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    抗血栓藥物不良反應(yīng)帕累托圖分析

    2022-07-08 11:07:12麥麥提艾力色依提謝丹妮佟振華
    臨床軍醫(yī)雜志 2022年6期
    關(guān)鍵詞:抗血栓抗凝血小板

    孫 雪, 麥麥提艾力·色依提,3, 張 巖, 謝丹妮, 佟振華

    北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1.藥劑科;2.科研訓(xùn)練科,遼寧 沈陽(yáng) 110016;3.沈陽(yáng)藥科大學(xué),遼寧 沈陽(yáng) 110016

    血栓性疾病是一組嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的循環(huán)系統(tǒng)疾病,其特征為血栓形成后阻塞局部血流或者脫落成栓子堵塞下游血流,從而造成器官組織缺血、壞死[1]。血栓形成有血小板活化、凝血因子激活、纖維蛋白形成3個(gè)要素。治療主要針對(duì)凝血酶與血小板這兩個(gè)血栓形成中的主要環(huán)節(jié),分別稱(chēng)為抗凝治療與抗血小板治療,對(duì)應(yīng)的治療藥物分別為抗凝藥物與抗血小板藥物[2]。隨著抗血栓藥物在臨床廣泛應(yīng)用,其不良反應(yīng)(adverse drug reaction,ADR)逐漸受到關(guān)注。本研究旨在分析抗血栓藥物導(dǎo)致ADR的特點(diǎn)及規(guī)律,為臨床合理用藥提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 選取自2011年11月至2021年12月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院上報(bào)至國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心的177例抗血栓藥物所致ADR患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):住院期間發(fā)生抗血栓藥物相關(guān)的ADR;相關(guān)信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn):關(guān)聯(lián)性為“待評(píng)價(jià)”“可能無(wú)”“無(wú)法評(píng)價(jià)”的報(bào)告;入院時(shí)有血小板減少癥、凝血功能障礙、血管壁異常自身出血因素。

    1.2 研究方法 按照患者的性別及年齡、體質(zhì)量、發(fā)生ADR的藥物種類(lèi)及分布、累及系統(tǒng)/器官及臨床表現(xiàn)、發(fā)生時(shí)間分布、持續(xù)時(shí)間分布分類(lèi)匯總,根據(jù)帕累托圖進(jìn)行最優(yōu)分析。將影響因素分為3類(lèi):A類(lèi)為主要因素,0<累計(jì)構(gòu)成比≤80%;B類(lèi)為次要因素,80%<累計(jì)構(gòu)成比≤90%;C類(lèi)為一般因素,90%<累計(jì)構(gòu)成比≤100%。B類(lèi)與C類(lèi)構(gòu)成大多數(shù)次要因素。

    2 結(jié)果

    2.1 患者性別及年齡分布 發(fā)生ADR的患者中,男性127例(71.75%),女性50例(28.25%)。年齡20~99歲。發(fā)生ADR患者性別和年齡分布見(jiàn)表1。帕累托圖顯示,51~80歲為主要因素,81~90歲為次要因素,年齡≤50歲、91~100歲為一般因素。見(jiàn)圖1。

    表1 患者性別及年齡分布

    2.2 患者體質(zhì)量及性別分布 發(fā)生ADR的患者中,男性最大體質(zhì)量為105 kg,最小體質(zhì)量為50 kg;女性最大體質(zhì)量為75 kg,最小體質(zhì)量為41 kg。發(fā)生ADR患者體質(zhì)量及性別分布見(jiàn)表2。帕累托圖顯示,體質(zhì)量61~80 kg為主要因素,51~60 kg為次要因素,41~50 kg、81~110 kg為一般因素。見(jiàn)圖2。

    表2 患者體質(zhì)量及性別分布

    2.3 發(fā)生ADR的藥物種類(lèi)及分布 發(fā)生ADR的患者中,涉及藥物共8類(lèi),抗凝藥物5種78例,抗血小板藥物4種99例。見(jiàn)表3~4。帕累托圖顯示,二磷酸腺苷受體拮抗劑、血小板糖蛋白受體拮抗劑替羅非班、抗凝藥物低分子肝素為主要因素,磷酸二酯酶抑制劑西洛他唑、新型口服抗凝劑、水蛭素類(lèi)比伐蘆定為次要因素,環(huán)氧合酶抑制劑阿司匹林、普通肝素、維生素K拮抗劑華法林為一般因素。見(jiàn)圖3~4。

    表3 發(fā)生ADR的抗血小板藥物種類(lèi)及分布

    2.4 累及系統(tǒng)/器官及臨床表現(xiàn) 發(fā)生ADR的患者中,ADR臨床表現(xiàn)以血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、皮膚及其附件損害為主要因素,神經(jīng)系統(tǒng)、全身性損害為次要因素,胃腸系統(tǒng)、肝膽系統(tǒng)、用藥部位及其他為一般因素。見(jiàn)表5、圖5。

    表4 發(fā)生ADR的抗凝藥物種類(lèi)及分布

    圖 1 發(fā)生ADR患者年齡的帕累托圖 圖 2 患者體質(zhì)量的帕累托圖 圖 3 發(fā)生ADR的抗血小板藥物分類(lèi)帕累托圖圖 4 發(fā)生ADR的抗凝藥物分類(lèi)帕累托圖

    表5 累及器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

    2.5 發(fā)生時(shí)間分布 發(fā)生ADR的患者中,發(fā)生時(shí)間于用藥后≤0.25 d、0.50~1.00 d、2~7 d為主要因素,0.25~0.50 d為次要因素,1~2 d、7~1 155 d為一般因素。見(jiàn)表6、圖6。

    表6 ADR發(fā)生時(shí)間分布

    2.6 持續(xù)時(shí)間分布 發(fā)生ADR的患者中,ADR持續(xù)時(shí)間≤0.125 d、持續(xù)0.50~1.00 d、持續(xù)1~2 d,持續(xù)2~7 d為主要因素,0.25~0.50 d、≥30 d為次要因素,0.125~0.250 d、7~30 d為一般因素。見(jiàn)圖7、表7。

    圖 5 AD累及器官/系統(tǒng)帕累托圖 圖 6 發(fā)生時(shí)間分布帕累托圖分析 圖 7 持續(xù)時(shí)間帕累托圖

    表7 ADR持續(xù)時(shí)間分布

    3 討論

    本研究帕累托圖分析結(jié)果顯示,177例藥物ADR患者中,51~80歲年齡段患者為主要年齡段,與既往研究[3-4]結(jié)果相似。分析其原因有:抗血栓藥物治療目標(biāo)人群發(fā)病年齡多為40歲以上,且隨著年齡的增長(zhǎng),發(fā)病率明顯上升[5];隨著年齡增加,人體肝腎功能減退、藥物體能清除能力減弱,導(dǎo)致ADR發(fā)生率增加,可能與血管的病理改變、凝血因子合成減少、維生素K吸收障礙相關(guān)[6];老年患者多數(shù)合并高血壓、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病,常聯(lián)合使用多種藥物,可能增加藥物間相互作用或提高ADR發(fā)生率,使老年患者藥物ADR發(fā)生率明顯高于其他年齡段。

    帕累托圖分析結(jié)果顯示,177例ADR患者中,男性患者比例明顯高于女性,與文獻(xiàn)報(bào)道相似[7]。其原因可能與藥物治療目標(biāo)人群發(fā)病率男性高于女性有關(guān)[8]。男性患者體質(zhì)量指數(shù)較大,中心部位更肥胖,導(dǎo)致心血管危險(xiǎn)因素增加[9-11]。性別差異在心血管疾病的發(fā)展過(guò)程中起關(guān)鍵作用,性激素及其受體是差異的決定因素,雌激素獲益作用可上調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞中一氧化氮生成,舒張血管,使女性動(dòng)脈血壓通常比男性低,雌激素在心肌的抗氧化保護(hù)中發(fā)揮重要作用。與男性相比,女性交感神經(jīng)活動(dòng)和肺動(dòng)脈壓力較低,副交感神經(jīng)活動(dòng)強(qiáng)。男性血漿去甲腎上腺素水平高于女性。動(dòng)物模型證實(shí),XX染色體結(jié)合與XY染色體結(jié)合相比,可增強(qiáng)高密度脂蛋白膽固醇的性別差異[12-13]。本研究體質(zhì)量及性別分布帕累托圖結(jié)果顯示,發(fā)生ADR患者體質(zhì)量主要為61~80 kg,可能與藥物治療目標(biāo)人群男性多于女性,且男性平均體質(zhì)量為69.9 kg有關(guān)[14]。

    Sun等[15]研究發(fā)現(xiàn),中國(guó)患者應(yīng)用替格瑞洛比氯吡格雷的出血風(fēng)險(xiǎn)更高。Wu等[16]研究發(fā)現(xiàn),與氯吡格雷治療相比,替格瑞洛可顯著增加大出血風(fēng)險(xiǎn),可能與替格瑞洛不受患者代謝酶基因型影響,起效迅速,抗血小板作用更強(qiáng)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,ADR主要集中在血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、皮膚及其附件。有研究發(fā)現(xiàn),抗血小板藥物導(dǎo)致的出血中,除消化道出血及顱內(nèi)出血外,其他重要出血部位主要包括深部組織及皮膚黏膜出血[17]??鼓幬镒畛R?jiàn)的ADR形式為不同部位的出血,抗血栓藥物ADR表現(xiàn)為不同部位的出血及凝血相關(guān)指標(biāo)的異常[18-19]。臨床使用抗血栓藥物時(shí),應(yīng)加強(qiáng)用藥前和用藥期間監(jiān)護(hù)與監(jiān)測(cè),確?;颊呖寡ㄖ委熯^(guò)程用藥安全。

    本研究中,ADR發(fā)生時(shí)間及持續(xù)時(shí)間分布顯示,ADR主要發(fā)生于用藥后0~24 h內(nèi),ADR持續(xù)時(shí)間主要集中在其發(fā)生后0~7 d內(nèi),經(jīng)停換藥、減量、對(duì)癥處理后,大多數(shù)癥狀均好轉(zhuǎn)、痊愈或自愈,只有6例癥狀持續(xù)未緩解。本研究結(jié)果提示,抗栓藥使用后的4、5、8、10個(gè)月均出現(xiàn)ADR,因此關(guān)注這類(lèi)藥物的ADR應(yīng)貫穿用藥全程。對(duì)于A(yíng)DR持續(xù)時(shí)間較短的患者,采取相應(yīng)措施可緩解或痊愈,但有13例患者癥狀持續(xù)不緩解,主要表現(xiàn)為肝功能異常,血小板減少等。13例患者均為年齡≥65歲的老年男性,且合并嚴(yán)重或急危疾病,其對(duì)抗栓藥物耐受性差。可能原因?yàn)槔夏昊颊咂鞴俟δ軠p退,代謝減慢,肝腎功能不全導(dǎo)致的藥物體內(nèi)蓄積;合并多種疾病,多藥聯(lián)合治療導(dǎo)致的藥物相互作用以及藥物-疾病相互作用的風(fēng)險(xiǎn)升高,使老年患者對(duì)藥物的耐受性及安全性下降。

    綜上所述,抗血栓藥物所致ADR與多種因素有關(guān),臨床用藥應(yīng)全面監(jiān)護(hù)患者,以減少ADR發(fā)生,確保用藥安全。

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