關于子宮頸鱗狀上皮細胞異常ICD-10編碼的建議

鄭世海，趙佳麗，齊春海，時光，高春燕

(德州市婦幼保健院，山東 德州 253015)

由于子宮頸鱗狀上皮細胞異常在臨床診斷、病理學診斷和分級、細胞學診斷的報告形式方面均有所改變，同時還要考慮是否合并妊娠，導致其ICD-10編碼存在一定困難與困惑。本文從子宮頸鱗狀上皮細胞異常的分類、子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變病理學診斷和分級、ICD-10類目表中子宮頸鱗狀上皮異常相關編碼三個方面進行探討，根據(jù)臨床、病理或細胞學診斷信息將子宮頸鱗狀上皮細胞異常分為10種情形，并分別提出分類編碼建議，以供臨床醫(yī)師和編碼人員參考。

1 子宮頸鱗狀上皮細胞異常的分類

子宮頸細胞學診斷的報告形式主要有分級診斷及描述性診斷兩種。推薦應用描述性診斷，即TBS分類法[1]。根據(jù)TBS分類法，鱗狀上皮細胞異常分為以下四類情形。第一，不典型鱗狀細胞(ASC)：包括無明確診斷意義的不典型鱗狀細胞(ASC-US)和不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀細胞(ASC-H)。第二，低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)：與子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)Ⅰ級術語符合。第三，高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)：包括CIN Ⅱ級、CIN Ⅲ級和原位癌。第四，鱗狀細胞癌。若能明確組織類型，應按角化型鱗癌、非角化型鱗癌、小細胞型鱗癌報告。

2 子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變病理學診斷和分級

子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(SIL)包括低級別鱗狀上皮內(nèi)病變和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變，既往稱為CIN，分為3級[2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)女性生殖器腫瘤分類(2014)[3]建議采用與細胞學分類相同的二級分類法(即LSIL和HSIL)，LSIL相當于CINⅠ級，HSIL包括CIN Ⅲ級和大部分CIN Ⅱ級。CIN Ⅱ級可用p16免疫組化染色進行分流，陰性者按LSIL處理，陽性者按HSIL處理。二級分類法簡便實用，提高了病理診斷的可重復性，較好地反映了人乳頭瘤病毒(HPV)相關病變的生物學過程，能更好地指導臨床處理及判斷預后。LSIL：鱗狀上皮基底及副基底樣細胞增生，細胞核極性輕度紊亂，有輕度異型性，核分裂象少，局限于上皮下1/3層，p16染色陰性或在上皮內(nèi)散在點狀陽性。HSIL：細胞核極性紊亂，核漿比例增加，核分裂象增多，異型細胞擴展到上皮下2/3層甚至全層，p16在上皮>2/3層面內(nèi)呈彌漫連續(xù)陽性。關于CIN Ⅱ級的分流，實際工作中，病理醫(yī)師遇有可疑CIN Ⅱ級時，雖可能進一步行p16免疫組化染色，但p16免疫組化染色僅作為一種輔助分流手段，最終的分級仍以蘇木精-伊紅染色(HE)切片判讀為主，其中判斷為HSIL的分類為CIN Ⅱ級，判讀為LSIL的分類為CIN Ⅰ級，即病理報告中的CIN Ⅱ級均為HSIL。

3 ICD-10類目表中子宮頸鱗狀上皮異常相關編碼

按照《山東省衛(wèi)生健康委員會〈關于進一步規(guī)范我省疾病、手術分類代碼庫的通知〉(魯衛(wèi)醫(yī)字〔2019〕8號)》的要求，山東省各級各類醫(yī)療機構于2019年7月1日全面啟用《疾病分類代碼國家臨床版2.0》。本文在ICI-10國家臨床版2.0中檢索相關關鍵詞，可獲得的子宮頸鱗狀上皮異常全部可能的編碼如下：

檢索“鱗狀上皮”并查看類目表可獲得編碼①“N87.000X003低級別鱗狀上皮內(nèi)病變”。

檢索“宮頸上皮”并查看類目表可獲得編碼②“N87.000X002子宮頸上皮瘤樣病變[CIN]Ⅰ級”和“N87.001宮頸上皮內(nèi)腫瘤，Ⅰ級”、③“N87.100X002宮頸上皮瘤樣病變[CIN]Ⅱ級”和“N87.101宮頸上皮內(nèi)腫瘤，Ⅱ級”、④“D06.900X002子宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級[CIN]Ⅲ級”、⑤“N87.900X001子宮頸上皮瘤樣病變”和“N87.901宮頸上皮內(nèi)腫瘤”。

檢索“妊娠合并宮頸”并查看類目表可獲得編碼⑥“O34.402妊娠合并宮頸非典型性增生”。

檢索“妊娠合并子宮頸”并查看類目表可獲得編碼⑦“O34.400X014妊娠合并子宮頸高度病變”。

另外，檢索“鱗狀上皮”也可獲得編碼“N88.808子宮頸鱗狀上皮增生”，該類疾病有鱗狀上皮細胞增生，但其鱗狀細胞在細胞形態(tài)、細胞核、細胞間關系等方面不存在異常改變，不屬于鱗狀上皮細胞異常范疇，故排除該編碼；檢索“妊娠合并子宮頸”也可獲得編碼“O34.400X021妊娠合并子宮頸原位癌”，目前臨床和病理已不再使用“原位癌”這一術語，而代之以CIN Ⅲ級或HSIL[3]，故排除該編碼。

4 子宮頸鱗狀上皮細胞異常ICD-10編碼建議

綜上，本文針對鱗狀細胞癌之外的各類“子宮頸鱗狀上皮細胞異常”的ICD-10編碼建議見表1，以供臨床醫(yī)師和編碼人員參考。其中，關于“子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變”，目前部分醫(yī)院病理報告中，在采用LSIL和HSIL二級分類的同時，仍同時保留了[CIN]3級分類，所以表1中既涵蓋“單純SIL二級分類”的編碼建議，也涵蓋“SIL二級分類+[CIN]3級分類”的編碼建議。

5 討 論

ICD-10編碼仍然是一項較為復雜的工作，在實際工作中常有許多疑難病種或增添的新病種在ICD-10中不能順利查找到合適編碼。若我們對疾病的發(fā)病原因、病理、發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)不了解，很容易與相似疾病混淆造成錯誤編碼，給ICD編碼的查找工作帶來一定難度[4]。隨著臨床和病理關于子宮頸鱗狀上皮細胞異常理念的更新，ICD-10疾病分類編碼庫已經(jīng)相對滯后，因此表1中的分類與編碼建議不可避免存在一定的“牽強”之嫌，這也是很多種疾病、手術或操作在分類與編碼時難以避免的情形。這類問題的徹底解決當然是依靠分類編碼庫的及時修訂，但在修訂之前，需要在病例統(tǒng)計時予以格外注意，如統(tǒng)計LSIL時，需要將編碼①和②均統(tǒng)計在內(nèi)；統(tǒng)計HSIL時，需要將編碼③和④均統(tǒng)計在內(nèi)；統(tǒng)計編碼⑤時，實際統(tǒng)計的是“ASC”病例，而非“SIL”病例。

表1 子宮頸鱗狀上皮細胞異常ICD-10編碼建議

各個標準編碼庫雖然已經(jīng)含有大量編碼，但實際操作中仍然不能完全滿足各個醫(yī)院個性化的工作需求。國標庫允許醫(yī)院臨時加碼，經(jīng)常增加一些擴展碼來滿足工作需求[5]。因此，各醫(yī)院可以在上述編碼的基礎上進行編碼擴展，以實現(xiàn)一病一碼，如將編碼⑥O34.402拓展為O34.40201，O34.40202和O34.40203，分別對應妊娠合并LSIL、妊娠合并ASC-US和妊娠合并ASC-H。另外需特別注意，進行上述方式的編碼擴展是允許的，但嚴禁增加新的編碼或修改既有編碼，以免影響首頁上傳和數(shù)據(jù)統(tǒng)計等。