后交叉韌帶損傷治療進(jìn)展

劉欣偉， 關(guān)婷婷

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 1.骨科；2.醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)室，遼寧 沈陽(yáng) 110016

后交叉韌帶重建（posterior cruciate ligament reconstruction，PCL-R）技術(shù)在過(guò)去的幾十年得到了廣泛的研究和發(fā)展，為后交叉韌帶（posterior cruciate ligament reconstruction，PCL）損傷的手術(shù)治療抉擇提供了可靠的理論基礎(chǔ)［1-3］。通過(guò)開(kāi)放、關(guān)節(jié)鏡輔助或全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可進(jìn)行基于經(jīng)脛骨的PCL-R技術(shù)的單束和雙束重建，這兩種方式均有一定的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)［4-5］。PCL具有較強(qiáng)的潛在愈合能力，對(duì)于PCL的部分撕裂和PCL脛骨撕脫損傷的情況，也可采用非手術(shù)治療［6-7］，因此產(chǎn)生了關(guān)于PCL損傷患者行手術(shù)或非手術(shù)治療的爭(zhēng)論［8］。因?yàn)榇嬖谳^多可行的治療方案，臨床醫(yī)師需要根據(jù)患者的損傷模式和需求進(jìn)行個(gè)性化治療［9］。現(xiàn)對(duì)初發(fā)和復(fù)發(fā)PCL損傷的手術(shù)和非手術(shù)治療的適應(yīng)癥、技術(shù)及臨床治療效果進(jìn)行綜述，以供臨床參考。

1 PCL損傷的非手術(shù)治療

近年來(lái)，對(duì)于PCL的非手術(shù)治療研究主要針對(duì)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)PCL損傷和未移位的PCL脛骨撕脫損傷。關(guān)于Ⅲ級(jí)PCL損傷的非手術(shù)治療臨床研究較少，其治療方案存在爭(zhēng)論［10-11］。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究納入了25例Ⅱ級(jí)和21例Ⅲ級(jí)PCL損傷的運(yùn)動(dòng)員，結(jié)果表明，在非手術(shù)治療后隨訪的5年中，約83%的運(yùn)動(dòng)員能夠參與競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)［6］。此外，一項(xiàng)流行病學(xué)研究收集了各個(gè)級(jí)別職業(yè)男足的PCL損傷球員手術(shù)和非手術(shù)治療的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，PCL損傷后的平均制動(dòng)時(shí)間為31 d［12］。因此，對(duì)于急性PCL損傷，可延后進(jìn)行PCL-R，即使是對(duì)于Ⅱ級(jí)PCL損傷的高水平運(yùn)動(dòng)員也同樣適用［13］。雖然PCL具有很強(qiáng)的潛在愈合能力，非手術(shù)治療仍可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)松弛，但非手術(shù)治療后可獲得較好的主觀和客觀評(píng)價(jià)結(jié)果［14-15］。一項(xiàng)前瞻性研究表明，對(duì)非手術(shù)治療患者隨訪14年后，約9%的患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)松弛度增加，KT-1000儀器松弛試驗(yàn)顯示松弛程度平均約3 mm，但大多患者能獲得正常的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和股四頭肌力量，可恢復(fù)日常生活，約45%可進(jìn)行跳躍和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，且功能評(píng)價(jià)結(jié)果與膝關(guān)節(jié)松弛程度無(wú)相關(guān)性［16］。雖然非手術(shù)治療是治療PCL損傷的有效方法，但可出現(xiàn)臨床癥狀改善差的現(xiàn)象和遠(yuǎn)期并發(fā)癥［17］。有研究報(bào)道，PCL損傷接受非手術(shù)治療的患者有81%出現(xiàn)疼痛，56%出現(xiàn)腫脹，且很大一部分患者隨后發(fā)生半月板損傷，需要進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療，損傷后平均13年出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷加重，這表明，非手術(shù)治療后仍有膝關(guān)節(jié)松弛，在長(zhǎng)期隨訪中，約11%的患者發(fā)展為重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［18］。綜上，對(duì)于PCL損傷手術(shù)和非手術(shù)治療的研究較少，與手術(shù)治療相比，非手術(shù)治療后半月板損傷和骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率更高，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的概率更大。

2 PCL損傷的手術(shù)治療

PCL損傷的手術(shù)治療適用于PCL完全撕裂，伴有膝關(guān)節(jié)功能障礙的患者［19］。站立位X線示脛骨平臺(tái)后移＞8 mm提示PCL完全撕裂，這是具有臨床癥狀患者的手術(shù)治療指征［20］。此外，對(duì)于PCL損傷伴膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重松弛或合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的患者，也應(yīng)考慮手術(shù)治療［21］。同時(shí)，患者的需求同樣影響手術(shù)抉擇，對(duì)于運(yùn)動(dòng)需求高的人群推薦行PCL-R［22］。與健側(cè)相比，PCL損傷對(duì)脛骨平移和旋轉(zhuǎn)的限制減弱，導(dǎo)致脛股和髕股關(guān)節(jié)接觸壓力增加，因此出現(xiàn)半月板、關(guān)節(jié)軟骨、前交叉韌帶損傷的繼發(fā)損傷［23］。初發(fā)PCL損傷行PCL-R后的失敗率為1%～25%，失敗病例報(bào)告較少和對(duì)手術(shù)失敗的定義不同會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響［24］。重建術(shù)后出現(xiàn)日?；顒?dòng)中膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，伴有X線證實(shí)脛骨平臺(tái)后移≥10 mm或磁共振成像證實(shí)移植物松弛的患者需行PCL-R翻修手術(shù)。PCL-R翻修的目的是解決重建失敗，并改善疼痛和不穩(wěn)定［25］。

2.1 PCL-R 由于PCL的解剖結(jié)構(gòu)和PCL損傷機(jī)制的復(fù)雜原因，臨床對(duì)于PCL-R手術(shù)未達(dá)成共識(shí)，生物力學(xué)和臨床研究結(jié)果更傾向于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)。不同重建技術(shù)之間的差異主要取決于隧道放置、移植物選擇、移植物定位和固定、關(guān)節(jié)鏡或開(kāi)放手術(shù)的選擇［26］。有研究報(bào)道，單束和雙束重建術(shù)式均能改善膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，但雙束重建可更好地恢復(fù)到韌帶的自然狀態(tài)［27］。解剖單束的PCL-R重點(diǎn)是將PCL移植物替代為更強(qiáng)的，達(dá)到其自然狀態(tài)以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能［28］。雙術(shù)PCL-R通過(guò)恢復(fù)前外側(cè)束和后內(nèi)側(cè)束的協(xié)同作用來(lái)更接近原生解剖結(jié)構(gòu)［29］。解剖單束和雙束PCL-R可以通過(guò)全關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)鏡輔助或切開(kāi)手術(shù)完成；同時(shí)，對(duì)于脛骨端重建可進(jìn)行經(jīng)脛骨隧道技術(shù)（Transtibial技術(shù)）和脛骨端鑲嵌技術(shù)（Tibial-inlay技術(shù)）［4，22］。后交叉韌帶移植通常使用擠壓螺釘或懸吊固定技術(shù)進(jìn)行固定。理想的移植物固定時(shí)的角度可獲得更好的移植物張力和膝關(guān)節(jié)功能［30］。有研究表明，單束PCL-R在膝關(guān)節(jié)75°～105°時(shí)固定，可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)，雙束PCL-R時(shí)后內(nèi)側(cè)束在膝關(guān)節(jié)0°時(shí)固定，前外側(cè)束在90°或105°時(shí)固定，能夠更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，并避免移植物張力過(guò)大［31-32］。

移植物的選擇對(duì)PCL-R的成功至關(guān)重要，主要分為自體移植和同種異體移植，包括肌腱移植、骨-肌腱移植、骨-肌腱-骨移植等［33］。肌腱移植通常是經(jīng)脛骨隧道技術(shù)的首選，骨-肌腱移植通常用于進(jìn)行脛骨端鑲嵌技術(shù)［34］。與同種異體移植相比，使用自體移植物脛骨平臺(tái)后移更少，兩者差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，平均差值＜1.5 mm［35］。同種異體移植手術(shù)時(shí)間更短，自體移植物存在供體部位并發(fā)癥。關(guān)于患者使用不同移植物的臨床結(jié)果和失敗率的研究提示，在PCL-R中同種異體移植和自體移植無(wú)顯著差異［36］。

2.2 脛骨端經(jīng)脛骨隧道技術(shù)和脛骨端鑲嵌技術(shù) 脛骨端鑲嵌技術(shù)于20世紀(jì)90年代初首次使用，可有效防止脛骨端經(jīng)脛骨隧道技術(shù)中脛骨近端隧道口處急轉(zhuǎn)角形成“殺傷角”效應(yīng)，導(dǎo)致移植物張力增加、退行性變及磨損［4，37］。有研究報(bào)道，急性損傷中PCL-R行脛骨端經(jīng)脛骨隧道技術(shù)可通過(guò)保留PCL脛骨端殘端來(lái)降低“殺傷角”效應(yīng)［4］。但在慢性損傷PCL-R和PCL-R翻修術(shù)中很難完成保殘，這種情況下，脛骨端鑲嵌技術(shù)被認(rèn)為是一種可行的治療方案［2］。盡管脛骨端鑲嵌技術(shù)與經(jīng)脛骨隧道技術(shù)相比，在術(shù)后脛骨后移的發(fā)生和移植物變性方面具有生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)［37］，但相關(guān)研究表明，術(shù)后脛骨后移與患者臨床評(píng)價(jià)結(jié)果之間無(wú)顯著相關(guān)性［38］。一項(xiàng)研究納入60例PCL-R患者，30例行骨-髕腱-骨移植的脛骨端鑲嵌技術(shù)，30例行腘繩肌腱移植經(jīng)脛骨隧道技術(shù)，平均隨訪148個(gè)月后，兩組患者Lysholm評(píng)分、Tegner運(yùn)動(dòng)功能量表、后抽屜試驗(yàn)、骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展無(wú)顯著差異，與術(shù)前相比，術(shù)后的臨床和功能評(píng)分結(jié)果均顯著改善，但無(wú)論采用何種脛骨固定技術(shù)，均有較高的脛骨后移松弛概率［39］。有研究表明，在行PCL-R后脛骨端經(jīng)脛骨隧道技術(shù)和鑲嵌技術(shù)的患者中，分別有46%和57%存在主觀膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定［40］。全關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)脛骨隧道技術(shù)手術(shù)要求較低，手術(shù)時(shí)間更短，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更小，并可保留韌帶殘端［41］。然而，脛骨端鑲嵌技術(shù)在治療慢性PCL損傷和PCL-R翻修手術(shù)方面具有優(yōu)勢(shì)［42］。今后應(yīng)研究每種技術(shù)的適應(yīng)證，進(jìn)而有助于臨床手術(shù)決策。

2.3 單束重建和雙束重建 生物力學(xué)研究表明，只有解剖性雙束PCL-R能實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)全活動(dòng)范圍恢復(fù)脛骨向后松弛，而單束PCL-R仍會(huì)存在脛骨向后松弛［11，31］。因此，相關(guān)臨床研究建議使用雙束PCL-R，其臨床結(jié)果和功能優(yōu)于單束PCL-R［43］。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入了22例同種異體單束PCL-R和24例同種異體雙束PCL-R患者，結(jié)果表明，在至少2年的隨訪后，兩個(gè)術(shù)式的國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)評(píng)分、Lysholm評(píng)分、Tegner運(yùn)動(dòng)功能量表、膝關(guān)節(jié)松弛減少量（KT-1000）相比，雙束PCL-R均優(yōu)于單束PCL-R［44］。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了類(lèi)似的結(jié)果，與25例單束PCL-R相比，28例雙束PCL-R患者的X線站立位片上測(cè)量的脛骨平臺(tái)后移明顯減少［45］。在至少10年的長(zhǎng)期隨訪中，28例單束PCL-R和36例雙束PCL-R之間的臨床和放射學(xué)結(jié)果、失敗率、存活率之間無(wú)顯著差異［46］。

近年來(lái)，單束和雙束經(jīng)脛骨隧道的PCL-R中保留韌帶殘端受到越來(lái)越多的關(guān)注。保留殘余PCL纖維被認(rèn)為能夠穩(wěn)定移植物，并可減輕脛骨隧道近端出口“殺傷角”效應(yīng)來(lái)保護(hù)移植物［2］。有研究納入了52例單束PCL-R并進(jìn)行經(jīng)脛骨隧道技術(shù)保留韌帶殘端的患者，結(jié)果顯示，患者的臨床結(jié)果、活動(dòng)范圍及功能表現(xiàn)均得到改善，X線站立位片中脛骨后移距離降低，急性PCL-R患者通過(guò)術(shù)后MRI可見(jiàn)殘端保留，近79%的患者移植物信號(hào)正常［2］。

3 康復(fù)訓(xùn)練

無(wú)論是損傷后還是術(shù)后，初始制動(dòng)和隨后的支具穩(wěn)定，以及運(yùn)動(dòng)治療對(duì)于促進(jìn)PCL愈合均十分重要［47］。脛骨后支持支具通過(guò)脛骨近端施加向前方的力，可促進(jìn)撕裂的PCL纖維殘端之間接觸，在使用脛骨后支撐支具的非手術(shù)治療后，脛骨平臺(tái)后移距離降低［7］。

康復(fù)治療初期建議部分負(fù)重，俯臥位行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，以減少腘繩肌腱收縮并抵消重力引起的脛骨后移，幾周后加強(qiáng)股四頭肌訓(xùn)練，逐漸過(guò)渡到全面負(fù)重［48］。6個(gè)月時(shí)，患者開(kāi)始進(jìn)行慢跑和體育運(yùn)動(dòng)。在恢復(fù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)之前，需要達(dá)到全關(guān)節(jié)活動(dòng)度、恢復(fù)股四頭肌力量及后抽屜測(cè)試有硬性終點(diǎn)。據(jù)報(bào)道，高水平運(yùn)動(dòng)員在16周后恢復(fù)速度更快［49］。在進(jìn)行PCL-R后，建議佩戴脛骨后支撐支具行3～6周的負(fù)重，隨后進(jìn)行支撐下功能鍛煉6個(gè)月，以促進(jìn)殘端愈合和防止脛骨向后移位。

4 小結(jié)

目前，對(duì)于PCL損傷后的各種重建方式仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，存在爭(zhēng)議。各種術(shù)式均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證，在臨床效果方面，也未表現(xiàn)出哪一種技術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯。今后仍需大量的高質(zhì)量研究去探索各種重建技術(shù)的適應(yīng)證。隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，尤其是生物材料和人體工程學(xué)等方面的進(jìn)步，PCL的治療在將來(lái)會(huì)達(dá)到一個(gè)全新的高度。