.0 bar，刺激強(qiáng)度以參與受試者的能忍耐為宜，特定痛點(diǎn)刺激1 500 下，每周一次，堅(jiān)持接受沖擊波刺激3 周。治療后留觀30 min后，告知受試者無(wú)不適癥狀后即可離開(kāi)。

1.7 觀測(cè)項(xiàng)目

1.7.1 VAS 評(píng)分

對(duì)2 組接受治療患者在給予診療前、給予3 周治療后，在第4 周進(jìn)行足部行走疼痛癥狀比較，采用10 分制。

1.7.2 AOFAS

采用AOFAS 進(jìn)行評(píng)分：2 組自愿接受治療患者治療前、給與3 周治療后，在第4 周進(jìn)行AOFAS 評(píng)分。

1.8 綜合效果

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。痊愈：正常生活走路時(shí)無(wú)疼痛感，能夠無(wú)痛行走；顯效：通過(guò)治療干預(yù)后走路時(shí)足部疼痛緩解顯著，走路如常；有效：通過(guò)治療后走路時(shí)疼痛減輕不理想，長(zhǎng)足勞累后足部疼痛顯著；無(wú)效：治療后疼痛無(wú)改善，不能正常行走。

1.9 統(tǒng)計(jì)分析

本次調(diào)查所有收集的數(shù)據(jù)均采取SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)性比較分析。選用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)量資料以χ±s 表示，采用方差分析、t 檢驗(yàn)、配對(duì)t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 通過(guò)3 周治療后綜合療效分析

通過(guò)3 周治療后觀察組、對(duì)照組總體顯效率分別為98.33%、85%；觀察組、對(duì)照組2 組組間有效率對(duì)比，觀察組顯效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 綜合療效比較

2.2 跖筋膜跟腱止點(diǎn)處VAS 評(píng)分，AOFAS 評(píng)分比較

（1）組內(nèi)對(duì)比：觀察組、對(duì)照組分別治療3 周后，第4 周進(jìn)行觀察組、對(duì)照組VAS、AOFAS 評(píng)分，觀察組、對(duì)照組兩者比接受治療前有好轉(zhuǎn)（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；（2）觀察組、對(duì)照組2 組間相比：治療3周后第4 周行VAS，AOFAS 評(píng)分，觀察組緩解疼痛能力，幫助恢復(fù)無(wú)痛行走，耐疲勞性優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2—3。

表2 2 組足跟痛VAS 評(píng)分對(duì)比（）

表2 2 組足跟痛VAS 評(píng)分對(duì)比（）

注:與本組治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組治療前后對(duì)比，#P<0.05。

表3 2 組AOFAS 評(píng)分比較（）

表3 2 組AOFAS 評(píng)分比較（）

注:與本組治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組治療前后對(duì)比，#P<0.05。

3 討論

足跟痛是高發(fā)病，主要癥狀為足底、跟腱、踝部酸脹，隱隱作痛影響負(fù)重及行走，臨床癥狀多以足底跖筋膜炎為首要表現(xiàn)[2]。跖筋膜起始于跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突向前隆起部分，與足屈肌足短肌大部分相疊，以維持足弓張力[3]。人體負(fù)重主要由足跟及跖骨頭負(fù)重，當(dāng)人體站立時(shí)行走時(shí)足跖腱膜張力最大[4]。隨著年齡增長(zhǎng)、體重增加、長(zhǎng)期勞累、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、跖筋膜反復(fù)受累、過(guò)多牽拉勞損，致跖筋膜在跟骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)處頻時(shí)有牽拉傷發(fā)生炎性反應(yīng)，充血水腫。機(jī)體為修復(fù)受損組織形成瘢痕，黏連，最終形成骨刺以穩(wěn)定應(yīng)力，病理進(jìn)程已經(jīng)彩超證實(shí)[5]。由于炎性反應(yīng)引起酸脹疼痛癥狀，步態(tài)異常。

自20 世紀(jì)40 年代初期，已經(jīng)有臨床醫(yī)師嘗試著通過(guò)對(duì)肌腱止點(diǎn)注射糖皮質(zhì)激素來(lái)治療肌腱末端疾病，此類治療方法因操作容易、創(chuàng)傷性小且并發(fā)癥不多，治療費(fèi)用低花費(fèi)較少等特點(diǎn)，所以美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)同在足底跖筋膜使用糖皮質(zhì)激素是一種簡(jiǎn)單有效方便可靠的處理手段，但是建議一年內(nèi)注射次數(shù)不能多于2 次。在對(duì)痛點(diǎn)進(jìn)行注射糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，操作過(guò)程中可能將藥物注射到不同部位，跖筋膜可分為淺層、膜內(nèi)和深層，如果注射部位不準(zhǔn)確，一旦注射進(jìn)入跖筋膜淺層，其臨近足底脂肪墊而沒(méi)有注射進(jìn)入跖筋膜深層，會(huì)引起足底脂肪墊萎縮，影響其治療效果，走路時(shí)的足跟酸困也不會(huì)明顯緩解。

發(fā)散式?jīng)_擊波對(duì)骨骼肌肉結(jié)締組織性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病療效明確，緩解鎮(zhèn)痛率可達(dá)88%[6]，其作用于機(jī)體，加速了組織的破壞與再生，在臨床中被稱為“不流血的手術(shù)刀”[7]，相對(duì)傳統(tǒng)治療具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、治療時(shí)間短、可重復(fù)性好、治療效果可疊加等優(yōu)勢(shì)，其具體的作用機(jī)制尚不明確，可能與加快血液循環(huán)，幫助局部血管新生，從而加快局部炎癥分解吸收有關(guān)[8]。其作用于人體結(jié)締組織的效果比較明顯，一方面是通過(guò)作用于神經(jīng)的調(diào)控，透過(guò)對(duì)神經(jīng)末梢神經(jīng)感受器的強(qiáng)烈刺激，引發(fā)周圍神經(jīng)自由基化的變化，釋放能夠鎮(zhèn)痛的物質(zhì)來(lái)達(dá)到緩解疼痛的效果；另一方面通過(guò)對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)的激惹使神經(jīng)去敏感化，對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)通路進(jìn)行阻遏，使痛覺(jué)不再敏感[9]。沖擊波能對(duì)跖筋膜起到物理按摩作用，通過(guò)熱、光、電刺激組織細(xì)胞，加快細(xì)胞新陳代謝和促進(jìn)跖筋膜的血液循環(huán)[10]，幫助提升其修復(fù)功能，增強(qiáng)再生能力[11]，緩解跖筋膜的痙攣狀態(tài)，促進(jìn)局部營(yíng)養(yǎng)的吸收，增強(qiáng)跖筋膜的代謝抗炎止痛。

跖筋膜炎型跟痛癥主要因?yàn)樽愕讱鉁?、血脈不暢而引起不通則痛，應(yīng)用中醫(yī)藥幫其運(yùn)氣活血，以促化氣行血是其治療的基本原則，臨床上可口服活血化瘀類中草藥以止痛；通過(guò)使用活血類中藥外敷或通過(guò)熏蒸，使得藥效直接進(jìn)入發(fā)病部位，促進(jìn)病變組織血液流通，行氣止痛；或通過(guò)推拿按摩，放松局部軟組織，直接作用于病變部位緩急止痛，還可以通過(guò)穴位針灸與熱灸、小針刀進(jìn)行跖筋膜松解，應(yīng)用多種傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法相聯(lián)合的作用方式來(lái)緩解疼痛。

隴中舒筋活絡(luò)洗劑由伸筋草、乳香、沒(méi)藥、川牛膝、威靈仙、紅花、赤芍、當(dāng)歸等10 余味中草藥制成草藥包，具有祛風(fēng)散寒、活血化瘀、溫經(jīng)通脈的作用[12]。中藥熱敷塌漬足浴屬中醫(yī)熱療范疇，我們?cè)谑褂脗鹘y(tǒng)中藥材足浴泡腳的進(jìn)程中，中藥內(nèi)的有效細(xì)微粒子可以透過(guò)皮膚作用于跖筋膜，通過(guò)高溫刺激足筋膜修復(fù)受損細(xì)胞或加速調(diào)節(jié)跖筋膜新陳代謝等過(guò)程發(fā)揮熱效應(yīng)，通過(guò)損傷部位的毛細(xì)血管擴(kuò)張，增加局部血液循環(huán)速度和增強(qiáng)代謝速度，促進(jìn)炎性因子的吸收代謝[13]。隴中舒筋活絡(luò)洗劑通過(guò)減少關(guān)節(jié)滑液基質(zhì)金屬蛋白酶-3 含量，延緩關(guān)節(jié)軟骨衰老，從而幫助骨性關(guān)節(jié)病恢復(fù)[14]。

綜上所述，體外發(fā)散式?jīng)_擊波配合隴中舒筋活絡(luò)洗劑治療跖筋膜炎型足跟痛比類固醇藥物封閉治療更顯著地緩解行走疼痛、緩解局部無(wú)菌性炎癥癥狀、改善行走功能，值得臨床推廣應(yīng)用。通過(guò)遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)在疼痛癥狀緩解后，患者堅(jiān)持進(jìn)行腓腸肌拉伸運(yùn)動(dòng)可以有效地預(yù)防跟痛癥的復(fù)發(fā)。