新時期優(yōu)化醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的建議與思考

李天俊 滕世偉 楊 華 馮海歡 孫 麟

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 成都 610044）

1 前言

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)（以下簡稱智能審核）是根據(jù)臨床診療、藥學(xué)以及醫(yī)保政策規(guī)范設(shè)置審核規(guī)則，采用信息化的審核引擎，實現(xiàn)全面、全程監(jiān)控與評價醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保政策執(zhí)行情況的信息系統(tǒng)。隨著醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦量以及醫(yī)?；鹬С鲋鹉暝黾樱Y(jié)合醫(yī)保業(yè)務(wù)特點開展智能監(jiān)控是提高基金監(jiān)管效率的必然選擇。從智能審核在多個城市的運行情況看，智能審核在基金監(jiān)管中取得了較好的成效，但其局限性以及在應(yīng)用中的問題也逐漸暴露出來。隨著國家醫(yī)療保障局貫徹執(zhí)行15 項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“貫標(biāo)”）、藥品目錄動態(tài)調(diào)整以及支付方式改革的推進(jìn)，智能審核也面臨新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。本文對目前智能審核的應(yīng)用情況、存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，提出新時期優(yōu)化智能審核的建議和思考。

2 智能審核取得的成效

2.1 提高了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管效率

傳統(tǒng)的人工逐單審核效率較低，面對數(shù)量巨大的醫(yī)保單據(jù)只能選擇按比例抽審或進(jìn)行重點單據(jù)的審核，而智能審核可以通過審核引擎內(nèi)置的規(guī)則快速完成醫(yī)保單據(jù)的審核，篩選出明顯違反政策的單據(jù)直接扣款，也能夠迅速定位存在疑點的單據(jù)，將可疑單據(jù)返回醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交補(bǔ)充資料說明情況，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再進(jìn)行人工復(fù)審。在該模式下，智能審核實現(xiàn)了全單據(jù)、全樣本的審核，通過篩選可疑單據(jù)進(jìn)行人工復(fù)審，大幅提高了人工審核的效率。另外，一些地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦部門將智能審核延伸至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生工作站，在醫(yī)生開具醫(yī)囑時即時提示，做到事前管控，從源頭避免了一些明顯違反醫(yī)保報銷政策情況的出現(xiàn)，協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低了管理成本與風(fēng)險。部分地區(qū)通過前置智能審核并關(guān)聯(lián)患者歷次門診就診記錄，對患者就診行為開展全程監(jiān)控，攔截患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間重復(fù)開藥等不規(guī)范就診行為，降低患者的違規(guī)風(fēng)險。

2.2 提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)質(zhì)量

智能審核需要醫(yī)院按要求上傳患者費用明細(xì)以及可識別的ICD-10 診斷，若費用明細(xì)未按要求上傳或ICD-10 診斷缺失，可能出現(xiàn)“假陽性”審核單據(jù)，需要醫(yī)院再次提交資料證明其并未違規(guī)，不但增加了醫(yī)院工作量，且一旦醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對二次提交的材料不予認(rèn)可，則造成扣款。因此醫(yī)院自發(fā)通過各種管理措施提高上傳數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性，特別是醫(yī)保接口文檔中結(jié)算交易要求上傳的ICD-10 診斷。從筆者所在地區(qū)的實施情況看，2014 年智能審核開始前，由于結(jié)算交易只需要上傳一個ICD-10 診斷即可完成結(jié)算，上傳的ICD-10診斷也不用于審核，因此醫(yī)院并不重視診斷的上傳，往往只上傳一個ICD-10 診斷，或所有出院患者均默認(rèn)一個診斷（如“腸消化不良”）上傳。2014 年開展智能審核后，由于ICD-10 診斷與藥品、診療項目的適應(yīng)癥審核直接相關(guān)，因此醫(yī)院上傳ICD-10 診斷的完整性、準(zhǔn)確性大幅提高。同時，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)智能審核規(guī)則中涉及費用明細(xì)發(fā)生時間判斷是否違規(guī)的規(guī)則邏輯，對費用明細(xì)發(fā)生時間的取值進(jìn)行了調(diào)整，如將以往HIS 系統(tǒng)中“生成賬單的時間”或“開具醫(yī)囑的時間”調(diào)整為“執(zhí)行項目的時間”，作為明細(xì)發(fā)生時間上傳，盡量避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)上傳偏差導(dǎo)致的智能審核“假陽性”問題。

2.3 規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費和診療行為

實施智能審核監(jiān)管后，傳統(tǒng)人工審核需要花費大量時間甄別的計費、醫(yī)療管理漏洞被全面識別，如按小時計費項目一天內(nèi)計費超過24小時、按日計費項目超過住院總天數(shù)等明顯不符合收費規(guī)范的問題。醫(yī)院也參照智能審核規(guī)則，搭建院內(nèi)基于智能審核的合理用藥、收費合規(guī)、病種管理等系統(tǒng)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂霉芾淼木?xì)化水平。醫(yī)院通過分析智能審核反饋的扣款數(shù)據(jù)，定位問題原因并有針對性地進(jìn)行整改，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)收費以及臨床診療行為的規(guī)范。

3 智能審核的局限性及問題

3.1 收集醫(yī)療信息較少，智能化程度受限

目前智能審核主要依靠費用明細(xì)以及ICD-10 診斷配置審核規(guī)則，而反映醫(yī)療過程以及醫(yī)療結(jié)果的醫(yī)囑、LIS（實驗室信息管理系統(tǒng)）、PACS（醫(yī)學(xué)影像存儲與傳輸系統(tǒng)）以及護(hù)理量表等醫(yī)療信息并未納入審核系統(tǒng)。筆者醫(yī)院所在的統(tǒng)籌區(qū)開展智能審核較早，實施過程中曾嘗試將涉及臨床合理性的規(guī)則直接用于審核監(jiān)管，但由于缺少醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)，試行期間幾乎所有單據(jù)都被提示違規(guī)，出現(xiàn)了大量違反“臨床合理性”的單據(jù)。目前受制于反映醫(yī)療過程的信息的缺失，智能審核對醫(yī)療合理性問題的甄別能力還有待提升，實際上并不能十分有效地控制“醫(yī)療不合理導(dǎo)致的醫(yī)療費用增長”。

隨著《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）的動態(tài)調(diào)整，目錄內(nèi)藥品報銷限制條件的設(shè)置也更加貼近臨床。在缺少醫(yī)療信息的情況下，智能審核的應(yīng)用受到一定的限制，如在《藥品目錄（2019年版）》執(zhí)行后，營養(yǎng)風(fēng)險評估、藥敏試驗等成為藥品報銷的審核依據(jù)，而費用明細(xì)與ICD-10 診斷并不能完全涵蓋上述信息，只能將所涉及的單據(jù)劃入可疑單據(jù)反饋到醫(yī)院，再由醫(yī)院補(bǔ)充提交資料。以筆者所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019 年智能審核系統(tǒng)反饋的可疑單據(jù)為例，平均每月智能審核初篩可疑單據(jù)1504份，占申報單據(jù)的22.49%，其中約95%為因缺乏實驗室檢查結(jié)果、營養(yǎng)風(fēng)險評估、體溫記錄等信息而產(chǎn)生的可疑單據(jù)。雖然該部分單據(jù)經(jīng)醫(yī)院提交資料申訴，醫(yī)保中心復(fù)審給予了報銷，但由于申訴工作量較大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保審核部門都承擔(dān)了較大的工作壓力。2022 年，國家醫(yī)療保障局嘗試性地將藥品說明書作為藥品的報銷限制，而藥品說明書的內(nèi)容更加復(fù)雜，在不收集醫(yī)療文書、醫(yī)囑等信息的情況下，系統(tǒng)將不能夠滿足“智能”審核的要求，所有單據(jù)均需人工復(fù)審。

3.2 審核規(guī)則內(nèi)涵不明確

在國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一調(diào)整《藥品目錄》后，雖然各統(tǒng)籌地區(qū)的藥品目錄保持了統(tǒng)一，但是在實際執(zhí)行層面，由于缺乏對報銷限制的統(tǒng)一解釋、培訓(xùn)以及規(guī)范，存在同一報銷限制條件在不同統(tǒng)籌地區(qū)、不同層級的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間理解不一致的問題。加之智能審核軟件公司出于保護(hù)知識庫商業(yè)價值以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)防止醫(yī)院根據(jù)規(guī)則規(guī)避智能審核的考慮，智能審核執(zhí)行過程中往往不公開或不直接公開智能審核規(guī)則的具體配置情況，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保報銷審核與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間信息不對稱以及執(zhí)行層面的不一致，出現(xiàn)報銷審核糾紛。

3.3 審核規(guī)則的制定缺乏政策依據(jù)

目前智能審核涉及較多收費合規(guī)性規(guī)則，如重復(fù)收費、限定頻次、手術(shù)超高頻次規(guī)則。除明確違反收費常規(guī)的情況，如按日計費項目收費超過住院天數(shù)、按小時計費項目單日收費超過24 小時，部分涉及收費合規(guī)性的審核規(guī)則缺乏政策依據(jù)。雖然醫(yī)保管理部門應(yīng)對收費合規(guī)性進(jìn)行監(jiān)管審核，但在行政管理中又未明確發(fā)布“收費規(guī)范”，導(dǎo)致管理上只有“智能審核認(rèn)定的不合規(guī)收費”而無“收費政策認(rèn)定的不合規(guī)收費”，造成醫(yī)院的收費政策執(zhí)行與報銷審核規(guī)則執(zhí)行不一致，在實際工作中給醫(yī)院醫(yī)保審核報銷以及收費管理帶來較大的困擾。

3.4 未厘清智能審核與按病種付費的關(guān)系

智能審核以項目形式進(jìn)行扣款，而按病種付費則是以病種支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，在扣款執(zhí)行層面將智能審核按項目形成的扣款直接從病種支付標(biāo)準(zhǔn)中扣除并不合理。另外，若按病種付費結(jié)余政策設(shè)置了結(jié)余封頂線，如政策規(guī)定按病種付費結(jié)余留用最多不超過1000 萬元或基金撥付總額的3%，考核時應(yīng)從結(jié)余中扣減智能審核違規(guī)費用再計算封頂線，若先計算封頂線再扣除審核扣款，則導(dǎo)致醫(yī)院在結(jié)余超過封頂線時并未得到足夠的補(bǔ)償。

4 新形勢下智能審核的優(yōu)化建議

4.1 以“貫標(biāo)”為契機(jī)，多維度采集數(shù)據(jù)

以“貫標(biāo)”為契機(jī)，在醫(yī)保診斷、醫(yī)療服務(wù)項目、藥品和耗材分類代碼全國統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，探索采集和分析入院記錄、醫(yī)囑、檢驗檢查報告數(shù)據(jù)的智能審核系統(tǒng)應(yīng)用。提高智能審核監(jiān)管的靈敏度和特異度，真正實現(xiàn)基于醫(yī)療合理合規(guī)的智能審核。

4.2 加強(qiáng)政策指導(dǎo)，明確審核規(guī)則內(nèi)涵

醫(yī)保藥品目錄報銷限制條件的解釋應(yīng)加強(qiáng)國家層級的指導(dǎo)與規(guī)范，避免不同醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)解讀的偏差。建議醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將智能審核延伸至醫(yī)院，做到事前、事中有效監(jiān)管，避免不合理醫(yī)療行為的發(fā)生，不僅實現(xiàn)單個統(tǒng)籌地區(qū)審核規(guī)則的一致性、公平性、聯(lián)動性，也避免各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)開發(fā)院內(nèi)審核系統(tǒng)造成資金浪費。同時，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需盡快與市場監(jiān)督部門明確職責(zé)分工，在政策層面明確涉及收費計費的規(guī)則，改變目前只有“智能審核規(guī)則”沒有“收費政策執(zhí)行規(guī)范”的情況，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格、運營、醫(yī)保等管理部門與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)形成合力，共同開展收費計費規(guī)范的執(zhí)行與監(jiān)督。

4.3 完善數(shù)據(jù)采集，優(yōu)化申訴模式

為降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)申訴以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的復(fù)審工作壓力，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一方面應(yīng)完善基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集，另一方面可以采用Browser/Server 模式，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)訪問醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷、費用系統(tǒng)查詢資料，資料不完善時再由醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證上傳。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可進(jìn)行優(yōu)化改造，在事前和事中關(guān)口內(nèi)嵌管理系統(tǒng)，通過接口收集醫(yī)保項目符合報銷要求的字段數(shù)據(jù)，通過free marker 技術(shù)和文件轉(zhuǎn)換生成申訴舉證圖片材料，由工作人員復(fù)核材料后，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開通接口，批量上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

4.4 加強(qiáng)數(shù)據(jù)挖掘，助力基金安全

隨著“貫標(biāo)”的落實，智能審核不能識別自費項目通用編碼的障礙已經(jīng)掃清。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對自費項目的數(shù)據(jù)分析，一方面研究醫(yī)保政策與臨床診療實際的契合度，為更進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保報銷限制條件的設(shè)置提供數(shù)據(jù)支撐。另一方面，在按病種付費政策下，針對無故將符合報銷范圍的費用轉(zhuǎn)嫁為患者自費，逃避智能審核監(jiān)管、規(guī)避病種費用超支的行為應(yīng)予以處罰，保障參?；颊呃媾c基金安全。同時，“貫標(biāo)”后國家標(biāo)準(zhǔn)編碼的應(yīng)用將賦能智能審核對識別患者不合理就醫(yī)、重復(fù)開具藥品、醫(yī)院虛構(gòu)病情、串換醫(yī)保編碼等欺詐騙保行為的核查，下一步需加強(qiáng)基于“貫標(biāo)”的數(shù)據(jù)挖掘方法研究與應(yīng)用。

4.5 厘清醫(yī)保智能審核與支付方式改革之間的關(guān)系

支付方式改革啟動后，應(yīng)將稽核重點放在醫(yī)療真實性與合理性方面。在收集醫(yī)療過程數(shù)據(jù)受限的情況下，可以在“貫標(biāo)”的基礎(chǔ)上，將《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》包含的手術(shù)操作、呼吸機(jī)使用時間、護(hù)理天數(shù)、轉(zhuǎn)科情況等信息引入智能審核引擎。在收費計費、醫(yī)保政策執(zhí)行合規(guī)規(guī)則已較為豐富的基礎(chǔ)上聚焦臨床行為的合規(guī)性、合理性判斷，使智能審核促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身逐步規(guī)范，同時也從醫(yī)療合理性角度為線下稽核和檢查提供線索。在智能審核的扣款執(zhí)行上，需要結(jié)合按病種付費的考核辦法調(diào)整扣款模式，扣款并不是最終的目的，而是通過智能審核與病種付費的相互結(jié)合，充分發(fā)揮病種付費結(jié)余留用政策引導(dǎo)醫(yī)院主動規(guī)范醫(yī)療行為的積極作用。

醫(yī)保智能審核能夠大幅提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核效率，是未來開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要手段。新時期的《藥品目錄》動態(tài)調(diào)整、按病種付費、醫(yī)保基金結(jié)算清單應(yīng)用既給醫(yī)保智能審核在業(yè)務(wù)多場景復(fù)雜環(huán)境下的應(yīng)用帶來了挑戰(zhàn)，又是醫(yī)保智能審核智能化升級的一個契機(jī)。加強(qiáng)智能審核規(guī)則內(nèi)涵的解釋與指導(dǎo)、明確審核規(guī)則制定的依據(jù)、厘清病種付費與智能審核監(jiān)管的關(guān)系，結(jié)合醫(yī)院以及醫(yī)療實際多層次收集必要的臨床數(shù)據(jù)，提升智能審核在就醫(yī)真實性、醫(yī)療合理性方面的偵測水平，使智能審核真正成為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保基金監(jiān)管強(qiáng)有力的工具，同時也為醫(yī)院結(jié)合智能審核持續(xù)提高醫(yī)療管理水平提供必要的支撐。