基于“三部六病”理論探討圍絕經(jīng)期綜合征的病因病機(jī)及治療

呂雯濤，董雪珊，張小花，張平芳，梁西平

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

圍絕經(jīng)期綜合征（MPS）是指婦女絕經(jīng)前后，卵巢功能減退引起的一系列軀體及精神癥狀群，臨床常見(jiàn)陣發(fā)性烘熱汗出、眩暈耳鳴、疲勞、焦慮、抑郁等，以45～55 歲女性多見(jiàn)，又稱(chēng)更年期綜合征[1]。雖本癥候群是一種常見(jiàn)正常生理現(xiàn)象，但約90%的女性常出現(xiàn)輕重不等的癥狀，病程遷延者，常影響女性正常的工作及生活，降低其生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)治療本病以激素替代療法為主[2]，輔以心理治療、五羥色胺再攝取抑制劑療法等，雖可緩解臨床癥狀，但存在停藥后復(fù)發(fā)弊端，且不良反應(yīng)較多，例如肥胖、腫瘤及血栓等風(fēng)險(xiǎn)增加。因受傳統(tǒng)觀(guān)念影響，患者較難接受激素治療。基于對(duì)中醫(yī)藥治療MPS 的數(shù)據(jù)挖掘及分析，中醫(yī)藥在治療MPS 方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，將MPS 稱(chēng)為絕經(jīng)前后諸癥，根據(jù)癥狀又歸為“盜汗”“百合病”“不寐”“臟躁”等范疇，多認(rèn)為其乃絕經(jīng)前后腎陰陽(yáng)平衡失調(diào)，天癸漸竭所致，諸多醫(yī)家從腎論治，但醫(yī)圣張仲景以柴胡桂枝龍骨牡蠣湯從樞部論治[3]，經(jīng)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)二者皆能取得良好療效。本研究就樞部—心血管—?dú)庋cMPS 的相關(guān)性進(jìn)行探討，以期為MPS 的防治提供新思路。

1 “三部六病”學(xué)說(shuō)與樞部—?dú)庋睦碚摐Y源

1.1 “三部六病”學(xué)說(shuō)

“三部六病”學(xué)說(shuō)是我國(guó)著名老中醫(yī)劉紹武先生，基于《傷寒論》的學(xué)術(shù)思想，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)立[4]。他將人體劃分為三個(gè)解剖結(jié)構(gòu)功能系統(tǒng)，在三部定位的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的陰陽(yáng)屬性而劃分的六類(lèi)證候，“三部六病”因而得名[5]。其包括三部六病辨證論治理論體系、整體氣血論和局部證治觀(guān)三部分[6]。其中人體中與外界相接觸的部分和支撐機(jī)體的軀殼框架稱(chēng)為表部；人體中和飲食物相接觸的部分為里部；人體中通過(guò)大血管與心臟相連的部分為樞部。三部為表部、里部、樞部（亦稱(chēng)半表半里部）。六病為太陽(yáng)病、少陽(yáng)病、陽(yáng)明病、太陰病、少陰病、厥陰病?！端貑?wèn)》陰陽(yáng)離合論“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，在人體中，表為外與外界相同；里部在內(nèi)，與飲食接觸；半表半里居中，溝通表里上下氣血，起中間的作用”[7]。因此，凡是和氣血接觸并發(fā)生關(guān)系的部分都屬于樞部的范疇[8]。人體結(jié)構(gòu)歸屬于三維空間，疾病的定位不出三部，病因多為某部氣血失衡。樞部溝通表里氣血，樞部氣血失衡則百病皆生[9]。

1.2 樞部—?dú)庋碚?/h3>

不論何種疾病,都是以六病為基礎(chǔ)，且病位都離不開(kāi)三部，病性也都不離陰陽(yáng)二性[10]?！度搅∫怼分姓摷叭梭w是立體結(jié)構(gòu)，故從內(nèi)到外分為里、半表半里、表；從上到下分為 上焦、中焦、下焦。凡受病必有病位，無(wú)非表里，上下。三焦理論雖由清代醫(yī)家吳鞠通所提出，但早在仲景時(shí)期已在《傷寒論》平脈法中提及榮衛(wèi)與三焦的關(guān)系，三焦依賴(lài)榮衛(wèi)?！按缈诿}微而澀，微者衛(wèi)氣不行，澀者榮氣不逮，榮衛(wèi)不能相將，三焦無(wú)所仰，身體痹不仁”。吳鞠通認(rèn)為六經(jīng)由表及里，由淺及深，須橫看；三焦由上及下，亦由淺入深，須豎看。《素問(wèn)》調(diào)經(jīng)論中：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”。病之本質(zhì)不外乎陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)。氣血布散于三焦，表里內(nèi)外。疾病本質(zhì)于各部或各器官、臟腑的陰陽(yáng)氣血失和?！叭苛　崩碚撝姓J(rèn)為氣血是三部生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血均勻、按需供應(yīng)三部，則三部能維持自身健康。各器官按其所需，適量適速地得到氣血的供應(yīng)，氣血流動(dòng)于各部。氣血在人體內(nèi)的正常循行,是保證生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。氣血循行正常,則人體生理功能正常,否則,百病由生。氣血長(zhǎng)期反復(fù)的、較規(guī)律的慢性偏逆導(dǎo)致了一系列慢性的整體性疾病[10]。

2 樞部—?dú)庋碚撆cMPS 的相關(guān)性

2.1 樞部—?dú)庋cMPS 的相關(guān)性

“三部六病”理論認(rèn)為樞部是以心臟為中心的心血管循環(huán)系統(tǒng)，具體為心臟、血管、淋巴液。因血管、淋巴液穿插于表部、里部，介于二者之間，故又稱(chēng)為半表半里，溝通表里，起樞機(jī)作用。MPS 未見(jiàn)實(shí)質(zhì)臟器受累，多表現(xiàn)為血管舒縮功能不穩(wěn)定及自主神經(jīng)、精神功能失調(diào)。因此，認(rèn)為MPS 的病位為樞部，病機(jī)為樞部氣血的運(yùn)行紊亂，供需失衡。黎明至上午氣血運(yùn)行加速且偏外部，下午最快且偏于外，下午過(guò)多氣血行于表部出現(xiàn)汗出。這一特性與MPS 患者潮熱、汗出多見(jiàn)于下午相一致。樞部、里部氣血不足則疲乏困倦，樞部氣血不足，心臟失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)心悸、怔忡，但檢查無(wú)心臟器質(zhì)損傷。也闡述MPS 患者出現(xiàn)心悸等癥狀而心電圖等檢查正常的異?，F(xiàn)象。怒則氣上，長(zhǎng)時(shí)間情緒不寧，氣血偏于上部，而下部相對(duì)缺血，形成上盛下虛，出現(xiàn)頭痛、眩暈。樞部為表里部之樞紐，樞部異常，表里氣血不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，好發(fā)晝夜顛倒，夜間失眠，白日嗜睡等癥。樞部正常則血液、淋巴液促進(jìn)組織代謝產(chǎn)物排出。樞部不利致使代謝產(chǎn)物堆積，成為致熱物質(zhì)，又因胸中為樞部血液循環(huán)量最大，故MPS 患者易出現(xiàn)胸中煩熱。致熱物質(zhì)耗傷津液，出現(xiàn)泌尿生殖癥狀，陰道干澀、尿痛等癥。代謝產(chǎn)物對(duì)味覺(jué)刺激出現(xiàn)口苦。樞部氣血紊亂不能溝通表部、里部氣血，表部氣血失衡出現(xiàn)自汗。女性月經(jīng)來(lái)源于里部氣血充足及運(yùn)行正常，里部氣血紊亂不能規(guī)律行經(jīng)。故MPS 患者出現(xiàn)月經(jīng)量減少，甚則閉經(jīng)，氣血運(yùn)行紊亂出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)，周期紊亂等。

2.2 基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)論述樞部—?dú)庋碚撆cMPS的相關(guān)性

研究表明圍絕經(jīng)期婦女最常見(jiàn)的癥狀是疲勞（54.24%），這是唯一的一種癥狀，占所有癥狀的50%以上。癥狀依其比例依次為頭暈（44.63%），失眠（40.68%），頭痛（38.98%），潮熱和盜汗（32.02%），心悸（31.45%）[11]。MPS 疾病與婦科常見(jiàn)疾病的區(qū)別主要為MPS 患者以自主神經(jīng)功能紊亂為主，臨床表現(xiàn)為癥狀較多，且復(fù)雜，涉及多系統(tǒng)，甚至出現(xiàn)難以解釋的癥狀（部分患者出現(xiàn)的皮膚蟻行感）且相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯異常，嚴(yán)重影響圍絕經(jīng)期女性生活質(zhì)量。因此，改善患者的癥狀是MPS 治療的終極目標(biāo)。MPS 的病因多為神經(jīng)內(nèi)分泌、氧化應(yīng)激損傷、細(xì)胞因子及社會(huì)心理等[12]。其中神經(jīng)內(nèi)分泌因素被廣泛認(rèn)可，發(fā)病機(jī)制是卵巢功能的減退，繼發(fā)雌孕激素水平下降，導(dǎo)致下丘腦—腺垂體—卵巢軸紊亂，最終引起內(nèi)分泌功能紊亂[13]。雌激素水平的過(guò)度下降，致使下丘腦—垂體—卵巢軸或腎上腺等功能紊亂，從而導(dǎo)致人體內(nèi)的激素水平、神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞因子等失衡是圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生的最根本原因[14]。研究認(rèn)為與下丘腦神經(jīng)遞質(zhì)的活性和含量改變有關(guān)。主要包括：兒茶酚胺（多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素）和5-羥色胺（5-HT）[15]。5-羥色胺可刺激微絲收縮，改變細(xì)胞間隙的寬度和細(xì)胞連接的緊密程度，影響血管的通透性[16]。樞部氣血調(diào)控血管的收縮，氣血失衡則血管收縮失衡，進(jìn)而出現(xiàn)潮熱、盜汗等諸多癥狀。

3 “三部六病”之樞部—?dú)庋碚撝笇?dǎo)下MPS 的臨床治療

《素問(wèn)》陰陽(yáng)離合論“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞”可知少陰、少陽(yáng)均為主樞，是陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換，出入內(nèi)外，燮理開(kāi)合之機(jī)，即是人體之太極。《傷寒論》也總結(jié)為開(kāi)、闔、樞，人體氣機(jī)的轉(zhuǎn)運(yùn)，而三者關(guān)系的關(guān)鍵則在于“樞機(jī)”功能的正常。“三部六病”理論在此基礎(chǔ)發(fā)揮，提出恢復(fù)樞機(jī)氣血運(yùn)行是治療MPS 的關(guān)鍵?！秱摗返谒木碇刑峒啊皞辶?，已發(fā)汗而復(fù)下，胸脅滿(mǎn)微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱心煩者此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。主治樞機(jī)不利。方中柴胡清膽熱，調(diào)氣機(jī)，配黃芩一升一降，和解樞部。天花粉配合二藥清解樞部郁熱，促進(jìn)樞部代謝產(chǎn)物所致的致熱物質(zhì)排泄。桂枝、干姜味辛屬木，桂枝為木中木，姜為土中木，二者可恢復(fù)樞機(jī)之氣機(jī)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言牡蠣味咸，平主驚恚怒氣，故降樞部上逆之氣血。諸藥共奏疏解樞部氣血，樞部氣血平和，則表部、里部氣血運(yùn)行正常，進(jìn)而MPS 癥狀緩解。

4 典型醫(yī)案

張某某，女，49 歲，2019 年9 月12 日初診。主訴：月經(jīng)周期紊亂伴失眠1 年?；颊咴V既往月經(jīng)規(guī)律，近1 年出現(xiàn)月經(jīng)周期推后，約2 到3 月一行，經(jīng)期2～3天，量少，色黯，末次月經(jīng)為2019 年7 月23 日，伴入睡困難，眠淺易醒，夜間汗多，以頭頸部多見(jiàn)?？套C見(jiàn)：煩躁易怒，烘熱汗出，口苦、口干，腰酸痛，頭暈，乏力，納食欠佳，大便干，小便可。舌黯，苔薄黃，脈弦數(shù)。診斷：絕經(jīng)前后諸證，中醫(yī)治療以疏肝理氣，養(yǎng)血安神為主，佐以滋陰清熱之品，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，藥物組成：柴胡18 g，桂枝6 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，茯神10 g，合歡花10 g，黨參12 g，黃芩6 g，當(dāng)歸12 g，熟地12 g，知母9 g，甘草6 g。共10 劑，水煎服，日一劑，分早晚飯半小時(shí)后服用，并囑患者暢情志，適量運(yùn)動(dòng)，飲食清淡，禁食生冷、辛辣刺激食物。2019 年9 月22 日二診：患者訴睡眠、情緒、口苦、納食改善，二便正常，仍感入睡困難、乏力，舌黯、苔薄白，脈細(xì)。在原方基礎(chǔ)上，去黃芩、知母，黨參增至15 g，加制遠(yuǎn)志10 g，醋五味子10 g，山藥12 g。共10 劑，患者諸癥均不明顯，后續(xù)可服用坤泰膠囊以鞏固治療。

患者圍絕經(jīng)期女性，煩躁易怒，烘熱汗出，腰部酸痛，頭暈乏力，納差均為典型絕經(jīng)前后諸證表現(xiàn)。治療以疏肝理氣，養(yǎng)血安神為主，佐以滋陰清熱，方中柴胡疏解少陽(yáng)，黃芩清熱燥濕，二者配伍，一升一降，調(diào)和樞部氣機(jī)，清解樞部郁熱；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，斂汗，桂枝通心陽(yáng)，助血脈，茯神、合歡花解郁養(yǎng)心安神，共為臣藥；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，佐以知母、黃柏清熱養(yǎng)陰，全方恢復(fù)樞部陰陽(yáng)平衡與氣血流通，使諸癥自消。

5 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，全球老齡化加重，MPS是女性由育齡期步入老年期的重要生理階段，對(duì)女性而言，承受諸多壓力，各項(xiàng)因素促進(jìn)MPS 的發(fā)病，嚴(yán)重影響圍絕經(jīng)期女性的生活質(zhì)量，故有效防治MPS，提高圍絕經(jīng)期女性生活質(zhì)量成為臨床亟待解決的問(wèn)題。MPS 臨床表現(xiàn)多樣，個(gè)體差異性大，單一治療手段雖能取得一定療效，但總體效果仍不夠理想，防治MPS，西藥起效迅速，中醫(yī)藥亦具獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，著名老中醫(yī)劉紹武先生提出的“三部六病”—樞部氣血理論對(duì)于該疾病具有指導(dǎo)意義，以期為臨床治療提供新思路。