兩種右心聲學造影劑在卵圓孔未閉檢查中對比研究

王思晨， 庚靖淞， 盛曉棠， 孟立立， 王建銘， 王忠超， 王琦光

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 先心病內科，遼寧 沈陽 110016

偏頭痛是神經內科常見疾病，給患者日常生活造成困擾，并帶來巨大的精神壓力和身心痛苦。卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）是導致偏頭痛的重要原因之一，臨床中檢測PFO方法在不斷改進。右心聲學造影檢查（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）安全性佳、可操作性強，患者容易配合，為目前常用的PFO檢測方法之一。本研究旨在探討兩種右心聲學造影劑在PFO檢查中的應用價值，為患者疾病診斷提供有效的參考?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2019年10月至2020年8月收治的30例因偏頭痛合并PFO且懷疑有右向左分流（right-to-left shunt，RLS）的患者為研究對象。納入標準：完善常規(guī)心電圖、頭經顱血管超聲、經顱多普勒發(fā)泡試驗等檢查，除外其他導致偏頭痛原因。排除標準：顱內及頸部血管畸形、高血壓、冠心病、其他器質性心臟病，經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）明 確PFO診斷；圖像顯示欠佳或不能配合完成檢查動作。其中，男性17例，女性13例；年齡17～47歲，平均年齡（32.1±2.7）歲。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 所有患者檢查前均充分了解cTTE檢查過程與潛在風險，熟練掌握配合檢查方法。檢查前，測量患者血壓，調節(jié)圖像采集為每次15個心動周期；實時心電監(jiān)測；患者取約傾斜45°的左側臥位，左臂靜脈穿刺建立通道并留置靜脈留置針，連接2支10 ml注射器；取四腔心切面，分別用兩種制備方法獲得的造影劑進行cTTE檢查。第1次采用9 ml生理鹽水與1 ml空氣相混合，視為A方案；第2次采用8 ml生理鹽水與1 ml空氣、回抽自體血液1 ml后混合，視為B方案。兩種方案均充分震蕩混勻至形成微泡后，穩(wěn)定、快速推注，每種造影劑均于靜息狀態(tài)和Valsalva動作下，進行2次檢查。留存注射前5個心動周期至注射后10個心動周期的超聲影像資料。兩種方法檢查后，測量患者血壓，觀察血壓變化；靜息狀態(tài)下右心系統(tǒng)由微泡完全填充時和Valsalva動作即刻后4個心動周期內左心系統(tǒng)內出現造影劑泡，即診斷為由PFO導致的RLS，5個心動周期后，左心系統(tǒng)內出現微泡可能是由于患者右心系統(tǒng)微泡經肺動靜脈交通進入左心房［1］。觀察PFO導致RLS微泡數量，參照威尼斯會議標準進行RLS分級［2］。比較兩種造影劑在PFO診斷中的敏感性、安全性、穩(wěn)定性。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。對左心系統(tǒng)微泡消散時間以心動周期數表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種方法PFO檢出率比較 B方案的PFO檢出率為76.67%（23／30），高于A方案的46.67%（14／30），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 靜息狀態(tài)不同方法 RLS情況及RLS左心系統(tǒng)微泡完全消散時間比較 靜息狀態(tài)下：A方案、B方案RLS 比例分別為20.00%（6／30）、26.66%（8／30），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。B方案左心系統(tǒng)微泡完全消散時間長于A方案，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 靜息狀態(tài)下兩種方法RLS情況及中等量或大量RLS時左心系統(tǒng)微泡完全消散時間比較／例（百分率／%）

2.3 Valsalva動作下不同方法RLS情況及RLS左心系統(tǒng)微泡完全消散時間比較 Valsalva動作下：A方案RLS比例為46.67%（14／30），顯著低于B方案的76.67%（23／30），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B方案中等量RLS、大量RLS比例、左心系統(tǒng)微泡完全消散時間均高于A方案，少量RLS比例低于A方案，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 Valsalva動作下兩種方法RLS情況及大量RLS時左心系統(tǒng)微泡完全消散時間比較／例（百分率／%）

2.4 兩種方法不良反應發(fā)生情況比較 兩種方案檢查前后患者心率、血壓均無明顯改變，無不良反應發(fā)生。

3 討論

卵圓孔于房間隔的中下部，是胎兒時期的重要血液循環(huán)通道，胎兒出生后左房壓力升高使PFO出現功能性閉合，3周歲解剖閉合，約1／4人群3周歲后仍然未實現閉合，稱為PFO［3-4］。有研究報道，長期偏頭痛患者會伴有認知功能減退［5］。偏頭痛以單側局部疼痛為主，具有搏動性，不定期反復發(fā)作，引起該疾病的原因有很多，如腦部血管系統(tǒng)畸形、內分泌因素、精神神經因素等，其中，PFO與偏頭痛具有明確的相關性［6-7］。臨床中診斷PFO的方法主要包括經體表心臟超聲、經食管心臟超聲、頭經顱多普勒聲學造影等［8-10］。cTTE以準備簡易、風險小、可操作性強，患者更易配合且痛苦少、檢出率高而在臨床廣泛應用，為目前常用的PFO檢測方法。cTTE通過實時直觀地觀察左心房內有無微氣泡信號及微氣泡信號數量判斷有無PFO，操作相對簡便。但在靜息狀態(tài)下，cTTE對PFO檢出率低，增加受檢者右心系統(tǒng)壓力，如行Valsava式動作，會提高PFO檢出率。如果對大量RLS的患者行PFO封堵術，可在隱源性腦卒中方面也起到良好的預防效果［11-12］。

左心聲學造影劑中一類為白蛋白類微泡造影劑［13］。本研究結果顯示，A方案RLS比例為46.67%（14／30），顯 著 低 于B方 案 的76.67%（23／30），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在Valsalva動作下A方案RLS 14例，B方案RLS 23例，差異顯著，且中等量及大量RLS數量明顯增加，其中，A方案少量RLS的12例患者，有11例在B方案中出現大量RLS。這表明，混入血液后所制備右心聲學造影劑不論在檢出率還是敏感性方面均優(yōu)于未混血的造影劑，且中等量及大量RLS中微泡在左心系統(tǒng)存在時間更長，說明其穩(wěn)定性更佳。筆者推測本研究中新造影劑制備方法檢出率升高的原因如下：血液中的血漿白蛋白與紅細胞所占比例較大，兩者經充分震蕩后包裹于微泡表面，增加微泡彈性，使其更易被壓縮的同時，減小微泡體積，更易通過房間交通，從而增加陽性率［14-16］。

綜上所述，采用新造影劑制備方法行cTTE，在PFO的診斷中快捷方便、安全穩(wěn)定，敏感性更高，可為患者的疾病診斷提供更有效的參考。