基于“玄府-絡(luò)脈”理論探討慢性前列腺炎的治療

郭靖毓 董海淵 羅文婧 敖永衡 甘朝剛 何永見 丁世霖

摘要：“玄府-絡(luò)脈”是遍布全身的結(jié)構(gòu)功能載體，慢性前列腺炎是泌尿男科的常見疾病之一。以“玄府-絡(luò)脈”作為理論基礎(chǔ)，以臨床所見為契機(jī)，參讀各代醫(yī)家的見解，通過生理、病理、治療三個(gè)方面探討慢性前列腺炎與“玄府-絡(luò)脈”的關(guān)系，慢性前列腺炎的病機(jī)關(guān)鍵是玄府-絡(luò)脈閉塞，氣血運(yùn)行受阻，并根據(jù)玄府-絡(luò)脈理論提出慢性前列腺炎的新治法，以期為臨床治療慢性前列腺炎提供新思路。

關(guān)鍵詞：慢性前列腺炎;玄府;絡(luò)脈

中圖分類號(hào)：R697.33? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）06-0014-04

1 玄府—絡(luò)脈理論

玄府一詞早在《內(nèi)經(jīng)》中便有記載，如《素問·水熱穴論》“所謂玄府者，汗空也”、《素問·調(diào)經(jīng)論》“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越”。這里的玄府之說特指體表的“汗孔”，具有聚集汗液、泄越衛(wèi)氣之功能。玄府經(jīng)金元醫(yī)家劉完素及后世歷代學(xué)者進(jìn)一步拓展，成為了中醫(yī)特色理論的重要組成。劉完素認(rèn)為玄府幽微難明，遍布機(jī)體各處，內(nèi)至臟腑、外達(dá)四末百骸，成為“精神、榮衛(wèi)、血?dú)狻⒔蛞撼鋈肓餍兄y理”。如《素問玄機(jī)原病式》記載：“然玄府者，無物不有，人之臟腑皮毛……至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出人升降之門戶也……皆升降出入之通利也”。玄府理論是中醫(yī)藏象微觀體系的結(jié)構(gòu)伸展，具有廣泛性、微觀性、開闔性、通利性的特性[1]。王明杰等[2]總結(jié)劉完素玄府的相關(guān)論述，發(fā)現(xiàn)玄府分布廣泛，不當(dāng)只是體表汗孔的狹義玄府，遍布機(jī)體的廣義玄府玄冥幽微，肉眼難察，是氣血津液、榮衛(wèi)神機(jī)在機(jī)體運(yùn)動(dòng)流轉(zhuǎn)之“門戶”，還提出玄府在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中承擔(dān)著重要內(nèi)容，是孫絡(luò)的微觀分化結(jié)構(gòu)?？傊?，玄府是遍布機(jī)體的微觀結(jié)構(gòu)，是氣、血、津（精）、液、神等升降出入的微細(xì)“門戶”，有著滲灌氣血、流通津液、調(diào)理陰陽、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)之功能。

絡(luò)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成，由經(jīng)脈支橫別出，形成了一個(gè)逐漸細(xì)分的三維立體網(wǎng)絡(luò)?！夺t(yī)門法律·明絡(luò)脈之法·絡(luò)脈論》謂：“絡(luò)者，兜絡(luò)之義……十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)生一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)生三萬四千孫絡(luò)，孫絡(luò)之間有纏絆”。絡(luò)脈是經(jīng)脈的延伸，內(nèi)外上下無處不到，網(wǎng)絡(luò)在機(jī)體的組織器官上。絡(luò)脈不僅細(xì)分了系絡(luò)、孫絡(luò)等細(xì)微結(jié)構(gòu)，還衍生出獨(dú)特的結(jié)構(gòu)功能單元-絡(luò)脈纏絆。纏絆使絡(luò)脈系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)津血互換功能的終端場(chǎng)所和結(jié)構(gòu)單元，可使氣血從經(jīng)脈進(jìn)入絡(luò)脈后呈現(xiàn)面性方式彌散周身，有效增加了物質(zhì)能量交換的接觸面積，為絡(luò)脈系統(tǒng)布散氣血津液、提供營(yíng)養(yǎng)交換、絡(luò)屬臟腑百骸提供了結(jié)構(gòu)基礎(chǔ);但也決定了病邪在彌散結(jié)構(gòu)中易入難出、日久入深、膠結(jié)留連的病理特點(diǎn)[3]?，F(xiàn)已證實(shí)“孫絡(luò)-微血管”是維持脈絡(luò)末端營(yíng)衛(wèi)交會(huì)生化的基本功能單位，當(dāng)其發(fā)生病變時(shí)可引發(fā)營(yíng)衛(wèi)交會(huì)生化異常，孫絡(luò)損傷不通，成為脈絡(luò)病變的重要因素且貫穿始終[4]。綜上，絡(luò)脈是網(wǎng)絡(luò)周身的微細(xì)結(jié)構(gòu)，是氣、血、津（精）、液、神等濡養(yǎng)周身的微細(xì)“通道”結(jié)構(gòu)，具有充盈滿溢、出入自由、溫煦濡養(yǎng)、交換物質(zhì)的生理特性。

玄府和絡(luò)脈均是遍布機(jī)體的最細(xì)微的結(jié)構(gòu)，玄府貴開闔通利、絡(luò)脈貴暢行無阻，二者協(xié)調(diào)配合，共同調(diào)節(jié)機(jī)體氣血津液和神機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)輸布[5]。玄府和絡(luò)脈的普遍存在性是其共同的分布特征，玄府在形態(tài)上較絡(luò)脈更為細(xì)微;二者均為氣血津液等精微的運(yùn)行提供了通道，而通利順暢的玄府-絡(luò)脈才可發(fā)揮正常的溝通表里、滲灌氣血功能，此外，玄府還具有運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)的功能;病理上二者皆以通為順，以塞為逆，玄府逆則“玄府閉塞”，絡(luò)脈逆則“久病入絡(luò)、絡(luò)脈瘀阻”[6]。綜上，玄府和絡(luò)脈在功能和結(jié)構(gòu)上相互補(bǔ)充，共同構(gòu)成基本的玄府-絡(luò)脈微觀結(jié)構(gòu)單元。

2 生理上前列腺與玄府-絡(luò)脈的關(guān)系

前列腺是男性最大的性附屬腺，有分泌前列腺液和控制排尿的功能，在男性的生、長(zhǎng)、壯、老中發(fā)揮著重要作用。在中醫(yī)文獻(xiàn)中無明確的解剖學(xué)概念與之相對(duì)應(yīng)，現(xiàn)將其歸屬于“精室”范疇。明代《類經(jīng)附翼》記載精室“居直腸之前，膀胱之后，當(dāng)關(guān)元?dú)夂Ｖg”，《醫(yī)學(xué)精義·五藏九竅》記載“前陰有精竅……精竅內(nèi)通精室”，前列腺從解剖位置上看很接近“精室”的描述：前列腺位于盆腔內(nèi)，底部緊接膀胱，后于直腸相鄰，中央有尿道貫穿，左右射精管從底部進(jìn)入并開口于精阜;《醫(yī)經(jīng)精義·男女天癸》提到：“女子之胞，男子名曰精室，乃血?dú)饨粫?huì)，化精成胎之所。”精室具有化生生殖之精的功能，這與前列腺液參與組成精液的功能相類似。由此可見，前列腺可從解剖位置和功能特點(diǎn)上歸屬“精室”。秦云峰[7]則認(rèn)為精室與書中記載的女子胞有極為相似的特點(diǎn)，沖任督三條經(jīng)脈同起于胞中，亦與精室密切相關(guān)。沖任督三脈調(diào)節(jié)周身之氣血，調(diào)控生殖機(jī)能，精血同源，精室的養(yǎng)精生精功能有賴于經(jīng)脈氣血充盛滋養(yǎng)。精室為奇恒之府，能藏能泄[8]，精室所藏精氣充沛滿盈，方可表現(xiàn)欲強(qiáng)和育嗣之功能;精室宜通不宜滯，所藏之精在盈滿后，貴在通利，方可藏泄正常，正如張子和言：“惟以氣血流通為貴……是以君子貴流不貴滯，貴平不貴強(qiáng)”[9];前列腺在性沖動(dòng)、飲酒、食入辣椒等后常進(jìn)入充血狀態(tài)，反復(fù)充血極易受到外邪侵襲而引發(fā)病變，此需脈道通利，氣機(jī)通暢，氣血通利方能邪不可干。

遍布機(jī)體的玄府-絡(luò)脈結(jié)構(gòu)，與宏觀上的經(jīng)絡(luò)、三焦或腠理共同構(gòu)成機(jī)體精、氣、血、津、液等的循環(huán)通道。玄府開闔通利，氣機(jī)運(yùn)行正常，氣血津液等精微物質(zhì)等可順利輸布至前列腺中;絡(luò)脈通利，氣血津液運(yùn)行通暢，精室得五臟六腑之精滋養(yǎng)，藏泄正常，正氣盛而邪不可干。從解剖結(jié)構(gòu)上看：由陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、膀胱下動(dòng)脈、直腸下（中）動(dòng)脈及前列腺靜脈叢網(wǎng)絡(luò)與絡(luò)脈中血絡(luò)的組織結(jié)構(gòu)極其相似。從氣血運(yùn)行上看，玄府-絡(luò)脈體系參與氣血循環(huán)，還調(diào)節(jié)著血脈內(nèi)外血液和津液的互化、雙向流動(dòng)，絡(luò)脈細(xì)微狹窄，氣血運(yùn)行緩慢，有易滯易瘀的特點(diǎn)，這與前列腺的血液循環(huán)易出現(xiàn)障礙、腺管易狹窄的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)相似。此外，玄府與神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)有關(guān)，神機(jī)的活動(dòng)有賴于氣血精微的充養(yǎng)，前列腺即為精室，玄府通利，則神機(jī)升降出入，循環(huán)往復(fù)，方能使性活動(dòng)正常發(fā)揮。

總之，玄府-絡(luò)脈通利，氣機(jī)運(yùn)行通暢，氣血津液等精微物質(zhì)可順利輸送至前列腺中，前列腺得以濡養(yǎng)，正氣盛而邪不可干。

3 病理上慢性前列腺炎與玄府-絡(luò)脈的關(guān)系

慢性前列腺炎屬于中醫(yī)學(xué)“精濁”、“白濁”、“勞淋”、“腹痛”等范疇?！蹲C治要訣·白濁》記載：“如白濁甚，下淀如泥，或稠黏如膠，頻逆而澀痛異?！耸蔷珴嶂先[道而結(jié)?！本珴岫嘁娪谇鄩涯?，病位在前列腺，病情復(fù)雜多變，病機(jī)多正氣不足，邪氣未盡的虛實(shí)夾雜證。慢性前列腺炎（Chronic protatitis，CP）是泌尿外科常見的疾病之一，NIH（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院）將前列腺炎分為四型，其中臨床以非細(xì)菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征（Chronic Abacterial Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome，CABP/CPPS）最為常見，占90%～95%[10-11]。慢性前列腺炎是指以小腹、會(huì)陰等區(qū)域長(zhǎng)期慢性反復(fù)的疼痛或不適，伴有尿道刺激癥狀，性功能、生育力下降，精神心理癥狀等為特征表現(xiàn)的綜合征[12]。

根據(jù)近年來多次流行病學(xué)調(diào)查顯示[13-15]，慢性前列腺炎的病因病機(jī)主要涉及濕熱、腎虛、血瘀3個(gè)方面，中醫(yī)辨證多分為濕熱、腎虛、血瘀、肝郁等證型。劉完素在《素問玄機(jī)原病式》提到：“若……悉由熱氣怫郁、玄府閉密而致。氣液血脈，榮衛(wèi)精神，不能升降出入故也，各隨郁結(jié)微甚而見病之輕重也?！毙]塞是玄病的主要病機(jī)。玄府郁閉，氣失宣通，循行周身的精神榮衛(wèi)、血?dú)饨蛞阂蛐]塞難至前列腺，前列腺的腺液及代謝廢物無法通過玄府排出，導(dǎo)致氣血瘀阻精室，釀生內(nèi)毒。魏賢品等[16]認(rèn)為，當(dāng)致病因素侵襲前列腺，致使前列腺液的產(chǎn)生和排泄失常，即前列腺藏泄功能失調(diào)，這是由于前列腺周圍有大量的絡(luò)脈部署，絡(luò)脈郁滯或虛滯均可導(dǎo)致其或?qū)嵒蛱摚瑥亩绊懬傲邢俟δ?。絡(luò)脈狹窄，濕熱、血瘀、肝郁等病因亦使得絡(luò)脈出現(xiàn)郁滯的情況;且易入難出的特性使病邪纏綿，日久必本虛標(biāo)實(shí)，易積成形的特點(diǎn)也容易出現(xiàn)濁物瘀阻，從而形成絡(luò)脈虛滯。氣血由此便運(yùn)行障礙，最終經(jīng)絡(luò)瘀阻?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)[17]，前列腺發(fā)生慢性炎癥時(shí)，前列腺腺泡、腺管和周圍間質(zhì)均呈發(fā)生炎性反應(yīng)，這些病變組織在長(zhǎng)期充血、水腫的環(huán)境中引發(fā)腺體增大，腺管管腔發(fā)生狹窄;腺管容易被膿性分泌物及脫落上皮細(xì)胞阻塞，使腺泡腔擴(kuò)張，這些都加重引流障礙，更加重了前列腺腺泡擴(kuò)張、纖維變性、腺體萎縮等，纖維變嚴(yán)重者，腺體萎縮引起膀胱頸纖維化，從而發(fā)生尿流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致尿液反流或排尿困難等，可見慢性前列腺炎的病理改變符合中醫(yī)理論“久病入絡(luò)、精瘀絡(luò)脈”的病機(jī)。正如《得心集醫(yī)案·淋濁門·敗精阻竅》中所言：“其離位之精，出而不出，日久必聚為腐穢膠濁，且牽引新精妄動(dòng)，故溺欲出，而敗精先阻于外，是以管痛艱澀也。”

慢性前列腺炎的發(fā)生與氣血運(yùn)行不暢息息相關(guān)，玄府-絡(luò)脈閉塞，氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣血津液難以出入精室，精室疏泄失常而敗精疼痛。玄府-絡(luò)脈有常有變，常則通，變則病，在絡(luò)則為病絡(luò)，在玄府則為玄府閉塞，可相互影響。若病情纏綿或失治誤治，易引起玄府-絡(luò)脈閉塞，造成氣滯血瘀、濕熱瘀滯、氣虛血瘀、因虛致瘀等病理改變，最終因虛、滯、瘀等導(dǎo)致氣機(jī)不調(diào)，血失流暢，脈絡(luò)瘀阻，精道不通，發(fā)為精濁。

4 治療上慢性前列腺炎與玄府-絡(luò)脈的關(guān)系

玄府-絡(luò)脈閉塞，氣機(jī)不暢，疾病由生。此時(shí)應(yīng)開通玄府、活血通絡(luò)，使病變的玄府-絡(luò)脈恢復(fù)其正常狀態(tài)。觀古今醫(yī)案之記載，鮮有通過“玄府-絡(luò)脈”治療慢性前列腺炎的論述。依據(jù)“玄府以通為用”“以通為順，以閉為逆”“貴開忌闔”等原則，開通閉塞之玄府，虛則補(bǔ)益為主，實(shí)則祛邪為主，皆可恢復(fù)玄府開合功能。開通玄府治法有狹義與廣義之分，狹義開玄是指采用辛散宣通藥直接作用玄府以恢復(fù)其開合通利的功能，廣義開玄指治療引起玄病的病理產(chǎn)物或基本病機(jī)，以調(diào)節(jié)玄府的開合通利為主，如理氣、利水、活血、祛痰、補(bǔ)虛等法[18]?；诖?，采用間接開玄法，宣通氣血津液運(yùn)行、祛除病理產(chǎn)物，玄府恢復(fù)開合有度，氣機(jī)調(diào)暢，氣、血、津（精）等精微物質(zhì)得以布散滋養(yǎng)前列腺，使其邪去正安。

根據(jù)前述絡(luò)脈的生理特點(diǎn)和病理變化，活血通絡(luò)，以恢復(fù)絡(luò)脈通利為主。有學(xué)者認(rèn)為[19]，“精室不通”之本源是認(rèn)識(shí)慢性前列腺炎的關(guān)鍵，指導(dǎo)運(yùn)用活血、通絡(luò)、行氣、通瘀等“通法”治療，可通暢血管，使前列腺的血運(yùn)改善，促進(jìn)炎性吸收，使梗阻的腺體恢復(fù)，從而增加療效。亦有研究[20]通過對(duì)40余年來國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥診治慢性前列腺炎相關(guān)文獻(xiàn)的收集整理分析，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型以氣滯血瘀及濕熱瘀滯為主，治療上也主要為活血化瘀、清熱利濕，其中，乳香、沒藥兩味活血藥在治療慢性前列腺炎時(shí)的使用頻率較高。基于此采用活血之藥，可使瘀阻的前列腺恢復(fù)通利，氣、血、津（精）得以疏布，氣血通暢，血瘀根結(jié)破除，諸癥自愈。

因此，前列腺玄府-絡(luò)脈閉塞，治療上應(yīng)用開玄理氣、活血通絡(luò)法，可使氣機(jī)調(diào)暢，脈絡(luò)通利，氣血暢達(dá)，諸癥自愈。臨床上，丁世霖副教授使用開玄理氣、活血通絡(luò)法在治療慢性前列腺炎上療效顯著，現(xiàn)擷取經(jīng)典病案一則。

5 典型病案

耿某，男，43 歲，已婚。2020年8月3日初診，主訴：小腹脹痛3月，加重1周。3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)小腹脹痛，遂至昆明市延安醫(yī)院行泌尿系超聲檢查，提示前列腺輕度增生伴多發(fā)鈣化，未予治療，6月17日再發(fā)加重，即至當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，查尿常規(guī)和PSA無明顯異常，予抗炎補(bǔ)液治療（具體情況不詳），治療3 d后自訴癥狀有所改善。7 d前在過量飲酒后再次出現(xiàn)小腹及會(huì)陰部墜脹疼痛，伴小便淋瀝澀痛、陰囊潮濕，無尿頻尿急，自服中成藥無明顯緩解?？淘\：小便淋瀝澀痛，會(huì)陰部間斷墜痛不適，納眠可，大便偏干，舌質(zhì)暗，苔白，脈弦澀，前列腺液常規(guī)檢查：卵磷脂小體：+++，WBC：0-5/HP。西醫(yī)診斷為慢性前列腺炎;中醫(yī)診斷為精濁，證屬玄府閉塞、絡(luò)脈瘀阻證。治以活血開玄、化瘀通絡(luò)，方以活血通精湯合桂枝茯苓丸加減化裁：當(dāng)歸10 g，雞血藤30 g，燙狗脊15 g，益母草15 g，懷牛膝15 g，炒菟絲子15 g，制何首烏15 g，桂枝10 g，茯苓20 g，白芍15 g，桃仁15 g，牡丹皮15 g，黃芪30 g。7劑，水煎服，每日1劑，每日3次，并囑其忌煙酒、禁食牛養(yǎng)肉、大蒜等發(fā)物。8月10日復(fù)診：服藥7劑后，患者覺小腹及會(huì)陰部不適緩解，發(fā)作次數(shù)減少，小便仍感不適。患者病情較前改善，續(xù)以前方14劑。08月24日三診：患者覺小腹及會(huì)陰部疼痛癥狀消失，小便未感不適，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，囑其停藥保養(yǎng)，忌煙酒、禁食牛養(yǎng)肉、大蒜，適度鍛煉身體。

按：慢性前列腺炎是泌尿男科的常見病、多發(fā)病，常引起排尿異常、慢性疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬“精濁”、“白濁”等范疇。導(dǎo)師丁世霖副教授認(rèn)為本病病機(jī)的主要為精室瘀阻，合理運(yùn)用“通”法為治療的關(guān)鍵，男子以精為本，精血通暢方能恢復(fù)其原本功能，故治法以活血開玄通絡(luò)為主。

該慢性前列腺炎患者瘀血阻滯精竅在先，近來飲酒，致肝膽濕熱下注，濁瘀精室，敗精澀痛，故小腹及會(huì)陰疼痛不適、小便澀痛。此病病機(jī)關(guān)鍵在于玄府-絡(luò)脈閉塞，故當(dāng)活血開玄，化瘀通絡(luò)。方中桃仁、益母草、丹皮活血化瘀通絡(luò)，雞血藤去瘀生新、懷牛膝逐惡血流結(jié)、茯苓亦利少腹中惡血，即是破血，通利經(jīng)脈;然玄府結(jié)者以桂枝之辛開之，白芍緩急止痛;茯苓以其淡滲之力，利而行之，濕祛則氣暢，氣行則血行;當(dāng)歸為血中之要藥，活血補(bǔ)血，通經(jīng)活絡(luò);黃芪托毒排膿、調(diào)暢氣血;菟絲子、制何首烏、狗脊補(bǔ)肝腎、益精血，滋養(yǎng)精室。牛膝能引諸藥下行。諸藥合用，共奏活血開玄、化瘀通絡(luò)之功。

6 小結(jié)

玄府-絡(luò)脈作為遍布前列腺的微觀體現(xiàn)，加之氣血津液的輸布流通規(guī)律，使得玄府-絡(luò)脈閉塞理論成為指導(dǎo)治療慢性前列腺炎具有一定的實(shí)際意義，同時(shí)，正因玄府-絡(luò)脈的病理生理特點(diǎn)賦予其易使病邪留戀、易致病灶疼痛，這種特點(diǎn)使其可廣泛應(yīng)用在各個(gè)疾病的臨床辨證。此外，筆者發(fā)現(xiàn)無論“玄府-絡(luò)脈”理論在病因病機(jī)、名家經(jīng)驗(yàn)、臨床表現(xiàn)、治療方法等均體現(xiàn)其病理在血瘀，其關(guān)鍵病機(jī)在玄府-絡(luò)脈閉塞。故治療方式均以開玄理氣、活血通絡(luò)，辨因、辨病、辨證論治是所求，以期對(duì)臨床有一定的參考價(jià)值[21]。

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（收稿日期：2021-11-04）