普惠險(xiǎn)參與罕見病保障的可持續(xù)性研究

朱銘來(lái) 何 敏 王本科 郭晉川 魏雪寧 歐菁菁 何 晴

(1南開大學(xué)金融學(xué)院 天津 300353；2北京病痛挑戰(zhàn)公益基金會(huì) 北京 100079）

罕見病是一種發(fā)病率很低、很少見的疾病[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，罕見病是指患病人數(shù)占總?cè)丝?.65‰～1‰的疾病[2]。由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病例較少且研究難度大，罕見病的藥品價(jià)格不菲，這不僅使得患者家庭承受高昂的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3-5]，而且還會(huì)出現(xiàn)患者醫(yī)療保障權(quán)益被忽視而陷入弱勢(shì)的境況[6,7]。2020 年2 月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出要建立罕見病用藥保障機(jī)制。同年，醫(yī)保目錄新納入7 種罕見病藥品，保障了特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、多發(fā)性硬化等病癥[8]。2021 年，國(guó)家醫(yī)保談判之后，國(guó)談藥目錄共保障15 種罕見病病種，涉及的國(guó)談藥有21 種，其中包括7種新增藥品與9 種成功談判續(xù)約藥品[9]。隨著國(guó)家與社會(huì)對(duì)罕見病的關(guān)注度逐步提升，由政府主導(dǎo)或指導(dǎo)以及保險(xiǎn)公司承保的普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“普惠險(xiǎn)”）也逐漸成為罕見病多層次醫(yī)療保障的重要力量。

在國(guó)家政策鼓勵(lì)下，各地積極探索普惠險(xiǎn)參與罕見病保障的新路徑。普惠險(xiǎn)的保障范圍較為全面，可在一定程度上緩解罕見病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但是由于免責(zé)條款中既往癥限制，患者仍面臨罕見病用藥只能通過(guò)醫(yī)保目錄內(nèi)保障這一模式來(lái)報(bào)銷以及甚至可能存在無(wú)法報(bào)銷等問(wèn)題。因此，絕大多數(shù)產(chǎn)品對(duì)罕見病的保障水平仍存在較大的提升空間，產(chǎn)品的保障責(zé)任有待優(yōu)化。除了保證普惠險(xiǎn)的保障性，普惠險(xiǎn)產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)的可持續(xù)性問(wèn)題也不容忽視。鑒于當(dāng)前普惠險(xiǎn)的保費(fèi)低廉、參保人數(shù)不足與逆向選擇現(xiàn)象嚴(yán)重等原因，普惠險(xiǎn)資金池的支付壓力較大；而罕見病用藥的單位價(jià)格通常較為昂貴，加之罕見病患者需要接受長(zhǎng)期甚至終身治療[10]，為此將罕見病用藥納入保障范圍之內(nèi)可能會(huì)給普惠險(xiǎn)產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)帶來(lái)一定影響?；诖耍疚耐ㄟ^(guò)甄選不限制罕見病既往癥的62 款普惠險(xiǎn)產(chǎn)品，對(duì)普惠險(xiǎn)的罕見病用藥保障模式展開梳理。在此基礎(chǔ)上，本文還基于保險(xiǎn)精算定價(jià)技術(shù)，選取5 款具有臨床特殊療效、患者用藥需求迫切的罕見病高值藥以及與之對(duì)應(yīng)的保障較為突出的普惠險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行保障成本分析，以評(píng)估罕見病用藥對(duì)普惠險(xiǎn)產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)的影響，為進(jìn)一步探究普惠險(xiǎn)參與罕見病保障的可持續(xù)性發(fā)展路徑提供經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。

1 普惠險(xiǎn)對(duì)罕見病用藥的保障模式

本文選取的62 款普惠險(xiǎn)不限制罕見病、基因型疾病或遺傳性疾病，保障模式可以分為四種：醫(yī)保目錄內(nèi)保障、特藥保障、醫(yī)保目錄外住院保障與其他保障[11,12]。

1.1 醫(yī)保目錄內(nèi)保障

普惠險(xiǎn)對(duì)罕見病用藥的主要保障模式之一是醫(yī)保目錄內(nèi)保障。幾乎所有的普惠險(xiǎn)都對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行保障。在具體實(shí)踐中，廣東佛山的“平安佛”較為典型。在佛山市政府指導(dǎo)下，平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司承辦的“平安佛”于2019 年12 月正式推出，保費(fèi)為185 元/人/年，目前已升級(jí)至2022 年版本。新版本的超高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償起付線由20 萬(wàn)元大幅下降至8 萬(wàn)元，醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)2萬(wàn)元（含）以上的部分報(bào)銷80%，年度累計(jì)最高報(bào)銷限額100 萬(wàn)元[13]。由于佛山市印發(fā)了國(guó)內(nèi)首個(gè)罕見病醫(yī)保目錄，該目錄收錄了目前在國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)上市的124 種罕見病藥品（可治療61 種罕見?。?，因此極大地降低罕見病患者的醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用支出[14]。

1.2 特藥保障

普惠險(xiǎn)對(duì)罕見病用藥的保障模式之二是特藥保障，表現(xiàn)為將部分罕見病藥品納入特藥清單之中，以保障醫(yī)保目錄外高額藥品費(fèi)用支出。部分普惠險(xiǎn)的特藥保障允許帶病體投保理賠，因此彌補(bǔ)了帶病體保障的空缺。但是，一些普惠險(xiǎn)在特藥保障方面存在既往癥報(bào)銷比例限制，即降低既往癥的特藥報(bào)銷比例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，在有特藥保障的普惠險(xiǎn)中，只有20 款產(chǎn)品對(duì)罕見病不存在任何既往癥報(bào)銷比例限制（允許帶病體投保且不降低報(bào)銷比例）。這類普惠險(xiǎn)主要集中于長(zhǎng)三角與珠三角等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，特藥免賠額為1 萬(wàn)—2 萬(wàn)元，特藥報(bào)銷比例維持在70%～80% 之間。另外，一些普惠險(xiǎn)并沒(méi)有專門的特藥保額，而是與醫(yī)保目錄內(nèi)或醫(yī)保目錄外的保額共用。

1.3 醫(yī)保目錄外住院保障

普惠險(xiǎn)對(duì)罕見病的保障模式之三為醫(yī)保目錄外住院保障。醫(yī)保目錄外住院保障意味著未納入醫(yī)保目錄的罕見病藥品費(fèi)用可以通過(guò)具備此類保障的普惠險(xiǎn)來(lái)報(bào)銷。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，有35 款普惠險(xiǎn)具備醫(yī)保目錄外住院保障，其中，不降低既往癥報(bào)銷比例的普惠險(xiǎn)有20 款，降低既往癥報(bào)銷比例的有15 款。相比于醫(yī)保目錄內(nèi)保障，普惠險(xiǎn)的醫(yī)保目錄外住院保障的報(bào)銷比例普遍較低，超過(guò)60%的普惠險(xiǎn)報(bào)銷比例低于70%，大多數(shù)普惠險(xiǎn)的報(bào)銷比例維持在50%或60%。從目錄外保額來(lái)看，多數(shù)普惠險(xiǎn)保額集中在50 萬(wàn)—150萬(wàn)元之間。而從免賠額上看，多數(shù)普惠險(xiǎn)的免賠額為2 萬(wàn)元。

1.4 其他保障

普惠險(xiǎn)對(duì)罕見病的保障模式之四為其他保障，包括專項(xiàng)保障與罕見病補(bǔ)貼等。2021 年，部分普惠險(xiǎn)開始探索如何保障罕見病高值藥，并將罕見病保障作為一項(xiàng)專門的保障責(zé)任。針對(duì)罕見病專項(xiàng)保障，浙江省普惠險(xiǎn)率先進(jìn)行探索，對(duì)浙江省罕見病用藥保障的病種提供專門藥品保障。譬如，“西湖益聯(lián)?！贬槍?duì)脊髓性肌萎縮癥、黏多糖貯積癥IVa 型與法布雷病提供罕見病專項(xiàng)藥物保障，免賠額為1 萬(wàn)元，報(bào)銷比例達(dá)到60%，保額上限為10 萬(wàn)元。此外，在罕見病補(bǔ)貼中，廣東佛山的“平安佛”為參保患者提供罕見病保險(xiǎn)金，即對(duì)初次確診《第一批罕見病目錄》中規(guī)定的121 種罕見病的參保者，一次性給付1 萬(wàn)元罕見病保險(xiǎn)金；以及深圳重疾險(xiǎn)針對(duì)特發(fā)性心肌病、法布雷病、糖原累積病II 型、戈謝病、黏多糖貯積癥I 型提供專門藥品保障，無(wú)免賠，報(bào)銷比例80%，上限100 萬(wàn)元。

2 罕見病的保障成本分析

當(dāng)前普惠險(xiǎn)已經(jīng)開始探索與實(shí)踐罕見病用藥的不同保障模式，在關(guān)注罕見病保障水平提升的同時(shí)，產(chǎn)品成本及運(yùn)營(yíng)的可持續(xù)性是值得深入探究的問(wèn)題。本文選取戈謝病、糖原累積病II 型（龐貝?。?、黏多糖貯積癥I 型、遺傳性血管性水腫與低磷性佝僂病這5 種罕見病以及與之對(duì)應(yīng)的普惠險(xiǎn)產(chǎn)品，并通過(guò)整理這些產(chǎn)品的基本費(fèi)用與保障責(zé)任情況（罕見病藥品、患者及相關(guān)普惠險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息由各藥企提供），利用保險(xiǎn)精算定價(jià)技術(shù)計(jì)算罕見病的藥物保障成本，從而分析普惠險(xiǎn)參與罕見病保障的可持續(xù)性。測(cè)算思路如下：在不考慮各地區(qū)發(fā)病率與患者登記率等方面差異的前提下，假定該款普惠險(xiǎn)覆蓋罕見病既往癥參保者，然后測(cè)算所有參保者人均分?jǐn)偝杀炯捌湔急ＹM(fèi)的比重，由此分析罕見病高值藥品費(fèi)用對(duì)普惠險(xiǎn)產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)可持續(xù)性的影響。

2.1 資料來(lái)源

本文所選取的5 種罕見病藥品的年治療費(fèi)都在100 萬(wàn)元以上（見表1）。

表1 5種罕見病的定價(jià)與治療費(fèi)用情況

限于數(shù)據(jù)可得性，本文選取“滬惠保”“平安佛”“天一甬寧?！薄盁熍_(tái)市民健康保”與“琴島e ?！边M(jìn)行成本測(cè)算。各產(chǎn)品的參保人數(shù)與報(bào)銷比例等情況如表2 所示。

表2 5款普惠險(xiǎn)的保障責(zé)任情況

2.2 測(cè)算結(jié)果

本文依據(jù)各地罕見病患者人數(shù)、普惠險(xiǎn)產(chǎn)品參保人數(shù)占當(dāng)?shù)厝丝诒戎?，進(jìn)一步假定罕見病既往癥參保者人數(shù)，進(jìn)而測(cè)算所有參保者人均分?jǐn)偝杀炯捌湔急ＹM(fèi)的比重（見表3）。其一，針對(duì)戈謝病而言，目前國(guó)內(nèi)已知的戈謝病患者共有444 人，正在使用伊米苷酶藥物或者治療的患者有247 人。經(jīng)過(guò)權(quán)數(shù)調(diào)整后，本文假定“滬惠?！庇?名既往癥參保者，在戈謝病患者年治療費(fèi)用超100 萬(wàn)元的情況下，所有參保者人均分?jǐn)偝杀緸?.08元，僅占產(chǎn)品保費(fèi)的0.07%。其二，針對(duì)糖原累積病II型（龐貝?。┒?，目前國(guó)內(nèi)已知的糖原累積病II 型病患者共有256 人，正在使用阿糖苷酶α藥物或者治療的患者有94人。同理，本文假設(shè)“平安佛”有1 名既往癥參保者，那么所有參保者人均分?jǐn)偝杀緸?.86 元，僅占保費(fèi)比重的0.47%。其三，針對(duì)黏多糖貯積癥I 型而言，目前已知的國(guó)內(nèi)黏多糖貯積癥I 型患者約為129 人，其中僅4 位患者正在使用拉羅尼酶藥物或進(jìn)行治療。同理，本文假設(shè)“天一甬寧保”有1 名既往癥參保者，那么所有參保者人均分?jǐn)偝杀緸?.33元，僅占保費(fèi)比重的0.33%。其四，針對(duì)遺傳性血管性水腫而言，目前已知的國(guó)內(nèi)遺傳性血管性水腫患者約為600 人。同理，本文假設(shè)各產(chǎn)品均有1 名既往癥參保者，平均治療費(fèi)用1436820 元，那么“煙臺(tái)市民健康?！钡娜司?jǐn)偝杀緸?.33 元，僅占保費(fèi)的0.24%。其五，針對(duì)低磷性佝僂病而言，目前已知的國(guó)內(nèi)低磷性佝僂病患者為401人，正在使用布羅索尤單抗藥物或治療的患者有6 人。同理，本文假設(shè)有1名既往癥參保者，“琴島e保”所有參保者的人均分?jǐn)偝杀緸?.14元，僅占保費(fèi)的0.10%。

表3 保障成本的測(cè)算結(jié)果

綜上，鑒于罕見病發(fā)病率極低，加上普惠險(xiǎn)產(chǎn)品在報(bào)銷比例與封頂線等方面限制的原因，最終每個(gè)參保者需要負(fù)擔(dān)的保障成本相對(duì)較低，因此這5 種罕見病對(duì)相關(guān)的普惠險(xiǎn)產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)持續(xù)性影響都較小。由此可見，本文推斷普惠險(xiǎn)在保障罕見病方面具備一定的可持續(xù)性。

3 結(jié)論與啟示

普惠險(xiǎn)為罕見病患者提供進(jìn)一步保障，包括醫(yī)保目錄內(nèi)的個(gè)人自付費(fèi)用、特藥清單中罕見病藥品費(fèi)用、醫(yī)保目錄外的個(gè)人住院自費(fèi)費(fèi)用以及罕見病專項(xiàng)保障與補(bǔ)貼等，能在一定程度上彌補(bǔ)罕見病患者的保障缺口。但是，絕大多數(shù)產(chǎn)品對(duì)罕見病的保障水平仍存在較大的提升空間，產(chǎn)品的保障責(zé)任有待優(yōu)化，表現(xiàn)為以下四個(gè)方面。其一，多數(shù)罕見病為遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常[15]，而大部分普惠險(xiǎn)的免責(zé)條款里明確規(guī)定“遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異?！钡惹闆r不予賠付，這將直接影響罕見病參保患者的費(fèi)用理賠。其二，目前被納入醫(yī)保目錄內(nèi)的罕見病藥品數(shù)量有限，并非所有的罕見病都能通過(guò)醫(yī)保目錄內(nèi)進(jìn)行報(bào)銷，而大部分普惠險(xiǎn)未直接保障醫(yī)保目錄外的個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用。其三，普惠險(xiǎn)對(duì)醫(yī)保目錄外的保障責(zé)任大多僅限于住院治療，這將給一些僅需門診治療的罕見病患者造成理賠障礙。其四，盡管部分產(chǎn)品實(shí)行特藥清單保障責(zé)任，但是特藥清單中保障醫(yī)保目錄外的罕見病藥品數(shù)量往往較少，且保額與既往癥報(bào)銷比例較低。

此外，普惠險(xiǎn)的產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)可能面臨以下問(wèn)題。首先，目前普惠險(xiǎn)保費(fèi)較低、參保人數(shù)不足與逆向選擇現(xiàn)象嚴(yán)重。其次，治療罕見病所需藥物的單位價(jià)格通常較為昂貴。最后，隨著醫(yī)療保障待遇清單制度的貫徹落實(shí)，各地將逐步取消額外的罕見病保障政策?；谏鲜鋈c(diǎn)問(wèn)題，若將罕見病普遍納入普惠險(xiǎn)的保障責(zé)任，將給普惠險(xiǎn)產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)的可持續(xù)性帶來(lái)一定挑戰(zhàn)。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，本研究基于保險(xiǎn)精算定價(jià)技術(shù)進(jìn)行罕見病的保障成本分析。研究結(jié)果表明，每個(gè)參保者平均分?jǐn)偟暮币姴∠嚓P(guān)保障成本相對(duì)較低，對(duì)產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)可持續(xù)性的影響也相對(duì)較小。因此，對(duì)于部分罕見病，普惠險(xiǎn)可以通過(guò)保證一定的參保率與設(shè)置合理的賠付標(biāo)準(zhǔn)，有效利用大數(shù)法則平衡運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，從而實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性。然而值得注意的是，由于不同種類罕見病的發(fā)病率、單位藥物價(jià)格與用藥標(biāo)準(zhǔn)等方面存在差異，普惠險(xiǎn)保障罕見病的成本參差不一，各地經(jīng)營(yíng)主體在設(shè)置罕見病保障責(zé)任時(shí)，應(yīng)充分考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策、產(chǎn)品參保人數(shù)、患者人數(shù)、保費(fèi)與待遇水平等因素。