淺議醫(yī)療保障基金損失計(jì)算

徐冠軍 蔡呈曦 吳云秋

（杭州市醫(yī)療保障局 杭州 310005）

按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）的規(guī)定，醫(yī)保基金損失的計(jì)算尤為重要，不僅是醫(yī)療保障行政部門履職的重要前提，也是行政處罰中罰款基數(shù)的重要依據(jù)。由于各地醫(yī)保待遇政策不一，關(guān)于基金損失具體數(shù)額的計(jì)算存在很大爭(zhēng)議。本文分析了醫(yī)療保障基金損失計(jì)算爭(zhēng)議產(chǎn)生的原因，并提出相關(guān)建議。

1 醫(yī)?；饟p失計(jì)算的爭(zhēng)議

醫(yī)療保障行政部門在處理案件過(guò)程中，對(duì)于個(gè)人的違規(guī)行為一般較為容易計(jì)算基金損失，但對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，計(jì)算過(guò)程中存在以下分歧。

1.1 基金損失必須精準(zhǔn)計(jì)算

第一種觀點(diǎn)認(rèn)為行政處罰案件對(duì)程序要求高，醫(yī)?；饟p失是罰款的基礎(chǔ)，應(yīng)力求精準(zhǔn)。在違規(guī)情形已認(rèn)定，又有參保人員詳細(xì)名單的情況下，應(yīng)逐一計(jì)算每個(gè)參保人員的醫(yī)保待遇享受情況，得出一個(gè)較為準(zhǔn)確的醫(yī)?；饟p失金額。

以某案件為例，醫(yī)療保障部門已查實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在開(kāi)具化驗(yàn)項(xiàng)目“真菌培養(yǎng)及鑒定”和“真菌藥敏試驗(yàn)”時(shí)打包檢查收費(fèi)，共涉及461 人次，其中451 人次因真菌培養(yǎng)結(jié)果“陰性”而未做“真菌藥敏試驗(yàn)”。該打包檢查收費(fèi)行為涉嫌過(guò)度檢查，451 人次的違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用為22550 元。按照第一種觀點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)將451 人次先按照城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民等人群進(jìn)行區(qū)分，然后按照門診、住院等類別進(jìn)行區(qū)分，再按每個(gè)人發(fā)生總金額中現(xiàn)金、個(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金等進(jìn)行細(xì)分，其中如涉及離休干部、勞模資金的應(yīng)單獨(dú)列出，然后計(jì)算出每個(gè)人違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用所對(duì)應(yīng)的統(tǒng)籌基金、醫(yī)療救助等損失，最后匯總求和，即為總的基金損失。

1.2 基金損失直接按相關(guān)比例測(cè)算

第二種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用撥付有較復(fù)雜的規(guī)定，而實(shí)時(shí)結(jié)算過(guò)程中又涉及個(gè)人賬戶、起付標(biāo)準(zhǔn)等，實(shí)際上無(wú)法精準(zhǔn)計(jì)算醫(yī)?；饟p失。建議不再進(jìn)行細(xì)算，可按照現(xiàn)有醫(yī)保政策規(guī)定，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可的情況下，以基金撥付比或政策規(guī)定的報(bào)銷比為基礎(chǔ)，計(jì)算醫(yī)?；饟p失金額。

仍以上述案件為例，根據(jù)451人次違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用22550 元，如該定點(diǎn)機(jī)構(gòu)上年度基金撥付綜合比為80%，則可按照18040 元（22550×80%） 作 為 總 的 基 金損失；或者按照最有利于定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的方式，以該市現(xiàn)有醫(yī)保政策中最低的報(bào)銷比70%作為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，則得出總的基金損失為15785 元（22550×70%）。對(duì)于騙保案件，公安部門和檢察部門在無(wú)法精準(zhǔn)計(jì)算基金損失的情況下，按有利于對(duì)方的原則，多采用此類計(jì)算方式。

1.3 基金損失區(qū)分不同險(xiǎn)種后按相關(guān)比例測(cè)算

第三種觀點(diǎn)同樣認(rèn)為逐一細(xì)算醫(yī)?；饟p失不可行，但由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇仍有一定的差異，建議按照相關(guān)比例，分別計(jì)算城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助等對(duì)應(yīng)的基金損失，相加得出醫(yī)保基金損失總金額。

按照第三種觀點(diǎn)，則應(yīng)將451 人次先按人員類別分解成城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，再按各自的基金撥付綜合比進(jìn)行計(jì)算。假定該案件涉及職工230 人次，對(duì)應(yīng)違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用11500 元；城鄉(xiāng)居民221 人次，對(duì)應(yīng)違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用11050 元；該定點(diǎn)機(jī)構(gòu)上年度城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饟芨侗葹?5%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饟芨侗葹?0%，則基金總損失為17510 元（11500×85%+11050×70%）。

2 醫(yī)?；饟p失計(jì)算難的原因分析

醫(yī)保基金損失計(jì)算難，主要原因在于醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算方式與監(jiān)督檢查的計(jì)算方式不一致。醫(yī)?；鸾Y(jié)算由參保人員發(fā)起，采取個(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金等通道式結(jié)算方式，統(tǒng)籌基金的支出統(tǒng)計(jì)以人為單位；醫(yī)保各類監(jiān)督檢查以具體項(xiàng)目（包括藥品、診療項(xiàng)目、耗材）為入口，對(duì)應(yīng)的一般是違規(guī)項(xiàng)目總金額，各類違規(guī)費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)以項(xiàng)目為單位。在認(rèn)定違規(guī)金額時(shí)，需要將以項(xiàng)目為單位的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用總額轉(zhuǎn)換為以人為單位進(jìn)行結(jié)算的基金支出數(shù)額，轉(zhuǎn)換過(guò)程涉及醫(yī)保支付方式等一系列操作問(wèn)題，難度非常大。

2.1 結(jié)算方式問(wèn)題

2.1.1 費(fèi)用結(jié)算時(shí)間。目前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算有一定的滯后期，《關(guān)于印發(fā)全國(guó)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單的通知》規(guī)定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算辦理時(shí)限不超過(guò)30 個(gè)工作日。因此，對(duì)于檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問(wèn)題，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)以醫(yī)保基金尚未結(jié)算、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可直接扣除為由，認(rèn)為不應(yīng)計(jì)入醫(yī)?；饟p失。

2.1.2 費(fèi)用預(yù)撥方式。根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以在合理預(yù)留一定比例的考核保證金和年終清算資金后，再與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。以筆者所在市為例，考核保證金比例為5%，在年度考核清算前，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月獲得95%的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)要求在計(jì)算損失時(shí)將考核保證金部分按比例予以剔除。

2.1.3 醫(yī)保支付方式。當(dāng)前醫(yī)保已實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算、DRG/DIP等支付方式改革，雖然定點(diǎn)機(jī)構(gòu)每月所獲取的是按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，但最終將根據(jù)年度總額預(yù)算考核、DRG/DIP 考核結(jié)果進(jìn)行清算，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際獲得的醫(yī)?；饠?shù)額與按項(xiàng)目付費(fèi)所對(duì)應(yīng)的數(shù)額并不一致。

2.2 待遇配置問(wèn)題

2.2.1 報(bào)銷比例因素。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，各地均對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員設(shè)置了不同的待遇標(biāo)準(zhǔn)，而且針對(duì)特殊人員（如家庭醫(yī)生簽約人員、門慢門特人員等）也有特別的待遇規(guī)定，無(wú)法將違規(guī)項(xiàng)目按照統(tǒng)一的比例精準(zhǔn)計(jì)算基金損失。

2.2.2 算法配置因素。目前醫(yī)保交易均已實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算，在算法配置中，包含普通門診、藥店門診、住院、門診慢性病、門診特殊病等多個(gè)醫(yī)療類別；也包括城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、離休干部、勞模等多類人群；還包括個(gè)人當(dāng)年賬戶、個(gè)人歷年賬戶、統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等結(jié)算渠道?；饒?bào)銷按照醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)以及各類分段金額的高低也有不同的比例。對(duì)于一筆實(shí)時(shí)結(jié)算費(fèi)用中的單個(gè)違規(guī)項(xiàng)目，基金損失既與醫(yī)療類別、不同人群、費(fèi)用總金額的分段計(jì)算有關(guān)，又具體涉及個(gè)人賬戶、起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、優(yōu)撫等各類財(cái)政資金、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等，實(shí)踐中難以界定違規(guī)費(fèi)用對(duì)應(yīng)到哪個(gè)部分，也難以具體細(xì)算出醫(yī)?；饟p失。

2.3 基金損失退回渠道問(wèn)題

在違規(guī)金額認(rèn)定存在爭(zhēng)議的同時(shí)，基金損失的退回渠道也未能形成一致意見(jiàn)。

2.3.1 統(tǒng)一退回至職工醫(yī)保財(cái)政專戶?？紤]到在計(jì)算醫(yī)保違規(guī)金額時(shí)可能只能以撥付比或政策規(guī)定的最低報(bào)銷比為基礎(chǔ)，難以計(jì)算各險(xiǎn)種的具體違規(guī)金額，有觀點(diǎn)認(rèn)為基金損失應(yīng)統(tǒng)一退回至職工醫(yī)保財(cái)政專戶。

2.3.2 按險(xiǎn)種分別退回至原財(cái)政專戶?！稐l例》第四十五條、《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》第五十三條均明確指出，“退回的基金退回原醫(yī)療保障基金財(cái)政專戶”，有觀點(diǎn)認(rèn)為基金損失應(yīng)按險(xiǎn)種分別退回至城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政專戶。

3 醫(yī)保基金損失計(jì)算的相關(guān)建議

3.1 基金損失界定的相關(guān)建議

部分違規(guī)項(xiàng)目的醫(yī)?；饟p失實(shí)際上無(wú)法具體界定，而對(duì)于醫(yī)保部門而言，作出相關(guān)決定前必須明確基金損失金額，對(duì)此提出以下幾點(diǎn)建議。

3.1.1 處理決定應(yīng)充分聽(tīng)取意見(jiàn)。無(wú)論協(xié)議處理決定還是行政處罰決定均屬于行政行為，醫(yī)保部門在追回基金或作出罰款決定前，必須充分聽(tīng)取定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的陳述申辯和反饋意見(jiàn)，對(duì)于已經(jīng)審核扣款或已主動(dòng)退回的部分予以剔除。同時(shí)應(yīng)在與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，將違規(guī)基金損失按照同一口徑進(jìn)行計(jì)算，以避免行政風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2 協(xié)議文本應(yīng)明確相關(guān)要求。雖然費(fèi)用預(yù)撥方式和醫(yī)保支付方式均對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際獲得的醫(yī)?；鹩兴绊?，但費(fèi)用預(yù)撥和支付方式均針對(duì)一定時(shí)間內(nèi)所有的醫(yī)療服務(wù)行為，而違規(guī)行為只涉及某個(gè)醫(yī)療服務(wù)行為中幾個(gè)特定的項(xiàng)目，因此不宜在計(jì)算基金損失時(shí)過(guò)多考慮此類因素。建議在簽訂醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議時(shí)明確“如因違規(guī)行為需追回相應(yīng)醫(yī)?；鸬?，不考慮費(fèi)用預(yù)撥及醫(yī)保支付方式所帶來(lái)的影響”。但對(duì)于費(fèi)用結(jié)算滯后問(wèn)題，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)尚未獲得撥付費(fèi)用的，不宜直接作為基金損失，可對(duì)未撥付的費(fèi)用進(jìn)行扣除。

3.1.3 國(guó)家層面應(yīng)明確相關(guān)口徑。由于協(xié)議處理決定和行政處罰決定均需要計(jì)算基金損失數(shù)并作退回，建議國(guó)家層面統(tǒng)一明確基金損失的具體規(guī)定，供各地在行政執(zhí)法、刑事司法等方面予以應(yīng)用。

筆者建議可按照《條例》第四十五條的規(guī)定，同時(shí)結(jié)合工作實(shí)際，在確實(shí)無(wú)法精準(zhǔn)計(jì)算違規(guī)項(xiàng)目的醫(yī)?；饟p失時(shí)，應(yīng)盡量簡(jiǎn)化基金損失的計(jì)算方式，如可采用上年度定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹁C合撥付比（包括統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等基金）進(jìn)行具體計(jì)算：醫(yī)保基金損失=違規(guī)項(xiàng)目醫(yī)療總費(fèi)用×上年度該機(jī)構(gòu)醫(yī)?；饟芨侗?。如定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為新增的，可按照政策規(guī)定的最低報(bào)銷比進(jìn)行計(jì)算。

3.2 違規(guī)金額退回渠道的相關(guān)建議

筆者認(rèn)為按照醫(yī)?；鹁C合撥付比計(jì)算出醫(yī)?；饟p失時(shí)，實(shí)際上已經(jīng)是一個(gè)基金損失的總體值，難以再具體細(xì)分成城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金損失、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饟p失、大病保險(xiǎn)基金損失、醫(yī)療救助基金損失等。建議按照有利于具體操作的角度出發(fā)，從國(guó)家層面明確違規(guī)金額退回渠道，對(duì)于無(wú)法精準(zhǔn)計(jì)算的情形，可直接退還至城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。