退藥制度對住院藥房退藥情況改進(jìn)效果的分析與探討

袁婷，江躍，錢燦，宿懷予

(德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000)

住院病區(qū)退藥問題是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的難題。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換[1]。但是在醫(yī)院具體工作中退藥情況經(jīng)常發(fā)生，常常導(dǎo)致人力資源的浪費(fèi)，因藥品轉(zhuǎn)運(yùn)條件不規(guī)范而造成安全隱患。為此，我院實(shí)行了嚴(yán)厲的退藥制度，雖取得了一定效果，但仍存在需要優(yōu)化之處。報告如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

我院住院病區(qū)退藥數(shù)據(jù)資料來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，包含2018年12月—2019年2月以及2019年12月—2020年2月兩個時間段的退藥數(shù)據(jù)。根據(jù)數(shù)據(jù)分析退藥科室、退藥原因、退藥次數(shù)情況，探討退藥制度建立的有效性。

1.2 退藥管理制度

針對住院病區(qū)退藥情況的頻繁發(fā)生，醫(yī)院建立了《退藥管理制度》：明確了禁止退藥的情況；退藥需填寫住院藥房申請單；要求藥學(xué)人員對退回的藥品進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收檢查并做好登記，住院藥房定期對退藥情況進(jìn)行總結(jié)和分析，促進(jìn)合理用藥；將違規(guī)退藥納入績效考核。

1.2.1 明確無法退藥的情況

無原始相應(yīng)收費(fèi)票據(jù)或者收費(fèi)票據(jù)不完整的藥品；非密封包裝的外用藥品、吸入劑、本院分裝的藥品，包裝有特殊要求的藥品等；藥品包裝拆毀、破損，有污；藥品已經(jīng)變色、變質(zhì)；藥品包裝上書寫床號、患者姓名等；藥品生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號與藥房現(xiàn)有庫存藥品不一致；藥品有特殊保存要求(冷藏、陰涼處等低溫保存的藥品、避光藥品等)；特殊藥品，包括麻醉藥品，第一、第二類精神藥品，毒性藥品和易制毒藥品；擺放的單劑量口服藥品、分裝藥品；一般情況下發(fā)出的藥品超過3 d不予退藥。

1.2.2 住院藥房退藥申請程序

同一醫(yī)師的第一次退藥，由管床醫(yī)師簽字并到住院藥房辦理；第二次退藥，由其上級醫(yī)師簽字并到住院藥房辦理；第三次退藥，由科室主任簽字并到住院藥房辦理。住院退藥申請單包括藥品名稱、退藥原因、退藥科室、申請醫(yī)師簽字、醫(yī)療組長簽字(第二次退藥)、科室主任簽字(第三次退藥)，填寫不完全的不予退藥。

1.3 觀察指標(biāo)

改善率=(上年度同月退藥次數(shù)-該年度同月退藥次數(shù))/上年度同月退藥次數(shù)×100%。

退藥次數(shù)占比=退藥次數(shù)/總退藥次數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 整改前后退藥次數(shù)比較情況

12月份退藥次數(shù)同比減少3 862 次，改善率為45.94%(3 862/8 407)；1月份同比減少2 706 次，改善率為32.31%(2 706/8 375)；2月份同比減少1 813次，改善率為28.09%(1 813/6 454)。此外，整改后12月份—2月份的總退藥次數(shù)比整改前下降了8 381次。經(jīng)過整改以及獎懲措施的建立，減少了退藥次數(shù)，證實(shí)了改進(jìn)措施的有效性(見圖1)。

圖1 整改前后退藥次數(shù)同比示意圖

2.2 整改前后改善率排前十名科室的情況

實(shí)施退藥制度后，各科室退藥次數(shù)有了一定的下降。退藥次數(shù)下降最突出的為胃腸外科，其次為腫瘤科、肝膽胰外科。胃腸外科的改善率最佳(77.66%)，退藥次數(shù)由291 次減少為65 次(見表1、圖2)。

圖2 實(shí)施退藥干預(yù)前后平均退藥次數(shù)及改善率

表1 改善率排前十名的臨床科室

2.3 退藥制度執(zhí)行前后涉及退藥品種的數(shù)量變化

醫(yī)生每次退藥行為可能對應(yīng)單一藥品品種或多個品種。如胃腸外科退一個住院患者的藥品，可能只包含一種藥品，也可能包含三種藥品。整改后，排前十名的退藥數(shù)由38 618 次下降為25 977 次，品種數(shù)由419 種下降為399 種。整改前后排前十名退藥品種的具體情況見表2。

表2 整改前后排名前十的退藥品種情況

2.4 退藥制度執(zhí)行前后退藥原因數(shù)量變化情況

退藥制度執(zhí)行前后住院患者涉及退藥行為排前十名的原因見表3。通過退藥制度的建立，排前十名的退藥原因總數(shù)由42 219 次減少為26 292 次，排名情況無明顯變化?；颊叱鲈和怂幍恼急茸畲?，其次為轉(zhuǎn)科、拒絕用藥等。

表3 住院患者排前十名退藥原因數(shù)量變化情況 單位：次(%)

3 討 論

3.1 退藥科室

通過建立退藥制度，臨床科室的退藥情況得到一定的改善，退藥次數(shù)下降排前三名的科室為胃腸外科、腫瘤科、肝膽胰外科。此外，消化內(nèi)科、內(nèi)分泌及老年病科的改善率均在50%以上。從科室改善率來看，整改措施的實(shí)施產(chǎn)生了一定的效果，減少了退藥次數(shù)，但部分科室改善情況不佳，與整改措施的執(zhí)行力度以及患者主動要求出院、轉(zhuǎn)科、拒絕用藥等客觀因素有關(guān)。呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科老年患者居多，老年患者多合并其他慢性疾病，如糖尿病、高血壓等，所涉及的藥品種類較多；老年患者藥物代謝能力降低，容易造成藥物蓄積，引起藥物不良反應(yīng)；老年患者病情變化較快，退藥次數(shù)最多且改善情況欠佳，考慮與患者的特殊性相關(guān)。

3.2 退藥品種

退藥品種排前五名的分別為電解質(zhì)和溶媒與脫水藥、呼吸系統(tǒng)藥物、抗菌藥物、心血管藥物、消化系統(tǒng)藥物，其中占比在10%以上的為電解質(zhì)和溶媒與脫水藥、呼吸系統(tǒng)藥物、抗菌藥物。電解質(zhì)和溶媒與脫水藥在院內(nèi)使用范圍廣。其中，溶媒與藥品存在配伍禁忌是導(dǎo)致退藥的一個原因，例如多烯磷脂酰膽堿僅能使用5%葡萄糖注射液進(jìn)行配伍，若醫(yī)生誤開成0.9%氯化鈉注射液，則會導(dǎo)致退藥發(fā)生。除此之外，溶媒的規(guī)格較多，如0.9%氯化鈉有50 mL，100 mL，250 mL，500mL四種規(guī)格，醫(yī)囑所涉及溶媒規(guī)格和藥品實(shí)際溶解需求不匹配也是導(dǎo)致退藥的原因之一。抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床的各個科室，抗感染治療方案應(yīng)根據(jù)患者病情變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。因治療方案調(diào)整后未及時停藥、抗感染治療療程已足但未及時停藥而增加退藥次數(shù)[2]。呼吸系統(tǒng)藥物與心血管藥物多為長期用藥，醫(yī)生開具醫(yī)囑為長期醫(yī)囑，因患者出院、轉(zhuǎn)科、病情變化未及時停醫(yī)囑，導(dǎo)致退藥次數(shù)較多。

3.3 退藥原因

退藥的原因較多，其中出院帶藥的占比最大(改善前為87.68%，改善后為84.89%)，其次為轉(zhuǎn)科、拒絕用藥等。解決出院退藥的問題，可以很大程度降低退藥次數(shù)。醫(yī)生開具醫(yī)囑時，對于按療程使用的藥品以長期醫(yī)囑開具，當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生將以臨時醫(yī)囑的方式開具藥品。住院藥房藥師每日16：00通過HIS系統(tǒng)對次日的長期醫(yī)囑進(jìn)行審核調(diào)配發(fā)藥，若次日患者出院未及時停止醫(yī)囑，則會造成退藥情況的發(fā)生?；颊叱鲈旱那闆r分為以下兩種：病情好轉(zhuǎn)出院、患者主動要求出院[3]。病情好轉(zhuǎn)出院導(dǎo)致退藥是由于科室醫(yī)生未及時停止醫(yī)囑，患者主動要求出院導(dǎo)致退藥是無法避免的。除轉(zhuǎn)科、患者拒絕用藥、治療方案調(diào)整等客觀因素外，醫(yī)生開錯處方屬于常見的退藥原因，部分醫(yī)生對一品多規(guī)藥品、是否在醫(yī)保報銷范圍藥品等信息不熟悉，導(dǎo)致退藥次數(shù)的增加[4]。

3.4 改進(jìn)措施

通過建立退藥制度，退藥情況有了一定的改善，但是仍然存在不足，后期可從以下幾個方面改進(jìn)。第一，針對退藥次數(shù)較多及退藥情況改善不佳的科室(如呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督，由住院藥師對其退藥次數(shù)較多的品種進(jìn)行整理分析，醫(yī)務(wù)部制訂相應(yīng)的績效考核方式，設(shè)置藥品品種允許退藥次數(shù)的范圍，超過上限的進(jìn)行績效考核[5]。第二，加強(qiáng)醫(yī)囑的前置審核。通過系統(tǒng)和藥師進(jìn)行醫(yī)囑用藥合理性審核，存在不合理用藥的情況拒絕發(fā)藥，并及時與醫(yī)師溝通，做好事前干預(yù)。同時，周期性分析不合理用藥的原因，聯(lián)合醫(yī)務(wù)部針對問題較多的臨床科室進(jìn)行重點(diǎn)考核。臨床藥師要加強(qiáng)與臨床科室的溝通，以退藥次數(shù)較多的品種(如電解質(zhì)和溶媒與脫水藥、呼吸系統(tǒng)藥物、抗菌藥物)為主題開展專題培訓(xùn)，定期宣讀國家及醫(yī)院的相關(guān)合理用藥規(guī)章制度，加強(qiáng)合理用藥的宣教工作[5-6]。第三，醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對院內(nèi)藥品的熟悉程度，特別是一品多規(guī)、看似聽似的藥品，加強(qiáng)對醫(yī)保藥品的了解；自費(fèi)藥品應(yīng)提前與患者溝通，避免退藥情況的發(fā)生[7]；同時密切關(guān)注患者的過敏史和用藥情況，為患者開具療效顯著、不良反應(yīng)小的藥物進(jìn)行個體化合理用藥。

綜上所述，減少退藥的發(fā)生需要醫(yī)務(wù)部、臨床科室、藥劑科等多部門的合作。藥劑科制訂退藥制度，醫(yī)務(wù)部制訂獎懲措施，采用行政手段來加強(qiáng)對退藥的管理。住院醫(yī)生需嚴(yán)格執(zhí)行退藥制度，熟練掌握醫(yī)院一品多規(guī)的藥品，根據(jù)患者病情變化及時停醫(yī)囑。藥師做好醫(yī)囑前置審核，對不合理的處方不執(zhí)行發(fā)藥，對退回的藥品進(jìn)行仔細(xì)核對(如藥品性狀、包裝、存儲條件等)，保障藥品的質(zhì)量及患者安全用藥。