ICU患者心理評(píng)估工具的研究進(jìn)展

余琪 張燕霞 楊金玉 胡莉莎 劉雅莉 張立秀

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者病情復(fù)雜多變，且處于封閉的陌生環(huán)境，極易發(fā)生一系列生理及心理應(yīng)激反應(yīng)。據(jù)估計(jì)約有55%的ICU患者遭受心理情緒的困擾[1]，這種心理痛苦將會(huì)導(dǎo)致更多的負(fù)面情緒及不良的臨床結(jié)局。隨著大健康時(shí)代對(duì)患者心理健康的重視程度不斷提升，ICU患者的情緒問(wèn)題逐漸得到關(guān)注?，F(xiàn)將ICU患者心理工具評(píng)估綜述如下，以期為ICU患者心理健康維護(hù)提供參考。

1 ICU患者心理特征

ICU是為危重或昏迷患者提供綜合治療和最佳護(hù)理的封閉式病房單元，由于患者病情嚴(yán)重、系列侵入性操作如插管等原因?qū)е缕浣涣魇茏?、傾訴受限，患者無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)內(nèi)心的需求、想法和愿望，易出現(xiàn)焦慮、抑郁、孤獨(dú)、緊張、恐懼、不安等不良情緒反應(yīng)[1-2]，影響其康復(fù)和預(yù)后，故ICU患者的心理問(wèn)題引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注，并開(kāi)展了大量研究。研究報(bào)道[3]，45%～80%的危重患者經(jīng)歷了急性壓力創(chuàng)傷；60%的患者心理癥狀評(píng)分處于高水平狀態(tài)，主要原因是溝通困難，長(zhǎng)期與外界隔離，導(dǎo)致患者易產(chǎn)生孤獨(dú)情緒。Castillo等[4]研究中報(bào)道，在ICU住院期間，82%的患者有焦慮情緒，其中57%的患者達(dá)到中度至重度焦慮水平。郭莉娟[5]對(duì)呼吸科ICU患者進(jìn)行心理狀態(tài)調(diào)查，結(jié)果顯示以冷漠為主要表現(xiàn)的情緒休克發(fā)生率達(dá)26.6%，恐懼和緊張發(fā)生率為25%，有抑郁和孤獨(dú)感受者達(dá)27%。可見(jiàn)心理癥狀在ICU患者中十分普遍，且情緒特征多樣，多為負(fù)性情緒。

2 ICU患者心理評(píng)估工具

2.1 單維度心理評(píng)估量表

（1）貝克焦慮量表（BAI）：由Beck等[6]研制的一種自評(píng)工具,是當(dāng)今被廣泛用于臨床患者心理評(píng)估的焦慮量表，能有效區(qū)分出患者的焦慮癥狀。它由21個(gè)自評(píng)項(xiàng)目組成，其中13項(xiàng)測(cè)量生理癥狀，5項(xiàng)測(cè)量認(rèn)知，3項(xiàng)為軀體和認(rèn)知癥狀。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從0～3分表示“無(wú)影響”到“嚴(yán)重影響”。將21個(gè)條目相加得到BAI總得分，得分范圍為0～63分，0～7分為基本沒(méi)有焦慮癥狀，8～15為輕度焦慮，16～25分為中度焦慮，26分以上為重度焦慮。分?jǐn)?shù)越高表明焦慮程度越嚴(yán)重。目前已廣泛應(yīng)用于美國(guó)[6]、西班牙[7]等多個(gè)國(guó)家。中文版的BAI全量表的Cronbach’sα為0.95，內(nèi)部一致性較好，具有良好的信度[8]。Karadag等[9]使用BAI測(cè)評(píng)芳香療法試驗(yàn)組和對(duì)照組各30名ICU冠心病患者的焦慮水平，評(píng)分結(jié)果顯示干預(yù)前后具有明顯的區(qū)分度。在ICU患者中的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：①內(nèi)容簡(jiǎn)明，ICU患者易理解，操作方便；②與漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、焦慮自評(píng)量表（SAS）等相比，BAI對(duì)治療變化前后的敏感性高，用于了解ICU患者治療期間焦慮癥狀的變化動(dòng)態(tài)；③側(cè)重于測(cè)量恐慌發(fā)作[10]，可作為區(qū)分ICU患者是否有恐慌癥狀的有效測(cè)評(píng)工具。缺點(diǎn)是：①目前BAI的維度和因子結(jié)構(gòu)有待進(jìn)一步探索研究；②該量表要求由評(píng)定對(duì)象自行填寫(xiě)，其條目數(shù)21條，相對(duì)較多，病情危重的患者完成有一定難度。

（2）表情焦慮評(píng)估量表（FAS）：FAS于2004年發(fā)展形成[11]，是測(cè)量ICU患者焦慮程度的有效方法，通常被用來(lái)評(píng)估ICU患者的遷移應(yīng)激[12]。該量表只有一個(gè)條目，由不同的表情組成，讓被試者選擇一個(gè)能表達(dá)此刻內(nèi)心焦慮程度的表情。該量表分為5個(gè)等級(jí)，焦慮程度從“不焦慮”到“極度焦慮”，分別計(jì)1～5分，一般≥3分判斷患者處于焦慮狀態(tài)[11,13]。土耳其版本FAS的重測(cè)信度系數(shù)為0.87（P＜0.001），與心境狀態(tài)量表（POMS）得分相關(guān)系數(shù)為0.89（P＜0.001）[14]，表明該量表具有良好的重測(cè)穩(wěn)定性和有效性，對(duì)評(píng)估ICU機(jī)械通氣的患者具有一定的價(jià)值。McKinley等[11]對(duì)106例ICU患者使用FAS進(jìn)行主觀焦慮評(píng)分，結(jié)果顯示，85%的患者有焦慮情緒，三分之二的患者達(dá)中度到重度焦慮水平，證實(shí)了FAS能有效區(qū)分出患者不同的焦慮程度。Iyigun等[14]對(duì)99名進(jìn)行機(jī)械通氣的心血管外科手術(shù)后ICU患者進(jìn)行焦慮評(píng)估，平均得分為2.8±1.3分，并驗(yàn)證了FAS土耳其版本具有較好的信效度，但目前該量表尚未應(yīng)用到國(guó)內(nèi)，亦未見(jiàn)到應(yīng)用報(bào)告，文化適用性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。在ICU患者中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)為：①與其他量表不同，該量表以表情的形式評(píng)估，易被掌握，十分簡(jiǎn)潔，適用于ICU老年患者；②對(duì)患者沒(méi)有語(yǔ)言表達(dá)能力要求，適用于無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言交流者如機(jī)械通氣患者的焦慮評(píng)估；③能夠快速精確地篩查出焦慮患者，便于在臨床上推廣應(yīng)用。缺點(diǎn)是①I(mǎi)CU患者的主觀體驗(yàn)對(duì)其打分影響較大；②相鄰兩量表間的表情區(qū)分度小，不適用于視力障礙的ICU患者。

（3）狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表（STAI）：STAI是國(guó)內(nèi)外測(cè)量焦慮情緒的黃金標(biāo)準(zhǔn)，最早由Spielbegrer等[15]開(kāi)始編制。它由40個(gè)項(xiàng)目組成，分為狀態(tài)焦慮量表（SAI）和特質(zhì)焦慮量表(TAI)兩個(gè)分量表，第1～20項(xiàng)為SAI，正性情緒的條目和負(fù)性情緒的條目各10項(xiàng)；第21～40項(xiàng)為T(mén)AI，其中11項(xiàng)為正性情緒條目描述，9項(xiàng)為負(fù)性情緒條目描述?；颊邞{第一感覺(jué)打分，每個(gè)項(xiàng)目分為4級(jí)，分?jǐn)?shù)1～4分表示“完全沒(méi)有”到“非常明顯”，正性情緒條目均為反向計(jì)分，分量表分別計(jì)分，最低得分為20分，最高得分為80分，評(píng)分越低表明個(gè)體的狀態(tài)性焦慮水平越低或焦慮特質(zhì)越不明顯。此量表用來(lái)評(píng)定患者在一段時(shí)間內(nèi)經(jīng)常性的心理感受。由于STAI條目眾多，Chlan等[16]將SAI進(jìn)行簡(jiǎn)化，形成了適用于ICU機(jī)械通氣患者中的簡(jiǎn)化版的SAI（SSAI），該量表只有6個(gè)條目，Cronbach’sα系數(shù)為0.78，與SAI的相關(guān)性為0.92。荷蘭學(xué)者[17]研究顯示，與FAS相比，SSAI更有效可靠，更適用于ICU機(jī)械通氣患者焦慮的評(píng)估。由于簡(jiǎn)化版不及原量表全面，故研究者多傾向采用STAI。Czaplik等[18]使用STAI以區(qū)別144名ICU患者的焦慮水平，結(jié)果顯示試驗(yàn)組的STAI評(píng)分低于對(duì)照組。在ICU患者中的應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)為：①分量表各為20個(gè)陳述句，實(shí)施簡(jiǎn)便，信效度高；②能直觀地反映ICU患者的主觀焦慮感受，可以測(cè)量ICU患者的情緒狀態(tài)和人格特質(zhì)，可作為狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮的有效區(qū)分工具；③狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮兩個(gè)維度來(lái)評(píng)估個(gè)體的焦慮情緒，且包含正性情緒和負(fù)性情緒，評(píng)估較全面。缺點(diǎn)為：①條目眾多，耗時(shí)長(zhǎng)，患者依從性差，過(guò)多的條目使處于ICU環(huán)境中的測(cè)試者感覺(jué)疲勞；②對(duì)患者文化水平要求高，需初中及以上，使用范圍局限；③特質(zhì)焦慮量表（TAI）用來(lái)描述相對(duì)穩(wěn)定的人格特質(zhì)，對(duì)于短期住院ICU患者，其變化不明顯；④正性情緒條目的評(píng)估可能不適用于機(jī)械通氣的患者，可能會(huì)讓患者對(duì)條目的含義和如何作答感到困惑。

（4）焦慮視覺(jué)模擬量表（VAS-A）：該量表用于評(píng)價(jià)患者的主觀焦慮狀況，可有效地測(cè)量機(jī)械通氣患者的焦慮狀態(tài)。通過(guò)患者的自我感覺(jué)進(jìn)行打分或者訪(fǎng)談的方式完成，評(píng)定時(shí)間一般在1 min內(nèi)完成。VAS-A是一條10 cm的比例尺，比例尺的一端為0，表示鎮(zhèn)定，另一端為10，表示嚴(yán)重焦慮，評(píng)分越高表明焦慮程度越高。1～4 cm代表輕度焦慮，5～6 cm表示中度焦慮，7～10 cm表示重度焦慮。Hornblow等[19]報(bào)道VAS-A的信度系數(shù)為0.30，其效度有待進(jìn)一步驗(yàn)證。Gullick等[20]使用VASA評(píng)估5家重癥監(jiān)護(hù)室的373例機(jī)械通氣患者實(shí)施音樂(lè)療法前后的焦慮水平，證明其在ICU患者中的適用性及良好的區(qū)分度。在ICU患者中的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)為：①形式簡(jiǎn)單，評(píng)定時(shí)間短，ICU患者配合度高，不會(huì)增加患者的疲勞；②對(duì)患者的文化水平?jīng)]有要求，適用群體廣；③記錄簡(jiǎn)單直觀，可作為對(duì)狀態(tài)焦慮量表的補(bǔ)充，ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)此評(píng)估工具有較好的接受度。缺點(diǎn)是①信度較低，尚需要大樣本的臨床研究證明其信效度；②易受ICU患者主觀經(jīng)驗(yàn)的影響；③老年患者可能難以理解VAS-A的抽象本質(zhì)，導(dǎo)致結(jié)果的不可靠。

（5）UCLA孤獨(dú)量表：UCLA孤獨(dú)量表由Russell等[21]于1978年編制而成，并于20世紀(jì)80年代兩次進(jìn)行修訂。該量表為自評(píng)量表，主要反映渴望與實(shí)際水平之間的差距而出現(xiàn)孤獨(dú)的程度，共20個(gè)條目，其中11個(gè)正項(xiàng)計(jì)分條目，9項(xiàng)條目反項(xiàng)計(jì)分，每個(gè)條目分為4級(jí)，1～4級(jí)分別為“從不”“很少”“有時(shí)”“一直”，得分在44分以上為高水平孤獨(dú)感；39～44分為中上水平孤獨(dú)感；33～38分為中等水平孤獨(dú)感；28～32分為中下水平孤獨(dú)感；28分以下為低水平孤獨(dú)感?？偡衷礁弑砻鞴陋?dú)程度越重。該量表主要應(yīng)用于老年人、大學(xué)生、護(hù)士群體，應(yīng)用于ICU患者的Cronbach’sα系數(shù)為0.85[22]。王花萍等[22]對(duì)ICU患者孤獨(dú)感進(jìn)行測(cè)評(píng)，顯示ICU患者孤獨(dú)感的平均得分41.89±5.76分，中度水平以上的孤獨(dú)占73.65%，能較好的辨別ICU患者的孤獨(dú)程度。有學(xué)者為了減輕受試者的負(fù)擔(dān)，將UCLA孤獨(dú)量表進(jìn)行簡(jiǎn)化，常見(jiàn)的有6個(gè)條目（ULS-6）和8個(gè)條目（ULS-8），其信效度均得到了驗(yàn)證[23-24]，目前尚未見(jiàn)應(yīng)用于ICU患者中。在ICU患者中的應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)為：①?gòu)氖茉囌唧w驗(yàn)、感知及人際溝通缺乏等多維度全面評(píng)價(jià)其孤獨(dú)情緒；②簡(jiǎn)化版條目少，減輕了測(cè)試負(fù)擔(dān)，且仍具有良好的靈敏度和特異度，可能更適合ICU臨床實(shí)踐；③部分條目反向計(jì)分，易于受試者閱讀，且可以了解受試者是否真正理解問(wèn)題。缺點(diǎn)是：①簡(jiǎn)化版主要用于老年人和學(xué)生群體，適用人群局限；②UCLA主要是特質(zhì)量表，無(wú)法對(duì)ICU患者孤獨(dú)特質(zhì)與狀態(tài)的區(qū)分。

2.2 多維度心理評(píng)估量表

（1）醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS) ：HADS最初由Zigmond等[25]于1983年設(shè)計(jì)，包含焦慮狀態(tài)（HADS-A）評(píng)分量表和抑郁狀態(tài)（HADS-D）評(píng)分量表2個(gè)分量表，各有7個(gè)條目，其中單號(hào)問(wèn)題評(píng)分相加總得分為焦慮狀態(tài)（HADS-A）評(píng)分，雙號(hào)問(wèn)題評(píng)分相加總得分為抑郁狀態(tài)（HADS-D）評(píng)分，每個(gè)條目的評(píng)分范圍從0～3分，分量表總分為0～21分，分量表得分0～7分為無(wú)癥狀；8～10分為可疑癥狀；11～21分為存在癥狀。分?jǐn)?shù)越高，表示患者焦慮或抑郁的可能性越大。中文版HADS以8分為臨界值，研究顯示在ICU人群中有較好的信效度[26]。趙晶晶[27]在患者入院4 d后采用HADS量表測(cè)量在ICU住院期間的抑郁焦慮情況，其發(fā)生率為24%，可見(jiàn)HADS對(duì)區(qū)分出ICU患者焦慮和抑郁情緒效果佳。在ICU患者中的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)為：①簡(jiǎn)單易操作，語(yǔ)言交流非必須，用時(shí)較短，ICU患者能夠完成且不易產(chǎn)生焦躁和厭煩心理；②專(zhuān)門(mén)針對(duì)綜合醫(yī)院的量表，能較好的鑒別焦慮癥和抑郁癥，對(duì)篩查疑似存在焦慮或抑郁情緒的ICU患者效果好；③可以用來(lái)區(qū)別不同的情緒障礙以及身體和精神痛苦，因ICU患者往往伴有生理痛苦，如頭暈、頭痛等，故適用于ICU患者中。缺點(diǎn)為：①與漢密爾頓焦慮量表（HAMA）相比，HADS未作因子分析，如不能區(qū)分軀體性焦慮和精神性焦慮；②每項(xiàng)條目的選項(xiàng)有所不同會(huì)增加患者的讀題負(fù)擔(dān)，干擾打分；③由于HADS反映的是過(guò)去一段時(shí)間的情緒特點(diǎn)，故不適用于在ICU住院時(shí)間短的患者。

（2）Zung自評(píng)量表：Zung自評(píng)量表包含抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表（SAS）。由華裔教授Zung分別于1965年[28]和1971年[29]編制，是較早引入我國(guó)的情緒評(píng)估量表。Zung自評(píng)量表各由20個(gè)條目組成，結(jié)果按1～4級(jí)評(píng)分，“1”表示沒(méi)有或很少有時(shí)間有，“2”表示小部分時(shí)間有，“3”表示相當(dāng)多時(shí)間有，“4”表示絕大部分或全部時(shí)間有。SDS與SAS得分計(jì)算方式不同，SDS將20個(gè)條目相加后/總分滿(mǎn)分（80）得到指數(shù)，指數(shù)0.5～0.59為輕度抑郁，0.6～0.69為中度抑郁，0.7以上為重度抑郁。SAS將20個(gè)條目相加得到粗分，粗分×1.25得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，達(dá)到70分以上為重度焦慮，分值越高表示抑郁或焦慮程度越嚴(yán)重。一般10 min左右完成，主要用于評(píng)定患者的主觀抑郁或焦慮情緒，具有廣泛的應(yīng)用性。劉艷妮等[30]使用SDS和SAS對(duì)ICU患者負(fù)性情緒狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示干預(yù)后評(píng)分有了明顯的降低，故Zung自評(píng)量表可以較好的反映ICU患者心理治療后的變化。在ICU患者中的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)為：①能較全面、準(zhǔn)確的反映ICU患者焦慮抑郁狀態(tài)及其嚴(yán)重程度；②SAS主要由4方面要素組成：焦慮和恐慌、前庭感覺(jué)、軀體癥狀和胃腸/肌肉感覺(jué)[31]，其中軀體癥狀是該量表最主要的部分，可以很好的反映出ICU患者常見(jiàn)的軀體癥狀；③不要求非精神心理科臨床醫(yī)師掌握專(zhuān)業(yè)的心理測(cè)量知識(shí)，在評(píng)估患者精神心理狀態(tài)及評(píng)估治療效果方面具有較高的實(shí)用價(jià)值及適用性。缺點(diǎn)是：①對(duì)文化水平低的ICU患者評(píng)定效果不佳；②量表的得分界值及等級(jí)劃分的標(biāo)準(zhǔn)以正常人群標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)[32]，對(duì)用以判斷ICU患者直接解釋臨床嚴(yán)重程度不夠嚴(yán)謹(jǐn)。

（3）重癥監(jiān)護(hù)心理評(píng)估工具（IPAT）：由Wade等[33]研發(fā)，用于ICU住院時(shí)間超過(guò)48 h，意識(shí)清醒的患者，主要用于評(píng)估其負(fù)性情緒體驗(yàn)。該量表共有4個(gè)維度，10個(gè)條目，焦慮維度包括緊張、恐慌；抑郁維度包括悲傷、絕望；譫妄維度包括迷失方向、幻覺(jué)、幻想；生理壓力維度包括交流困難、睡眠困難、痛苦回憶。采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，0～2分分別代表“從不”“偶爾”“經(jīng)常”，總分為0～20分，分?jǐn)?shù)越高，表示重癥監(jiān)護(hù)負(fù)性體驗(yàn)越嚴(yán)重。目前已有英國(guó)[33]、土耳其[34]和德國(guó)[35]版本，該量表具有良好的信效度，可以作為ICU患者的負(fù)性情緒體驗(yàn)的評(píng)估。英國(guó)與土耳其學(xué)者的研究對(duì)于IPAT的臨界值有所不同，原量表IPAT英國(guó)版本臨界值為7分，IPAT檢測(cè)ICU患者并發(fā)焦慮的敏感性為82%，特異性為65%，檢測(cè)ICU患者并發(fā)低落情緒的敏感性為80%，特異性為66%[33]，而土耳其版本的臨界值為6分時(shí)約登指數(shù)最大[34]。Duamn等[34]使用IPAT評(píng)估98名ICU患者的溝通困難、睡眠障礙、幻覺(jué)、妄想、抑郁、焦慮和恐慌等負(fù)性情緒。Wade等[36]使用IPAT對(duì)313名ICU患者進(jìn)行急性壓力的評(píng)估，其中199名（63.6%）評(píng)分在7分及以上，證實(shí)了IPAT具有良好的區(qū)分度。目前尚未有適合我國(guó)本土文化的IPAT版本，文化適用性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。在ICU患者中的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)為：①該量表是專(zhuān)門(mén)針對(duì)ICU患者的多維度心理評(píng)估量表，用簡(jiǎn)短的10個(gè)條目評(píng)估了患者的焦慮、抑郁、譫妄、生理壓力四方面的負(fù)性情緒，相比普適性焦慮、抑郁、譫妄、生理壓力量表，大大減輕了受試者的測(cè)試負(fù)擔(dān)，且內(nèi)容全面，實(shí)用性強(qiáng)；②對(duì)患者文化水平要求不高且語(yǔ)言溝通非必須；③既可以檢測(cè)ICU患者急性心理困擾，還可以預(yù)測(cè)患者未來(lái)精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)是個(gè)別條目如“你是否總是想起重癥監(jiān)護(hù)室的痛苦回憶”可能會(huì)讓ICU患者產(chǎn)生消極的情緒。

3 研究展望

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》[37]指出，要加強(qiáng)重點(diǎn)人群心理問(wèn)題的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)干預(yù)。ICU患者的心理情緒在疾病康復(fù)和預(yù)后過(guò)程中，起著舉足輕重的作用，而準(zhǔn)確評(píng)估患者的心理情緒是關(guān)鍵。目前雖然已經(jīng)引起重視，但由于ICU為封閉式管理，醫(yī)療設(shè)備多，操作耗時(shí)，使護(hù)理人員工作量繁重，且工作重心主要集中在疾病的救治和護(hù)理上，心理問(wèn)題的評(píng)估及干預(yù)的專(zhuān)業(yè)性有待進(jìn)一步提高。目前評(píng)估工具大多借用普適性量表，如BAI、STAI、UCLA孤獨(dú)量表等，此部分工具評(píng)估維度單一，缺乏專(zhuān)科性，其適用性和可行性受到一定限制，且多集中在負(fù)性情緒如焦慮上；STAI、Zung自評(píng)量表等條目眾多，可能會(huì)造成測(cè)試者負(fù)擔(dān)或者部分條目無(wú)應(yīng)答。VAS-A、FAS簡(jiǎn)便易行，耗時(shí)短，較適用于ICU臨床實(shí)踐中，但VAS-A信效度、FAS文化適用性需進(jìn)一步驗(yàn)證。IPTA具有簡(jiǎn)潔實(shí)用，從多維度評(píng)估的優(yōu)勢(shì)，符合ICU臨床實(shí)際情況，可進(jìn)一步探索其中文版適用性。在未來(lái)的研究中，結(jié)合ICU患者個(gè)體特征、臨床情況等綜合研制，構(gòu)建更為全面便捷的心理癥狀評(píng)估體系和護(hù)理康復(fù)方案[38]，從而為ICU患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高ICU幸存者的生活質(zhì)量。