骨盆惡性腫瘤患者術(shù)后切口愈合不良的護(hù)理干預(yù)

戴薇 王婷

骨盆原發(fā)腫瘤占原發(fā)性骨腫瘤的10%～15%，一般發(fā)病隱匿而早期診斷困難，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)侵犯范圍已很大，加之骨盆周?chē)馄蕪?fù)雜并與很多重要器官毗鄰，手術(shù)難度大，并發(fā)癥多：主要有切口感染或愈合不良、血管和內(nèi)臟損傷、切口疝、血栓栓塞、腫瘤局部復(fù)發(fā)等[1]。其中切口愈合不良是一個(gè)突出的并發(fā)癥，這類(lèi)患者切口位于骨盆周?chē)?，范圍較大。如果切口長(zhǎng)期不能愈合，需要奔波來(lái)往醫(yī)院換藥，對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)和康復(fù)都有很大的影響。同時(shí)患者存在切口愈合不良，容易導(dǎo)致感染，加大手術(shù)失敗或再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，給患者身心帶來(lái)痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究顯示，骨盆腫瘤患者切口愈合不良的影響因素主要有手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、腫瘤體積、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)前血清白蛋白水平、滲液量等[2-4]，但尚缺乏針對(duì)骨盆腫瘤愈合不良切口的干預(yù)研究。本研究根據(jù)骨盆腫瘤患者切口愈合不良的影響因素，結(jié)合臨床實(shí)際和專(zhuān)家意見(jiàn)，制定了針對(duì)患者術(shù)后切口愈合不良綜合護(hù)理干預(yù)措施，取得了良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年6月—2021年6月骨腫瘤病區(qū)收治的骨盆惡性腫瘤術(shù)后切口愈合不良的患者共60例為研究對(duì)象，本研究通過(guò)了我院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。切口愈合分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]: 切口愈合等級(jí)分為三級(jí)即①甲級(jí)愈合，指愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng)；②乙級(jí)愈合，指愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；③丙級(jí)愈合，指切口化膿，需要做切開(kāi)引流等處理。術(shù)后14 d切口未達(dá)到甲級(jí)愈合的均為愈合不良切口。因丙級(jí)切口愈合進(jìn)程緩慢，切口處理復(fù)雜，可能進(jìn)行數(shù)次清創(chuàng)，本研究未將丙級(jí)切口納入。納入條件：骨盆惡性腫瘤診斷明確；術(shù)后14 d時(shí)切口符合愈合不良的標(biāo)準(zhǔn)，均為乙級(jí)愈合，未化膿；無(wú)認(rèn)知障礙，能正常溝通，小學(xué)文化程度以上；自愿參與本研究。排除條件：嚴(yán)重心、肝功能不全；術(shù)前明確診斷有精神類(lèi)疾病、認(rèn)知障礙；術(shù)后合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥；活動(dòng)性出血的切口，有大血管或神經(jīng)暴露的切口。按組間基本資料匹配原則將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組中男18例，女12例；年齡18～70歲，平均58.12±6.12歲。觀察組中男19例，女11例；年齡19～71歲，平均60.12±5.12歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組由臨床醫(yī)師常規(guī)消毒方法處理，處理原則為根據(jù)滲液情況定時(shí)換藥，控制感染。切口處理方法為碘伏消毒切口后，用凡士林紗布覆蓋切口，外用無(wú)菌敷料包扎固定，出院后定期門(mén)診醫(yī)師換藥。術(shù)后,護(hù)士常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行宣教，告知不要隨意打開(kāi)切口，飲食方面進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高熱量飲食，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。

1.2.2 觀察組根據(jù)骨盆腫瘤患者切口愈合不良影響因素，采用專(zhuān)家會(huì)議論證建立護(hù)理干預(yù)方案。經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)后最終確訂干預(yù)方案，具體如下。

（1）手術(shù)前后患者切口管理

1）術(shù)前管理：完善術(shù)前檢查； 除了常規(guī)進(jìn)行術(shù)前檢查、空腹查血常規(guī)、凝血功能、血生化之外，增加了營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)。與常規(guī)護(hù)理措施相比，用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(MNA)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)的患者提前進(jìn)行積極的營(yíng)養(yǎng)支持治療；伴有食欲不振、消化不良者給予高熱量、高蛋白質(zhì)、低脂飲食；控制血糖，健康指導(dǎo)，預(yù)防感冒。

2）術(shù)后管理：病室做好消毒隔離措施，每日紫外線(xiàn)定時(shí)消毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，注意室溫恒定；應(yīng)用多方式多樣化鎮(zhèn)痛模式做好術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，做好每日疼痛評(píng)估，心理疏導(dǎo)疼痛，適時(shí)使用止痛藥；給予高熱量、高蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)支持，加速康復(fù)外科理念早期進(jìn)食補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防便秘，注意保暖，指導(dǎo)有效咳嗽方法。術(shù)后保持床單位清潔、干燥，及時(shí)更換污染的床單位，向患者及家屬進(jìn)行手衛(wèi)生及排便宣教，防止污染的手接觸切口敷料或大便污染切口。觀察切口敷料有無(wú)滲血、滲液，有無(wú)大便污染切口，如發(fā)現(xiàn)污染及時(shí)更換。根據(jù)切口周?chē)つw情況與滲液量決定換藥頻率，選用吸收性強(qiáng)的敷料，妥善固定引流管。

（2）濕性切口處理：術(shù)后14 d，患者切口出現(xiàn)愈合不良，由切口治療師按濕性愈合理念進(jìn)行切口換藥并及時(shí)評(píng)估切口愈合情況。①評(píng)估，根據(jù)“上海市第一人民醫(yī)院切口護(hù)理單”評(píng)估和記錄切口的分型、部位、組織類(lèi)型、大小、深度、切口基底部情況、周?chē)つw、有無(wú)竇道、潛行、有無(wú)異味、滲出液色、質(zhì)、量及疼痛、清創(chuàng)方法、輔助治療、健康宣教等；②換藥方法，碘伏加生理鹽水清潔切口后，使用新型敷料，滲液多者使用藻酸鹽敷料，腔隙性切口使用銀離子水膠體油紗填充引流，外層敷料覆蓋紗布或棉墊；③頻率，每日1次，后期根據(jù)滲液情況定期更換直至愈合。

（3）跟蹤隨訪：根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)患者的切口治療情況，進(jìn)行針對(duì)性動(dòng)態(tài)跟蹤，患者出院時(shí)仍未愈合者，非住院治療期間可到醫(yī)院切口門(mén)診換藥直至切口愈合，結(jié)束后記錄切口愈合數(shù)、愈合評(píng)分、完全愈合的時(shí)間等觀察指標(biāo)。

（4）居家護(hù)理指導(dǎo)：與常規(guī)方法相比，增加了居家護(hù)理指導(dǎo)。出院時(shí)切口師根據(jù)切口周?chē)鷿B液情況確定換藥頻率；指導(dǎo)正確處理局部的方法；指導(dǎo)其勤擦身，更換衣物、注意個(gè)人衛(wèi)生；不可隨意揭開(kāi)敷料，若切口處被污染應(yīng)及時(shí)換藥；告知其清洗皮膚時(shí)不可沾濕切口，可使用防水敷料；注意觀察滲液的量、性質(zhì)和顏色。建立微信群，確保溝通渠道暢通，在群里解答問(wèn)題，定期電話(huà)或微信隨訪，增強(qiáng)其依從性，告知其來(lái)院復(fù)診需檢查的項(xiàng)目及注意事項(xiàng)。 因延遲愈合切口多指治療1個(gè)月以上未能愈合或無(wú)愈合傾向的切口[6]，所以患者干預(yù)至術(shù)后1個(gè)月。1個(gè)月后若患者切口仍未愈合，則根據(jù)情況或患者意愿選擇切口清創(chuàng)手術(shù)處理或繼續(xù)由切口師處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）切口愈合率:以切口閉合、傷皮覆蓋、雙氧水反應(yīng)陰性為愈合，愈合率=愈合切口例數(shù)/切口總例數(shù)×100%。

（2）切口愈合時(shí)間：干預(yù)期內(nèi)愈合的切口，從術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始記錄到切口完全愈合的時(shí)間。

（3）切口愈合計(jì)分（PUSH評(píng)分）：PUSH 評(píng)分是美國(guó)壓瘡專(zhuān)家組修訂的，廣泛用于各種慢性切口的愈合評(píng)價(jià)[7]。包括面積、滲液量和組織類(lèi)型3個(gè)方面評(píng)分，評(píng)分范圍 0～17 分，得分越高切口情況越差。干預(yù)前和干預(yù)后分別采用PUSH評(píng)分評(píng)估并計(jì)分，3項(xiàng)總分下降為有效，總分?jǐn)?shù)上升為惡化，總分無(wú)變化為無(wú)效。

（4）患者滿(mǎn)意度評(píng)分：采用自行設(shè)計(jì)的切口換藥滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，共8個(gè)條目，每個(gè)條目5個(gè)維度，采用Liket 5點(diǎn)計(jì)分，總分40分，評(píng)分越高滿(mǎn)意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者切口愈合時(shí)間和愈合率比較

觀察組術(shù)后1個(gè)月時(shí)26例切口愈合，4例切口未愈,后期繼續(xù)切口門(mén)診濕性換藥后愈合；觀察組總治愈率為86.67%，愈合平均時(shí)間為24.15±1.91 d；對(duì)照組1個(gè)月時(shí)共19例切口愈合，11例切口未愈，總治愈率為63.33%，愈合平均時(shí)間為27.84±2.04 d。后期其中7例經(jīng)切口門(mén)診換藥后愈合，4例手術(shù)清創(chuàng)后愈合。兩組術(shù)后1個(gè)月切口愈合率及切口愈合時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者愈合時(shí)間和切口愈合率比較

2.2 護(hù)理干預(yù)前后兩組PUSH評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組PUSH評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理干預(yù)14 d后，兩組PUSH評(píng)分均明顯降低，但觀察組PUSH評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后PUSH評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者滿(mǎn)意度得分比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組滿(mǎn)意度均分為31.20±5.30分，高于對(duì)照組的26.95±5.54分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者滿(mǎn)意度得分比較

3 討論

3.1 實(shí)施切口護(hù)理干預(yù)措施能加速骨盆惡性腫瘤患者術(shù)后切口愈合

對(duì)骨盆腫瘤患者術(shù)后切口愈合不良恢復(fù)建立有效的干預(yù)模式，通過(guò)手術(shù)前后切口系統(tǒng)管理、濕性敷料的有效應(yīng)用、及時(shí)評(píng)估跟蹤、居家指導(dǎo)四個(gè)方面，加強(qiáng)了患者對(duì)切口的重視程度，為切口愈合創(chuàng)造了良好條件。在針對(duì)骨盆腫瘤患者切口進(jìn)行影響因素分析的基礎(chǔ)上，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、個(gè)體差異等進(jìn)行評(píng)估后制定了針對(duì)性護(hù)理措施，該措施中評(píng)估非常關(guān)鍵。愈合不良切口的處理是比較復(fù)雜的過(guò)程，臨床上以往的評(píng)估并不全面，對(duì)患者全身及局部的切口評(píng)估，可以判斷切口嚴(yán)重程度及預(yù)后，為干預(yù)措施制定提供有效依據(jù)[3]。因此，手術(shù)前后對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良及有風(fēng)險(xiǎn)的患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療及飲食指導(dǎo)非常重要。一方面能幫助護(hù)理人員采取措施預(yù)防切口的感染，另一方面，切口局部評(píng)估，能及時(shí)觀察患者對(duì)疼痛的反應(yīng)，可提高患者的依從性，疼痛會(huì)降低患者對(duì)治療依從性，因增加切口治療難度，間接阻礙切口愈合[8]，因此，術(shù)后采用了多模式鎮(zhèn)痛方法緩解患者的疼痛能取得較好效果。骨盆腫瘤患者切口的特殊性在于術(shù)后切口離肛門(mén)近，且腫瘤易侵犯骶神經(jīng)，術(shù)后易引起患者大便失禁，因此術(shù)后需要加強(qiáng)排便方面的護(hù)理[9]。在本研究中，切口師主要應(yīng)用的敷料有藻酸鹽及銀離子水膠體油紗等濕性敷料，這些濕性敷料具有建立人工屏障、隔離創(chuàng)面自溶解清理創(chuàng)面床、吸收過(guò)多滲液的特點(diǎn)[10]。而對(duì)照組患者僅進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理及傳統(tǒng)換藥方式，多使用碘仿紗布填塞或覆蓋創(chuàng)面，缺點(diǎn)是滲出多換藥頻繁，敷料容易與切口黏連產(chǎn)生疼痛感。其中一部分患者切口未痊愈前辦理出院，居家期間的切口管理，往往因?yàn)榛颊咧R(shí)缺乏、不重視切口的觀察、體位放置等因素，影響了患者居家期間創(chuàng)面治療的有效性[11]。結(jié)果顯示，觀察組患者切口愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后1個(gè)月切口愈合率高于對(duì)照組。

3.2 切口護(hù)理干預(yù)措施有助于患者切口組織修復(fù)

由于兩組對(duì)于切口床的準(zhǔn)備方式是相同的，清創(chuàng)結(jié)束后，采用生理鹽水清洗創(chuàng)面及周?chē)つw，但兩組患者換藥方法不同。在滲液較多時(shí)，觀察組采用了藻酸鹽敷料，藻酸鹽敷料含有由海藻中提取出的藻酸鹽、多糖及纖維素類(lèi)物質(zhì)等，具有良好的液體吸收能力。此外，藻酸鹽敷料吸收血液后會(huì)膨脹成藻酸鈉凝膠，并在創(chuàng)面上形成一種柔軟而潮濕的半固體物質(zhì)屏障附著于出血位置而不易脫落，起到止血的目的，并有清潔創(chuàng)面、降低感染的功能[12-14]，另外在切口肉芽生長(zhǎng)期，觀察組依據(jù)切口大小、深度等直接裁剪銀離子水膠體油紗，覆蓋于切口床，外層使用無(wú)菌紗布或棉墊覆蓋。因骨盆腫瘤位置較低，為防止受到排便污染，使用銀離子油紗可以有效預(yù)防切口感染。銀離子油紗由羧甲基纖維素鈉（CMC）與1.2%的銀離子復(fù)合而成，在創(chuàng)面內(nèi)經(jīng)氧化后形成活性銀離子，與蛋白組織微生物細(xì)胞壁中的多重成分、酶類(lèi)及DNA等結(jié)合，干擾細(xì)菌基因復(fù)制、細(xì)胞功能，從而有效抑制并殺滅切口表面常見(jiàn)細(xì)菌[15]。有研究表明，藻酸鹽和銀離子聯(lián)合治療用于延遲愈合切口，具有加速切口愈合、抑制細(xì)菌增長(zhǎng)的作用，效果良好[16]。所以濕性敷料的應(yīng)用給創(chuàng)面愈合創(chuàng)造一個(gè)密閉、潮濕的微環(huán)境，有利于肉芽組織和上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，能更好地促進(jìn)組織修復(fù)。結(jié)果顯示，觀察組PUSH評(píng)分低于對(duì)照組。說(shuō)明本研究中切口護(hù)理干預(yù)有助于切口愈合。

3.3 切口護(hù)理干預(yù)模式有利于提升患者滿(mǎn)意度

骨盆腫瘤患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，住院治療時(shí)間較長(zhǎng)，常規(guī)的換藥方式持續(xù)周期較長(zhǎng)，切口愈合緩慢。關(guān)注切口愈合質(zhì)量，提升患者住院滿(mǎn)意度，是病區(qū)優(yōu)質(zhì)護(hù)理重要舉措之一。因此，本研究設(shè)計(jì)了針對(duì)切口換藥的滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，于干預(yù)結(jié)束后讓兩組患者填寫(xiě)，結(jié)果顯示，觀察組滿(mǎn)意度均分高于對(duì)照組。因?yàn)楣桥枘[瘤患者術(shù)后切口愈合不良影響患者的生活質(zhì)量和情緒，切口干預(yù)措施重視患者的切口評(píng)估、觀察、換藥方法、愈合進(jìn)展，并有跟蹤隨訪，因此觀察組干預(yù)措施加速了切口愈合，讓患者滿(mǎn)意，達(dá)到了良好的社會(huì)效應(yīng)。

本研究因條件及時(shí)間限制，樣本量較少，需進(jìn)一步開(kāi)展更嚴(yán)格的大樣本隨機(jī)對(duì)照的實(shí)證研究，為骨盆腫瘤術(shù)后愈合不良切口的處理提供科學(xué)依據(jù)與實(shí)踐指導(dǎo)，以促進(jìn)科學(xué)的切口干預(yù)措施的實(shí)施與推廣。