原發(fā)性痛風(fēng)患者膳食平衡知信行研究進展

張紀(jì)元，馬 菲，吳盛豪，劉堅金 (.天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，天津 30070；.天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系,天津 30070)

嘌呤代謝紊亂或(和)尿酸排泄障礙是引起高尿酸血癥的重要因素，血尿酸的異常升高若不及時糾正，可能會發(fā)展為痛風(fēng)和其他內(nèi)分泌疾病?；谏攀称胶獾挠^念，通過知信行程度來評估患者的飲食狀況并分析影響因素已成為原發(fā)性痛風(fēng)等疾病調(diào)查最重要的方法之一。本文總結(jié)既往原發(fā)性痛風(fēng)患者飲食管理知信行程度調(diào)查的設(shè)計與施行，分析近年來原發(fā)性痛風(fēng)患者膳食平衡知信行的影響因素，為研究原發(fā)性痛風(fēng)的膳食誘因提供參考。

國內(nèi)外的老年及內(nèi)分泌疾病研究中，高尿酸血癥在世界范圍內(nèi)的患病率逐步上升[1-4]，成為全球代謝性疾病領(lǐng)域重點關(guān)注的健康問題之一。目前國際上對高尿酸血癥的定義為在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，男性、女性血尿酸水平在非同日兩次空腹血尿酸檢測時分別測得>420 μmol/L和>360 μmol/L時，即為高尿酸血癥[4]。在一些內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中，高尿酸血癥主要作為生化標(biāo)志來輔助診斷痛風(fēng)、痛風(fēng)腎病和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

部分高尿酸血癥患者會出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，導(dǎo)致較為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎及畸形，表現(xiàn)出原發(fā)性痛風(fēng)的臨床癥狀，若未及時進行醫(yī)療干預(yù)，尿酸鹽晶體可在腎臟沉積引發(fā)急性腎病、腎結(jié)石等泌尿系統(tǒng)疾病[5]，同時，痛風(fēng)也是高血壓、糖尿病、心臟病等疾病的危險因素[3]。近年來研究人員發(fā)現(xiàn)膳食平衡與管理是防止血尿酸過高并緩解其病程的重要環(huán)節(jié)[6]。然而患者在飲食控制上“是否具有充分的認(rèn)知和態(tài)度”缺少進一步的調(diào)查與研究，及時了解患者在膳食平衡與管理方面的知識程度、態(tài)度和行為，對預(yù)防原發(fā)性痛風(fēng)和其他代謝性疾病尤為重要。

知信行即知識、正確信念與行動的簡稱，是醫(yī)學(xué)、教育學(xué)、社會學(xué)等領(lǐng)域中常見的調(diào)查對象改善相關(guān)行為的指標(biāo)。通過知信行模式的調(diào)查應(yīng)用及相應(yīng)的護理干預(yù)，可以使患者掌握與疾病相關(guān)的健康與防治知識，并由此產(chǎn)生信念，提升其治療依從性[7-8]，控制血尿酸并改善預(yù)后。該模式在研究以飲食攝入失衡為主要病因的代謝性疾病中應(yīng)用較多，并取得了一定成效。

1 原發(fā)性痛風(fēng)患者膳食平衡知信行調(diào)查概述

我國各地的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)針對高尿酸血癥引起的原發(fā)性痛風(fēng)流行病學(xué)調(diào)查中大多有提及飲食對疾病進程的影響。這些結(jié)論為膳食平衡知信行方面的調(diào)查提供了重要的思路。馬綺文等[9]認(rèn)為，酒精的攝入與人體血清尿酸水平的高低有直接關(guān)聯(lián)，且啤酒比其他酒類含有更多的嘌呤，可增加痛風(fēng)發(fā)病的風(fēng)險。方霖楷等[10]在廣東梅州的調(diào)查中提到，當(dāng)?shù)赜幸环N傳統(tǒng)面食稱為腌面，使用大量豬油和食鹽進行加工，加上當(dāng)?shù)厝讼矏埏嬘闷咸?、谷物等為原料蒸餾的烈酒等，這些飲食習(xí)慣在一定程度上可增加罹患高尿酸血癥的風(fēng)險。

基于既往結(jié)論，安娜等[11]的調(diào)查中顯示，患者在飲食控制和認(rèn)知方面的得分率分別為53.92%和43.63%，處于中等偏下水平。李朝霞等[12]調(diào)查到患者的飲食控制相關(guān)知識的知曉率僅為22%。王斌等[13]調(diào)查到80.3%的患者知曉“過多食用海鮮、動物內(nèi)臟可導(dǎo)致尿酸值升高。”汪亞玲等[14]調(diào)查前后5年原發(fā)性痛風(fēng)患者對痛風(fēng)認(rèn)知程度中發(fā)現(xiàn)禁忌啤酒和肉湯的認(rèn)知程度均有較大的提升，但對禁忌白酒和豬肝的認(rèn)知比例無明顯變化。

由于大部分相關(guān)調(diào)查發(fā)起自市級三甲醫(yī)院，病患多為城鎮(zhèn)居民[15]，對于減少攝入動物內(nèi)臟、海產(chǎn)品等傳統(tǒng)高嘌呤食物可控制病情發(fā)展有一定的認(rèn)知和了解，因此在知識和信念方面的得分較高。然而，李朝霞等[12]、王斌等[13]在調(diào)查中提到，部分患者不知曉紅肉亦具有升高血尿酸水平的危害；王斌等[13]報道僅有少數(shù)患者了解豆制品和富含嘌呤的蔬菜不會升高嘌呤水平[13]。

研究對200例痛風(fēng)患者的診療和疾病認(rèn)知狀況調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大部分患者知曉動物內(nèi)臟、海鮮、啤酒等為高嘌呤飲食，但不知曉濃茶、甜點、果糖含量較高的水果等亦會導(dǎo)致血尿酸的升高，提示血尿酸的最新膳食影響因素是原發(fā)性痛風(fēng)患者認(rèn)知部分的短板，這間接導(dǎo)致患者不能及時改變錯誤的飲食習(xí)慣[16]。此外，安娜等[11]強調(diào)了仍有部分患者對飲食控制的認(rèn)識不足，認(rèn)為“發(fā)作后服用藥物即可緩解。”在隨后巫柳紅等的[15]調(diào)查中，亦有提及患者發(fā)病期間無明顯臨床癥狀，導(dǎo)致錯誤地認(rèn)為病情并不嚴(yán)重，進而缺乏了解飲食控制的重要性。

信念態(tài)度方面，李朝霞等[12]的調(diào)查顯示仍然有11.3%的患者認(rèn)為“飲食控制對痛風(fēng)病情控制不大，不必遵守。”李會仿等[17]亦提到部分病患雖然有經(jīng)過主治醫(yī)師的健康教育，自身也具備一些膳食平衡的知識，但對于原發(fā)性痛風(fēng)病程進展持悲觀態(tài)度，認(rèn)為康復(fù)無望，導(dǎo)致信念得分的降低。

認(rèn)知與行為具有一定的關(guān)聯(lián)性，劉紅等[18]的總結(jié)認(rèn)為超重及肥胖者日常飲食不夠節(jié)制，缺乏充分的自我控制能力，從而導(dǎo)致其較低的行為得分。李博涵等[19]提到患者會因原發(fā)性痛風(fēng)的刻板印象產(chǎn)生“病恥感”導(dǎo)致焦慮、抑郁的情緒而影響到服藥依從性、及時就醫(yī)等干預(yù)行為。李會仿等[17]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)接受過飲食建議和服用降尿酸藥物患者的行為得分較高，這部分患者對原發(fā)性痛風(fēng)發(fā)作引起的不適感深有體會，從而有了較強的保健意識，對飲食控制也十分重視。

2 原發(fā)性痛風(fēng)患者膳食平衡知信行相關(guān)影響因素

影響原發(fā)性痛風(fēng)患者飲食認(rèn)知、態(tài)度及行為的因素較為廣泛，其中多篇文章認(rèn)為患者的文化程度、職業(yè)、婚姻情況、家庭人均月收入、有無痛風(fēng)家族史及基礎(chǔ)疾病是普遍性影響因素，對患者在膳食管理的影響方面多有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1文化程度與職業(yè)：文化程度對患者知信行的總體得分影響較大，劉紅等[18]的結(jié)果顯示，文化程度為高中及以下的知識得分明顯低于本科及以上，而李會仿等[17]的結(jié)果顯示，文化程度為初中及以下患者的知識得分略高于高中及中專患者的知識得分。另一方面，李朝霞等[12]的研究表明，大部分患者居住城市和社區(qū)，獲取飲食控制的相關(guān)知識途徑多于農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等地的患者。此外，不同文獻的調(diào)查結(jié)果中提及到的影響因素方面有一定差異，李朝霞等[12]、王斌等[13]分別認(rèn)為文化程度不是原發(fā)性痛風(fēng)知識知曉的預(yù)測和影響因素，而多篇文獻[11，15，17-18]的結(jié)論認(rèn)為文化程度是影響患者在原發(fā)性痛風(fēng)知識和飲食控制認(rèn)知得分方面的重要因素之一，提示文化程度對于患者在膳食控制方面的認(rèn)知是否具有預(yù)測性和代表性仍有爭議。

職業(yè)與文化程度相比較，在多數(shù)文獻提及的影響因素中具有普遍性。劉紅等[18]的結(jié)果顯示，患者的知識和行為得分中，教師、醫(yī)務(wù)人員、公務(wù)員高于農(nóng)民、個體和無業(yè)。李會仿等[17]的結(jié)果顯示，職業(yè)為農(nóng)民的患者雖然知識得分較其他職業(yè)的患者低下，但行為部分是所有職業(yè)的患者中得分最高的。另外，盡管醫(yī)務(wù)人員的知識和信念得分較高，但由于近年來原發(fā)性痛風(fēng)的獨立危險因素增加，基層醫(yī)師對于病患的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療手段尚未全面依從最新出版的《痛風(fēng)診療規(guī)范》，因此，張家耀等[6]提到無論是醫(yī)生還是患者，對痛風(fēng)的認(rèn)知都存在一定的局限性，孫欣慧等[20]亦提到基層醫(yī)生對于痛風(fēng)的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)等掌握良好，但規(guī)范的診治能力還需進一步提高。這一點支持了王斌等[13]認(rèn)為的“應(yīng)提高非風(fēng)濕科專業(yè)醫(yī)師對痛風(fēng)的認(rèn)識和診治水平?！?/p>

2.2經(jīng)濟收入與婚姻狀況：眾多原發(fā)性痛風(fēng)患者的調(diào)查中，家庭因素是影響其對膳食平衡產(chǎn)生信任態(tài)度并做出行動的重要原因之一，狹義上對患者膳食平衡知信行程度產(chǎn)生影響的家庭因素包括患者的家庭經(jīng)濟收入和婚姻狀況。

根據(jù)李會仿等[17]的調(diào)查描述，家庭人均月收入較高的患者膳食平衡執(zhí)行力較差，原因可能與這些患者在飲食與生活方面的健康意識較淡薄，更易選擇和獲取嘌呤含量高的食物，比如火鍋、燒烤、酒類等，這與安娜等[11]的調(diào)查結(jié)果相似，患者的年收入和痛風(fēng)發(fā)病率呈一定的正比關(guān)系。而劉紅等[18]的調(diào)查顯示，家庭人均月收入的多少與是否有較高的膳食控制行為無明顯相關(guān)性，但其結(jié)論中認(rèn)為“患者的體重指數(shù)(BMI)越高，信念和行為得分越低”，而導(dǎo)致BMI升高往往與攝入過多酒精類飲品有關(guān)，提示部分患者對啤酒、白酒等酒精類飲品消費較大，引起代謝紊亂和尿酸值的異常升高，結(jié)合尹相林等[21]的調(diào)查，該結(jié)論有一定指導(dǎo)意義。此外，已婚患者的膳食平衡知信行總體得分方面略高于未婚、離異或喪偶的患者，但李會仿等[17]的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，因原發(fā)性痛風(fēng)入院的患者多為已婚，提示已婚患者對于“膳食平衡可預(yù)防原發(fā)性痛風(fēng)”雖有充分的認(rèn)知和態(tài)度，在行為約束上仍然有所欠缺。

2.3基礎(chǔ)疾病史：由于原發(fā)性痛風(fēng)主要是由血尿酸值異常升高導(dǎo)致，因此原發(fā)性痛風(fēng)合并高尿酸血癥時往往可引起其他組織器官的病變，引起代謝綜合征(MS)[1-2]，如高脂血癥、糖尿病、高血壓，這些代謝性疾病多是可導(dǎo)致血尿酸異常升高的獨立危險因素[3-22]。在確診為高尿酸血癥之前，基礎(chǔ)疾病史對患者在飲食控制方面產(chǎn)生信任態(tài)度和做出及時的糾正行為起一定的影響。

李會仿等[17]的調(diào)查顯示，知識部分中，先前診斷患有糖尿病的患者與未患糖尿病的患者差距不明顯，但態(tài)度與行為得分的平均值上未患糖尿病患者略高于糖尿病患者，提示未患糖尿病的患者確立了對飲食控制高度信任的態(tài)度和行為上的嚴(yán)格控制，可一定程度上糾正尿酸值的異常升高。劉紅等[18]的調(diào)查則對比了有無高血脂對患者信念、行為得分的影響與有無糖尿病對患者的信念、行為得分的影響，結(jié)果顯示高血脂患者的行為得分要低于糖尿病患者的行為得分，提示部分患者仍然對高血脂未有足夠的重視，這可能會影響到患者對飲食控制的信任程度和行為依據(jù)，從而導(dǎo)致高尿酸血癥的潛在性風(fēng)險大大增加。

李朝霞等[12]納入患者的一般情況中提到，接受問卷調(diào)查的患者里有40.7%合并高血壓，14.0%合并糖尿病，42.0%合并血脂異常，但所有患者關(guān)于飲食控制的相關(guān)知識知曉率僅有22.0%，因此一線醫(yī)護人員需對高尿酸血癥合并其他代謝性基礎(chǔ)疾病的患者進行更多正確的健康宣教，及時干預(yù)患者的飲食行為。

3 小結(jié)

目前，我國各地對原發(fā)性痛風(fēng)患者知信行程度調(diào)查較少，現(xiàn)有的調(diào)查數(shù)據(jù)與結(jié)果只反映了部分原發(fā)性痛風(fēng)的傳統(tǒng)影響因素，最新的獨立影響因素尚未明確闡述。此外，多項調(diào)查的公布時間間隔較大，且在同一調(diào)查地點中未做回訪，這不利于評估某一地區(qū)患者膳食平衡知信行的狀況改變，臨床醫(yī)生應(yīng)重視患者在經(jīng)過健康宣教后的飲食控制行為是否有明顯的改善，以便進行后續(xù)的治療。

根據(jù)大多數(shù)調(diào)查的結(jié)果，原發(fā)性痛風(fēng)患者膳食平衡的知信行程度整體上仍然處于較低水平，部分臨床工作者欠缺最新的科學(xué)飲食知識，不了解患者的飲食和生活習(xí)慣[23]，致使對患者的健康宣教不足。一方面，患者的健康飲食信念和動力需要從多個方面進行改善，推廣家庭醫(yī)生服務(wù)模式來改善基層醫(yī)療衛(wèi)生水平，從而干預(yù)患者的血尿酸，其結(jié)果相比常規(guī)管理方式已有明顯的效用[24]，因此通過改進公共衛(wèi)生服務(wù)體系來提高患者的意識值得進一步探索。另一方面，進行必要的護理模式新探索以改變患者對痛風(fēng)的刻板印象，消除患者的“病恥感”，對降低痛風(fēng)進程和改善患者生活質(zhì)量水平十分重要[25]。同時，醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注患有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病患者的尿酸值，這些患者因其本身痛風(fēng)和其他基礎(chǔ)疾病的病程較長，治療過程中發(fā)病率較高，導(dǎo)致治療的依從性下降，從而不能明顯糾正血尿酸的異常，陷入惡性循環(huán)[26]。因此，對原發(fā)性痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作產(chǎn)生的明顯癥狀應(yīng)進行首要治療并加強宣教，從而增強患者對膳食平衡的信任，再逐步改善其飲食行為。