距下關(guān)節(jié)鏡治療訓(xùn)練傷致跗骨竇綜合征臨床效果觀察

唐孟軍， 劉欣偉， 馬 巖， 胡 闖， 王廷江， 湯志宏

1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六七醫(yī)院 骨科，遼寧 大連 116000；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016

跗骨竇綜合征（sinus tarsi syndrome，STS）多由踝關(guān)節(jié)扭傷所致［1-2］，主要病理改變包括骨間韌帶損傷和跗骨竇內(nèi)壓力增高［3-4］。跗骨竇是距跟關(guān)節(jié)間的腔隙，蘊(yùn)含龐大的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，神經(jīng)損傷和本體感受功能缺失可能是STS的病因之一［5］。STS在部隊(duì)官兵及專業(yè)運(yùn)動(dòng)員中發(fā)生率極高，傳統(tǒng)的局部封閉手段治療STS可能無法滿足高運(yùn)動(dòng)量需求的患者。小關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展使關(guān)節(jié)鏡下清除跗骨竇區(qū)病變組織、緩解區(qū)內(nèi)壓力成為了可能，相比于切開手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡治療具有創(chuàng)傷小、臨床效果顯著、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。本研究旨在觀察距下關(guān)節(jié)鏡治療訓(xùn)練傷致STS的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取聯(lián)勤保障部隊(duì)967醫(yī)院自2015年6月至2021年1月收治的43例（44踝）訓(xùn)練傷致STS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：有踝內(nèi)翻和扭傷病史4周以上；踝關(guān)節(jié)疼痛、不適時(shí)間較長(zhǎng)，且伴有小腿、足跟、足底部位疼痛，遷延不愈；外踝尖前下方有明顯深部觸痛，可伴有局部腫脹，疼痛或不適感可向足趾及小腿部位傳導(dǎo)；踝關(guān)節(jié)背伸內(nèi)翻抗阻力時(shí)，跗骨竇處疼痛加重，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陰性；尿酸、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查正常；經(jīng)鑒別診斷后排除可引起類似表現(xiàn)的足踝部疾?。?］；MRI檢查顯示為跗骨竇正常脂肪組織被病變組織取代。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞45歲；踝關(guān)節(jié)骨折（包括外踝撕脫骨折）；踝關(guān)節(jié)軟骨損傷；既往跗骨竇封閉注射治療或踝關(guān)節(jié)手術(shù)史；踝關(guān)節(jié)其他病變，如畸形、腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。將患者隨機(jī)分入距下關(guān)節(jié)鏡組（n=21）和跗骨竇注射組（n=22）。距下關(guān)節(jié)鏡組均為男性；平均年齡（27.0±3.7）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（22.0±2.6）kg／m2；左踝17例，右踝4例。跗骨竇注射組均為男性；平均年齡（26.2±3.8）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（23.0±2.4）kg／m2；左踝16例，右踝7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 距下關(guān)節(jié)鏡組行距下關(guān)節(jié)鏡治療術(shù)，跗骨竇注射組行曲安奈德+利多卡因混合液跗骨竇注射術(shù)。距下關(guān)節(jié)鏡組患者取仰臥位，患側(cè)抬高，連續(xù)硬膜外麻醉、止血帶下手術(shù)，于腓骨尖遠(yuǎn)端約1.0 cm、向前約3.0 cm建立前外側(cè)入路，于距腓骨尖向前約1.0 cm，即跗骨竇外口建立中間入路，以3.5 mm關(guān)節(jié)鏡鞘穿刺進(jìn)入，行跗骨竇、距下關(guān)節(jié)腔檢查，用2.9 mm刨削刀清理病變組織，各入路交替使用以便于病變組織清除，術(shù)畢以無菌敷料加壓包扎，術(shù)后1周內(nèi)患肢不負(fù)重，術(shù)后第2周開始部分負(fù)重行走，第3周開始完全負(fù)重。跗骨竇注射組跗骨竇封閉注射方法參考文獻(xiàn)［7-8］，患者仰臥，將患足稍內(nèi)翻，先觸摸到外踝尖部，于外踝尖部前下方3.0～4.0 cm處觸及跟骰關(guān)節(jié)面外上頂點(diǎn)，可在跟骰關(guān)節(jié)面略上觸及距骨頭，表明定位準(zhǔn)確，以此為進(jìn)針點(diǎn)，此點(diǎn)往往為壓痛點(diǎn)，定位后，做好標(biāo)記，局部碘伏消毒，用5 ml注射器7號(hào)針，抽藥后在標(biāo)記點(diǎn)向后內(nèi)刺入約2.5 cm，有落空感即表明已刺入跗骨竇腔，回抽無回血，注入曲安奈德10 mg+2%利多卡因1:1混合液約4 ml，邊注入邊緩慢退針，呈扇形注射，注入后跗骨竇區(qū)可見輕度隆起，注射完畢后用無菌干棉球壓迫并按揉片刻，均行1次封閉注射治療。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、3、6個(gè)月的視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Association，AOFAS）評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

43例患者均未出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷、距骨壞死等并發(fā)癥。距下關(guān)節(jié)鏡組患者在關(guān)節(jié)鏡下跗骨竇內(nèi)均見明顯的滑膜增生充血、瘢痕組織形成，部分患者跟距關(guān)節(jié)間隙可見軟組織嵌頓。跗骨竇注射組術(shù)后3、6個(gè)月的VAS評(píng)分高于距下關(guān)節(jié)鏡組，AOFAS評(píng)分低于距下關(guān)節(jié)鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1～2。

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、3、6個(gè)月VAS評(píng)分比較（±s，評(píng)分／分）

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、3、6個(gè)月VAS評(píng)分比較（±s，評(píng)分／分）

組別 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月跗骨竇注射組 6.7±1.2 1.6±1.0 2.4±1.1 4.1±0.9距下關(guān)節(jié)鏡組 6.6±1.7 1.7±1.3 1.5±1.1 1.6±0.9 F值 0.060 0.048 7.583 91.325 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、3、6個(gè)月AOFAS評(píng)分比較（±s，評(píng)分／分）

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、3、6個(gè)月AOFAS評(píng)分比較（±s，評(píng)分／分）

組別 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月跗骨竇注射組 46.3±14.5 88.5±10.9 59.0±13.6 43.8±16.0距下關(guān)節(jié)鏡組 46.7±15.7 85.7±15.0 81.0±15.4 78.8±10.9 F值 0.007 0.472 24.676 69.969 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

STS主要由踝關(guān)節(jié)扭傷等創(chuàng)傷因素受致［4］，在軍人、運(yùn)動(dòng)員等日常運(yùn)動(dòng)量高的人群中發(fā)病率極高，表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，以踝關(guān)節(jié)前下方跗骨竇開口處壓痛為主，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致下肢運(yùn)動(dòng)功能受限［9］。踝關(guān)節(jié)扭傷所致的跗骨竇區(qū)相關(guān)韌帶損傷和關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎性增生所致的跗骨竇內(nèi)壓力增高是STS的兩大原因［10］。跗骨竇是由跟骨和距骨構(gòu)成的腔隙，包括韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織，是人體的負(fù)重關(guān)節(jié)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。有研究發(fā)現(xiàn)，跗骨竇區(qū)分布有大量神經(jīng)感覺器，是下肢的重要感受裝置，對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)具有重要作用［5，11］。多項(xiàng)研究報(bào)道，STS患者跗骨竇內(nèi)存在不同程度的滑膜炎性增生、正常組織脂肪替代，以及瘢痕的形成、粘連、局部骨間韌帶損傷等，這些病理性改變均會(huì)影響跗骨竇區(qū)末梢神經(jīng)功能，最終導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)疼痛及功能受限，且上述病理變化非手術(shù)治療無效［1，3，12-14］。

本研究選擇MRI檢查具有STS典型征象的部隊(duì)患者，在緩解癥狀的前提下，治療目的側(cè)重于正常運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。距下關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下的跗骨竇清理術(shù)能夠在微創(chuàng)條件下徹底清除病變組織，術(shù)中避免使用射頻刀，對(duì)跗骨竇區(qū)神經(jīng)感受器影響較小。本研究結(jié)果顯示，距下關(guān)節(jié)鏡治療術(shù)和曲安奈德+利多卡因混合液跗骨竇注射術(shù)均可緩解疼痛、改善功能，關(guān)節(jié)鏡治療在遠(yuǎn)期治療效果和恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能方面更具優(yōu)勢(shì)。局部封閉治療創(chuàng)傷小，可抑制無菌性炎癥反應(yīng)，但無法徹底清除纖維化脂肪、粘連性瘢痕、跗骨竇區(qū)韌帶損傷等解剖性病變，疼痛緩解后的下肢負(fù)重活動(dòng)將再次導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)病變組織的擠壓、嵌頓，無法終止跗骨竇區(qū)無菌性炎癥反應(yīng)進(jìn)展可能是局部封閉治療遠(yuǎn)期效果不佳的原因。本研究關(guān)節(jié)鏡治療STS后未見神經(jīng)損傷、距骨壞死、感染等任何并發(fā)癥狀，隨訪治療效果符合既往臨床研究［15］。

綜上所述，對(duì)于日常運(yùn)動(dòng)需求量高的患者，無論在緩解疼痛還是恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能方面，關(guān)節(jié)鏡治療訓(xùn)練傷致STS的臨床效果均優(yōu)于局部封閉治療。