螺旋型鼻腸管聯(lián)合鼻胃管建立幽門后營(yíng)養(yǎng)途徑的方法

祝秀榮，付懷棟 (.無(wú)錫市惠山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 無(wú)錫 47；.無(wú)錫市惠山區(qū)中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇 無(wú)錫 477)

重癥監(jiān)護(hù)病房住院超過(guò)48 h的每個(gè)危重患者都被認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，都應(yīng)該考慮醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療[1]。但是，因?yàn)榧膊∫蛩?、使用?zhèn)靜鎮(zhèn)痛和血管活性藥物的影響，導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)的患者胃排空延遲和腸動(dòng)力差，反流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加。研究顯示，高達(dá)79%的危重患者和手術(shù)患者遭受胃排空延遲[2]，需要實(shí)施幽門后喂養(yǎng)。建立幽門后喂養(yǎng)途徑的最佳方法仍然存在爭(zhēng)議[3]。本研究探討螺旋型鼻腸管聯(lián)合鼻胃管建立幽門后營(yíng)養(yǎng)途徑的方法，旨在為臨床提供一種床旁盲插放置鼻腸管的改良方法，以提高置管成功率，縮短置管成功的時(shí)間。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2019年5月～2021年4月惠山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者116例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(58例)和觀察組(58例)，對(duì)照組應(yīng)用單根螺旋型鼻腸管行經(jīng)鼻空腸置管，觀察組應(yīng)用螺旋型鼻腸管聯(lián)合鼻胃管行經(jīng)鼻空腸置管。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者；③患者或其委托人知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻咽部疾病導(dǎo)致鼻胃/腸管通過(guò)困難的；②明確存在食道狹窄、食道憩室或食管胃底靜脈曲張；③胃腸道疾病或手術(shù)后導(dǎo)致胃腸道解剖結(jié)構(gòu)改變，可能導(dǎo)致插管困難的；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、消化道出血沒(méi)有控制的、凝血功能異常的患者。本研究經(jīng)過(guò)單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，備案號(hào)：HSZYY(L)20190501。

1.2方法

1.2.1鼻胃管規(guī)格：CH10螺旋型鼻腸管[生產(chǎn)廠家：紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司，長(zhǎng)度145 cm，外徑 3.33 mm，有引導(dǎo)鋼絲]；CH28鼻胃管(生產(chǎn)廠家：寶雞市德爾醫(yī)療器械制造有限公司，長(zhǎng)度100 cm，外徑9.3 mm，內(nèi)徑約7 mm，無(wú)引導(dǎo)鋼絲)。

1.2.2置管前準(zhǔn)備：①患者禁食4 h以上。②采取仰臥位或右側(cè)臥位，抬高床頭30°～45°。③置管前5～10 min，患者鼻腔及咽部應(yīng)用達(dá)克羅寧膠漿表面麻醉。

1.2.3螺旋型鼻腸管聯(lián)合鼻胃管置管的方法：①置CH28鼻胃管至胃內(nèi)：在CH28鼻胃管75 cm處剪斷，保留鼻胃管前中部75 cm并用石蠟油充分潤(rùn)滑后，從一側(cè)麻醉過(guò)的鼻孔緩慢插入至胃內(nèi)(前額發(fā)際至劍突的距離加5～10 cm)，判斷導(dǎo)管頭端位于胃內(nèi)后，用50 ml注射器抽凈胃內(nèi)容物，繼以溫水200～300 ml/次沖洗胃腔3～5次。②置CH10螺旋型鼻腸管至胃內(nèi)：將鼻腸管外部及導(dǎo)絲應(yīng)用石蠟油充分潤(rùn)滑后，經(jīng)鼻胃管管腔內(nèi)插入至胃內(nèi)，超出鼻胃管插入胃內(nèi)深度約5 cm，經(jīng)鼻腸管向胃內(nèi)注入溫開水100～200 ml。③置CH10螺旋型鼻腸管至幽門后：操作者左手握住鼻胃管(保持深度不變)，右手持鼻腸管距鼻胃管管口5～10 cm處，緩慢向內(nèi)送管，如遇阻力較大或管道彎曲即松開鼻腸管讓其自行后退后繼續(xù)緩慢向內(nèi)送管，當(dāng)鼻腸管送至85 cm時(shí)，檢測(cè)是否通過(guò)幽門。如檢測(cè)未通過(guò)，將鼻腸管退至鼻胃管置入胃內(nèi)的深度，重復(fù)上述置管過(guò)程(重復(fù)置管時(shí)，可適當(dāng)調(diào)整鼻胃管置入胃內(nèi)的深度，以使鼻腸管插入通暢和減少打圈)，如檢測(cè)經(jīng)過(guò)幽門后，緩慢向內(nèi)送管至110 cm。④退出CH28鼻胃管，固定CH10螺旋型鼻腸管：助手握住鼻腸管，操作者利用無(wú)菌剪刀沿鼻胃管外管口向內(nèi)管口方向邊剪開邊退管，至鼻胃管退出，固定鼻腸管，聯(lián)系床旁X線檢查確認(rèn)鼻腸管尖端位置。

1.2.4單根螺旋型鼻腸管置管方法：參照蔣玉蘭等[4]報(bào)道的主動(dòng)推進(jìn)法進(jìn)行單根螺旋型鼻腸管經(jīng)鼻空腸置管。

1.2.5判斷管道位置方法：參照鄭曉倩等[5]報(bào)道的方法進(jìn)行判斷：①聽診法；②吸引術(shù)；③真空回抽法；④導(dǎo)絲重置法；⑤X線攝片法?？啥喾N方法聯(lián)合使用，以提高判斷準(zhǔn)確性。

1.2.6相關(guān)定義：①置管成功：鼻腸管頭端達(dá)到幽門后。②嘗試次數(shù)：鼻腸管頭端從胃內(nèi)開始置管達(dá)到85 cm判斷是否位于幽門后時(shí)，定義為嘗試1次。③首次置管成功：首次嘗試置管成功。④鼻空腸管置入胃內(nèi)時(shí)間、置管成功病例耗時(shí)和終止置管嘗試時(shí)間：從鼻胃管(觀察組)或鼻腸管(對(duì)照組)頭端進(jìn)入鼻腔開始計(jì)時(shí)，至鼻腸管置入胃內(nèi)的時(shí)間為置入胃內(nèi)時(shí)間，至鼻腸管置管成功并固定結(jié)束的時(shí)間為置管成功病例耗時(shí)，置管嘗試至60 min時(shí)仍未成功，即終止置管嘗試。

1.3觀察指標(biāo)：①比較兩組的一般資料。②比較兩組置管成功率、首次置管成功率、鼻空腸管置入胃內(nèi)時(shí)間、置管成功病例耗時(shí)。③比較兩組氣胸、消化道出血及穿孔、致命性心律失常、鼻腔出血、誤入氣管、惡心嘔吐、疼痛、噴嚏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較：兩組性別、年齡、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用、機(jī)械通氣、血管活性藥物應(yīng)用、相關(guān)疾病等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，n=58]

2.2兩組鼻腸管置管成功率、首次置管成功率比較：觀察組置管成功49例，首次置管成功14例，對(duì)照組置管成功35例，首次置管成功5例，觀察組置管成功率、首次置管成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組鼻腸管置管成功率、首次置管成功率比較[n(%)，n=58]

2.3兩組鼻腸管置入胃內(nèi)時(shí)間和置管成功病例耗時(shí)比較：觀察組鼻腸管置入胃內(nèi)時(shí)間(4.40±1.86)min，低于對(duì)照組的

(6.67±2.28)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.443，P<0.001)；觀察組置管成功病例(49例)耗時(shí)(33.43±12.34)min，低于對(duì)照組(35例)的(44.56±12.56)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.110，P<0.001)。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：兩組均未出現(xiàn)氣胸、消化道出血及穿孔、致命性心律失常等并發(fā)癥，兩組鼻腔出血、誤入氣管、惡心嘔吐、噴嚏、疼痛的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)，n=58]

3 討論

經(jīng)鼻腸管進(jìn)行幽門后喂養(yǎng)是重癥患者常用的營(yíng)養(yǎng)支持方法之一，常用的鼻腸管放置方法有經(jīng)X線引導(dǎo)法、內(nèi)鏡下引導(dǎo)法、超聲引導(dǎo)法和盲插法等，對(duì)于前3種方法，雖然置管成功率提高，但需要專業(yè)的人員和設(shè)備，且會(huì)增加轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、增加輻射暴露和及時(shí)性較差，限制了這些方法的普及應(yīng)用。重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐專家共識(shí)指出，盲法留置鼻胃/鼻腸管仍是重癥患者優(yōu)先考慮的喂養(yǎng)途徑建立方法[6]。多種盲插置管技術(shù)已經(jīng)在臨床中得到應(yīng)用[7-9]，但目前尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范，有待進(jìn)一步改進(jìn)。

臨床上使用較多的螺旋型鼻腸管，一般使用被動(dòng)等待法置管，置管時(shí)間較長(zhǎng)且取決于胃腸動(dòng)力。Hu等[10]研究顯示，雖然應(yīng)用了促胃動(dòng)力藥物，置管成功率仍相當(dāng)?shù)汀ai等[11]報(bào)道對(duì)無(wú)胃動(dòng)力患者螺旋型鼻腸管放置成功率僅有57.0%。近來(lái)，有多項(xiàng)研究報(bào)道了螺旋型鼻空腸管主動(dòng)置入的方法，其置管成功率明顯提高[4,7,12]。研究顯示，螺旋型鼻腸管主動(dòng)推進(jìn)法置管成功率達(dá)到96.43%[4]，本研究對(duì)照組病例參照其置管方法予以置管，置管成功率為60.3%，低于其報(bào)道的結(jié)果，分析原因可能為：①本研究對(duì)置管嘗試時(shí)間有明確的要求。②選擇的病例不同等：本研究觀察組置管成功率、首次置管成功率明顯高于對(duì)照組，觀察組鼻腸管置入胃內(nèi)時(shí)間、置管成功病例耗時(shí)低于對(duì)照組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)差異，結(jié)果表明，螺旋型鼻腸管聯(lián)合鼻胃管盲插置管可以提高置管成功率，縮短置管成功的時(shí)間，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。本文分析其原因?yàn)椋孩俦悄c管聯(lián)合鼻胃管可以增加韌度，可以減少鼻腸管在胃內(nèi)打圈；②觀察組置螺旋型鼻腸管前用溫水沖洗胃腔3～5次，有促進(jìn)胃排空的作用；③CH28鼻胃管外徑9.3 mm，內(nèi)徑約7 mm，而CH10螺旋型鼻腸管外徑3.3 mm，CH28鼻胃管可作為鼻腸管的操作通道，減少了鼻腸管置管時(shí)反復(fù)進(jìn)退對(duì)鼻咽部及食管粘膜的刺激，提高患者的配合度；④本研究觀察組的鼻腸管置入胃內(nèi)時(shí)間短于對(duì)照組，原因主要與CH28鼻胃管較粗，韌度大，更容易通過(guò)咽部進(jìn)入食道及胃內(nèi)有關(guān)，避免了置鼻腸管時(shí)在口咽部打圈；⑤該方法為主動(dòng)性置管，鼻腸管置入胃內(nèi)時(shí)間短，首次置管成功率與置管成功率均高，因此，可以縮短置管成功的時(shí)間。

尸體解剖顯示，鼻孔至胃幽門的長(zhǎng)度(56.63±2.89)cm，但在臨床經(jīng)鼻置管時(shí)，導(dǎo)管從鼻后孔至鼻咽時(shí)須頂?shù)奖茄屎蟊诓拍苷坜D(zhuǎn)而下，從胃賁門至胃幽門時(shí)，導(dǎo)管須先從賁門直行而下，頂?shù)轿父]的大彎側(cè)壁時(shí)，才能折轉(zhuǎn)走向幽門[13]；在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)有部分病例鼻腸管在胃內(nèi)打圈后仍可通過(guò)幽門；置管時(shí)向胃內(nèi)注水或注氣可以使胃腔增大，會(huì)增加鼻腸管在胃內(nèi)的長(zhǎng)度。上述原因均可導(dǎo)致經(jīng)鼻置管至幽門的長(zhǎng)度增加。為了減少因置管深度不夠?qū)е卤悄c管未能通過(guò)幽門，增加置管嘗試次數(shù)和置管時(shí)間，本研究選擇置入深度在85 cm處進(jìn)行鼻腸管通過(guò)幽門測(cè)試，高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的插入深度，應(yīng)引起操作人員的重視。

綜上所述，螺旋型鼻腸管聯(lián)合鼻胃管床旁盲插置管可以提高置管成功率、縮短置管成功的時(shí)間，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，可以作為一種置管方法在臨床應(yīng)用。本研究的不足之處，是在退出CH28鼻胃管時(shí)需要用剪刀逐步剪開，耗時(shí)且有導(dǎo)致鼻腸管脫出的可能，有待設(shè)計(jì)一款新型的鼻胃管，來(lái)代替CH28鼻胃管，我們將在今后的研究中探討。