城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的典型案例與商業(yè)可持續(xù)思考

劉 妍， 陳 諾

(南京審計大學(xué) 金融學(xué)院，江蘇 南京 211815)

2016年《中國保險業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》提出，要大力發(fā)展普惠保險，通過發(fā)展保障適度、保費(fèi)低廉的各類保險產(chǎn)品，為普惠金融發(fā)展添磚加瓦。在普惠保險得到大力推廣的同時，“健康中國2030”規(guī)劃和十三五“大健康”構(gòu)想也助力中國健康險市場進(jìn)入高速發(fā)展時期。2020年3月5日，中共中央、國務(wù)院正式發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確未來健康險市場發(fā)展方向和重點(diǎn)，對我國未來醫(yī)療保障制度進(jìn)行全面部署，提出“1+4+2”的總體改革框架。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險正是在普惠保險、健康中國等宏觀政策要求下得以產(chǎn)生與發(fā)展，其作為一種補(bǔ)充性的醫(yī)療保險，將成為多層次醫(yī)療保障體制的有機(jī)組成部分，助力實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略，同時普惠保險的性質(zhì)也將促進(jìn)其覆蓋更多群體，更好地發(fā)揮商業(yè)保險的社會效益。

一、文獻(xiàn)綜述與分析框架

(一)文獻(xiàn)綜述

Chummun(2017)以南非為案例，發(fā)現(xiàn)普惠型保險產(chǎn)品由于監(jiān)管框架、分銷渠道、國民儲蓄、信托和消費(fèi)者金融教育水平等因素的影響存在可持續(xù)發(fā)展困境[1]；岳一帆(2017)通過對環(huán)長株潭城市群的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)普惠保險產(chǎn)品過分依賴政府補(bǔ)貼支持無法“自力更生”，金融機(jī)構(gòu)風(fēng)險聚集難以分散，存在一定的可持續(xù)性問題[2]；孫蓉等(2019)指出，普惠保險應(yīng)具備符合普惠本意、屬于市場化行為和以國家出臺相關(guān)政策支持為前提的三要素[3]；尹曄等(2020)認(rèn)為，普惠保險應(yīng)是在國家政策引導(dǎo)下，立足于機(jī)會平等要求和商業(yè)可持續(xù)原則，為所有社會成員，特別是社會弱勢群體，提供無歧視性的保險保障，使其能夠利用保險機(jī)制管理自身風(fēng)險，促進(jìn)中國區(qū)域平衡發(fā)展[4]；武子凱(2020)基于對實(shí)踐的觀察與思考，指出普惠保險的發(fā)展目前處在研究開發(fā)相對落后的階段[5]。

相較于社會醫(yī)療保險與一般商業(yè)重疾險，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險不限年齡、不限既往癥，保障范圍涵蓋自付、自費(fèi)、特藥保障，保額高至百萬元(蔣冠軍，2020)[6]；能夠解決參保人因自費(fèi)項(xiàng)目或高額醫(yī)療費(fèi)用特別是重大疾病負(fù)擔(dān)過重的問題，讓患者有病敢治，真正實(shí)現(xiàn)了全民保障，對于預(yù)防參保人因病致貧、因病返貧具有積極意義(陳爍，2020)[7]；于保榮等(2021)認(rèn)為城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險采用政府主導(dǎo)、商保承辦、自愿參保、多渠道籌資的運(yùn)營模式，理論上具有低保費(fèi)、高保額、寬門檻的特征[8]。廖妍雯(2021)則認(rèn)為，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險除了存在普惠保險所存在的共性問題外，還存在賠額設(shè)定較高、產(chǎn)品覆蓋率較低、保險責(zé)任范圍較窄且無法保證續(xù)保等諸多個性問題[9]；在實(shí)際經(jīng)營中也存在低保費(fèi)、高保額、寬門檻三者難以兼顧的現(xiàn)狀(于保榮等，2021)[8]。

綜上，現(xiàn)有文獻(xiàn)肯定了普惠保險的積極作用。作為普惠金融的具體形式之一，普惠保險將更好地發(fā)揮保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償職能，但所存在的一些問題也將制約其發(fā)展。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險作為普惠保險與健康險相結(jié)合的有益探索，理論上具有較高的應(yīng)用價值，但實(shí)踐中面臨著經(jīng)濟(jì)效益與社會效益難以兼顧的問題，面臨可持續(xù)發(fā)展困境。

(二)分析框架

筆者從社會效益和經(jīng)濟(jì)效益兩個維度出發(fā)構(gòu)建分析框架(圖1)，將社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康險定義為兩種效益的極值，具有普惠性質(zhì)的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險則在兩者之間。實(shí)踐中，各地政府及保險公司通過對社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的權(quán)衡與選擇，產(chǎn)生了各種不同費(fèi)率、不同保障程度的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險。本文擬選擇社會效益與經(jīng)濟(jì)效益權(quán)衡較好的產(chǎn)品作為典型案例進(jìn)行深入剖析，進(jìn)而得出未來城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的理想模式。

圖1 分析框架

二、城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀

(一)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展概況

根據(jù)復(fù)旦大學(xué)中國保險與社會安全研究中心的數(shù)據(jù)，截至2020年11月5日，我國現(xiàn)有50個城市推出定制型商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，另有6款以省為單位的定制型商業(yè)醫(yī)療保險以及2款全國范圍可投保的定制型商業(yè)醫(yī)療保險。

作為一種創(chuàng)新的普惠型健康險產(chǎn)品，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險兼具商業(yè)保險和社會保險雙重屬性。發(fā)展中呈現(xiàn)出以下三點(diǎn)特征：一是保費(fèi)較低，保額較高?！暗捅ＹM(fèi)、高保額”是城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險普惠性最直觀的體現(xiàn)，也是當(dāng)前城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險最顯著的成效與亮點(diǎn)。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的人均年保費(fèi)一般不超過50元，價格最高也在200元以內(nèi)，明顯低于同類商業(yè)健康險產(chǎn)品，甚至低于基本醫(yī)療保險，對于大部分城市居民而言可以承受，同時高達(dá)百萬的保額，也使其成為商業(yè)健康險極具吸引力和競爭優(yōu)勢的對手，總體而言是一款性價比非常高的健康保險產(chǎn)品。二是投保門檻低，流程簡單。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險幾乎沒有設(shè)置任何投保限制，投保人只要參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險達(dá)一定年限后即可購買。同時，該產(chǎn)品在年齡、職業(yè)等方面也幾乎都沒有限制，即使是身體狀況欠佳、有既往病史的人也可以投保。此外，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的投保流程也比較簡單，不需要體檢和健康告知，并且大部分產(chǎn)品不設(shè)置等待期。上述特點(diǎn)，使得對于那些由于自身?xiàng)l件限制而不能購買普通商業(yè)保險的人有機(jī)會享受更加優(yōu)質(zhì)的保險保障，同時也為醫(yī)保群體提供了更加全面的醫(yī)療保障。三是政企合作，可信度高。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險通常由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障局或相關(guān)政府機(jī)構(gòu)牽頭，在經(jīng)過國內(nèi)各大商業(yè)保險公司的競標(biāo)后，明確中標(biāo)保險公司，最終設(shè)計并開發(fā)而成的產(chǎn)品。相對于由商業(yè)保險公司獨(dú)立經(jīng)營的保險產(chǎn)品而言，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險由于有政府部門的參與和支持，保險產(chǎn)品的經(jīng)營更加合規(guī)和謹(jǐn)慎，穩(wěn)定性更高，更易獲得社會公眾的信任。同時，相對于基本醫(yī)療保險而言，產(chǎn)品設(shè)計更加靈活。

(二)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展中面臨的問題

1.保險責(zé)任少，保障程度低。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的產(chǎn)品定位主要是作為基本社會醫(yī)療保險的補(bǔ)充險，因此在保險責(zé)任設(shè)計上，更多地圍繞社會基本醫(yī)療保險展開。

大部分城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的保險責(zé)任主要分為兩部分：一是對住院時醫(yī)保目錄內(nèi)的高額費(fèi)用的二次補(bǔ)充報銷。二是對醫(yī)保目錄外的少量特殊藥品報銷。部分產(chǎn)品包括醫(yī)保外住院開銷、門診開銷和增值服務(wù)，個別產(chǎn)品附帶特定保障責(zé)任。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險對于醫(yī)保目錄外的大部分藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施未提供相應(yīng)保障，對于特殊藥品的補(bǔ)充也僅限于十余種，并且多數(shù)藥品是對同一疾病的重復(fù)覆蓋。

城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險雖然具有低保費(fèi)、高保額的優(yōu)勢，但較其他商業(yè)健康險而言，其保險責(zé)任十分有限，多與基本醫(yī)療保險重合，因此無法滿足社會大眾對高質(zhì)量健康服務(wù)的需求，其未來的發(fā)展勢必會受到影響。

2.免賠額高，報銷比例低。首先，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的免賠額較高，平均2萬元的免賠額在很大程度上提高了賠付的門檻，在社保住院報銷比例為80%的前提下，被保險人的總住院費(fèi)用只有超過10萬元的部分才能報銷。其次，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的報銷比例較低，平均報銷比例為80%，對于高額醫(yī)療費(fèi)用而言，剩余的20%依舊是很多家庭難以承受的。最后，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險在對既往癥的報銷方面，一般設(shè)置有更低的報銷比例或不予以報銷，這實(shí)際上也在一定程度上提高了城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的賠付門檻。

城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的高賠付門檻，將更容易使消費(fèi)者產(chǎn)生“購買容易，理賠困難”的認(rèn)知，產(chǎn)品雖然具有高保額，但實(shí)際賠付卻很少，進(jìn)而影響產(chǎn)品續(xù)保率。

三、城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的典型案例

(一)案例選擇與資料收集

筆者選擇深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險和珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險“大愛無疆”作為典型案例分析的對象。

深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險是我國最早推出的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，在很大程度上“定義”了這類產(chǎn)品的具體形態(tài)，即產(chǎn)品價格相對低且保障高，以高性價比體現(xiàn)產(chǎn)品普惠性。大部分城市的定制型商業(yè)醫(yī)療保險都是以此為基礎(chǔ)進(jìn)行設(shè)計的，因此深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險具有較強(qiáng)的參考意義和研究價值。珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險“大愛無疆”屬于城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險中的“另類”，產(chǎn)品設(shè)計和發(fā)展思路與“經(jīng)典”的深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險具有較大差異，相對而言產(chǎn)品價格更高且服務(wù)更豐富，是對城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的另一種嘗試，同樣具有較高的參考和借鑒意義。

案例信息主要來源于政府部門與保險公司的官網(wǎng)及相關(guān)信息發(fā)布平臺(表1)，內(nèi)容涉及一手資料與二手資料，在保證信息可靠性的前提下，盡可能提供較新的案例信息。

表1 案例信息主要來源

(二)深圳案例

1.產(chǎn)品信息概述。深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險從2015年發(fā)展至今已有7年多的時間，7年來該產(chǎn)品的具體保障范圍、產(chǎn)品價格等(表2)有所調(diào)整，但幅度有限。以2020年為例，每年每人30元的保費(fèi)在所有城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險中都屬于較低的價格，從而引領(lǐng)了整個市場的低價策略，保障方面也是最常規(guī)的醫(yī)保住院費(fèi)用二次報銷和醫(yī)保外部分特殊藥品報銷兩類，幾乎沒有任何投保歧視條款，免賠額較高且報銷比例較低。

表2 重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品信息

2.產(chǎn)品經(jīng)營情況。根據(jù)深圳市人力資源和社會保障局公開信息所示，自2015年深圳市實(shí)施重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險以來，參保人數(shù)呈平穩(wěn)的增長趨勢(圖2)，截至2019年底，參保人數(shù)從486萬人升至750萬人，占深圳市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)比例由42.71%升至55.81%。根據(jù)深圳市醫(yī)療保障局的信息，截至2020年3月31日，深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險五個醫(yī)保年度累計賠付8.7億元，受益人數(shù)6.9萬人，人均賠付1.2萬元。

圖2 深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險參保人數(shù)及參保率

3.產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展分析。深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險充分體現(xiàn)了普惠保險的特點(diǎn)，價格對于絕大多數(shù)人來說都是可以承受的，幾乎沒有任何投保門檻，但為了維持產(chǎn)品的可持續(xù)發(fā)展，與同期的百萬醫(yī)療、重疾險等健康險產(chǎn)品相比，其保障能力并不強(qiáng)，并且理賠門檻也相對較高，以此來達(dá)到產(chǎn)品的收支平衡。但即使有較高的參保率作為支撐，深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險的累計保費(fèi)收入仍低于賠付支出，約為8.1億元，產(chǎn)品整體經(jīng)營處于虧損狀態(tài)。為了盡可能減少產(chǎn)品帶來的損失，平安養(yǎng)老保險公司通過對保單的二次開發(fā)，拓展了公司的其他健康險業(yè)務(wù)，在一定程度上抵消了部分虧損。在經(jīng)營這一普惠型保險的同時，還在一定程度上為公司作出了積極、正面的品牌宣傳。目前平安養(yǎng)老保險公司始終在堅持經(jīng)營深圳市的定制型商業(yè)醫(yī)療保險。

與此同時，在深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的運(yùn)行過程中，除了保險公司外，深圳市政府也發(fā)揮了重要作用，產(chǎn)品一開始便由政府主導(dǎo)，從某種程度上說，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險制度的建立更應(yīng)當(dāng)歸功于政府的社會保障制度創(chuàng)新。深圳市醫(yī)療保障局、人力資源和社會保障局等相關(guān)部門也為重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險的運(yùn)營給予了極大便利，其協(xié)助產(chǎn)品宣傳、批準(zhǔn)醫(yī)保個人賬戶直接劃扣投保等措施都在很大程度上提高了產(chǎn)品投保率。

(三)珠海案例

1.產(chǎn)品信息概述。珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險“大愛無疆”于2019年推出，產(chǎn)品采取與大部分城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險不同的發(fā)展策略(表3)，每年190元的保費(fèi)在同類產(chǎn)品中定價最高，保障內(nèi)容相對豐富。2021年修訂版的“大愛無疆”除了延續(xù)上一版本的醫(yī)保費(fèi)用二次報銷、特殊藥品報銷和定額補(bǔ)償三項(xiàng)責(zé)任外，同時還增加了個人負(fù)擔(dān)報銷和篩查補(bǔ)償報銷兩項(xiàng)責(zé)任，成為一款集費(fèi)用報銷、定額補(bǔ)償和健康篩查于一體的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險。

表3 珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險“大愛無疆”產(chǎn)品信息

2.產(chǎn)品經(jīng)營情況。根據(jù)中國人壽珠海分公司公開信息所示(圖3)，2019年珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險“大愛無疆”的首期參保人數(shù)就達(dá)到104.62萬人，覆蓋了當(dāng)?shù)亟宄傻幕踞t(yī)療保險參保對象，但在2020年由于“大愛無疆”投保政策的調(diào)整，導(dǎo)致參保人數(shù)下滑至75.98萬人。

圖3 珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險“大愛無疆”保費(fèi)收入、賠付支出和參保人數(shù)

2019年，珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險“大愛無疆”理賠數(shù)達(dá)5831人次，人均賠付1.3萬元，賠付支出占保費(fèi)收入的37.34%。在2020年，理賠數(shù)達(dá)8535人次，共計賠付4553人，賠付支出占保費(fèi)收入的79.89%。目前，珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險“大愛無疆”的整體營收依舊處于盈利狀態(tài)，但是存在較明顯的投保人數(shù)下滑、保費(fèi)收入下降、理賠支出上升的問題，日后經(jīng)營存在一定壓力。

3.產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展分析?！按髳蹮o疆”雖然在價格上比其他城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險要高，但相應(yīng)的保障內(nèi)容也更為豐富，屬于另一種普惠性與可持續(xù)性相結(jié)合的平衡方式。與此同時，從“大愛無疆”的大量結(jié)余資金也可以看出，其在普惠性方面仍舊有較大的探索空間，過高的資金結(jié)余其實(shí)也側(cè)面反映出產(chǎn)品在普惠性方面的不足，這也是“大愛無疆”2021版增加保障內(nèi)容的主要原因。在商業(yè)方面，“大愛無疆”通過與定點(diǎn)醫(yī)院合作，不僅提高了市民對自身健康的管理，也推動了健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，同時豐富了產(chǎn)品的保障內(nèi)容，促進(jìn)了產(chǎn)品銷售。

(四)案例啟示

總體來看，深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險與珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險“大愛無疆”都屬于城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，都是本著普惠理念推出的保險產(chǎn)品，但是兩者并不完全相同，各方面都存在一定的差異，這些差異源自兩市對“普惠性”存在不同定義和詮釋。深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險的“普惠性”更多地體現(xiàn)在價格層面，人均年保費(fèi)30元確實(shí)滿足了“人人可享”的初衷，并且“低價”也可以降低投保人因未出險而產(chǎn)生的“損失”感，在很大程度上促進(jìn)了投保及續(xù)保的積極性，提升了產(chǎn)品的普惠功能。珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險“大愛無疆”的“普惠性”更多地體現(xiàn)在性價比方面，雖然每年190元的價格在同類產(chǎn)品中相對昂貴，但對比所獲得的相應(yīng)保障和服務(wù)依然“物超所值”，更好的健康管理和服務(wù)也反映了產(chǎn)品的普惠性質(zhì)，因此珠海市的定制型商業(yè)醫(yī)療保險在同類產(chǎn)品中也取得了較高的投保率。

從產(chǎn)品的盈利情況和可持續(xù)性上看，深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險的模式基本遵循“保本微利”的定價策略，自運(yùn)行以來的5個醫(yī)保年度的累計虧損約6千萬元，但平安養(yǎng)老更多地將這筆虧損視作品牌宣傳和高端產(chǎn)品推廣支出，其持續(xù)經(jīng)營的態(tài)勢也反映了目前這類產(chǎn)品對于保險公司而言依舊在可持續(xù)經(jīng)營范圍內(nèi)。珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險“大愛無疆”的定價和經(jīng)營策略則更偏向于一般的商業(yè)健康險，在首個經(jīng)營年度就實(shí)現(xiàn)了過半數(shù)的收入結(jié)余，對于之后的持續(xù)經(jīng)營創(chuàng)造了更加有利的局面，同時通過各類增值健康服務(wù)的嵌套，在一定程度上增強(qiáng)了產(chǎn)品的盈利能力。

兩款產(chǎn)品雖然存在諸多不同，但是很難去評價究竟誰是“正確”或“錯誤”，只是實(shí)現(xiàn)普惠的方式有所差異，對社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的權(quán)衡不同。實(shí)踐效果表明，這兩款產(chǎn)品都在一定程度上實(shí)現(xiàn)了普惠性與可持續(xù)性的平衡，在所有城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品當(dāng)中屬于經(jīng)營狀況較好、可持續(xù)性較強(qiáng)的案例，可以視作當(dāng)前城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的“范本”。

四、普惠理念下城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展構(gòu)想

目前，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險存在著明顯的“普惠困境”(圖4)，為了保證其自身的普惠特性，大多采取無門檻、低價格的發(fā)展策略，但這樣的普惠產(chǎn)品設(shè)計必然會將較高的風(fēng)險轉(zhuǎn)移給保險公司，保險公司則必須通過降低保障和提高保費(fèi)的手段，將自身經(jīng)營風(fēng)險控制在合理范圍內(nèi)，但這樣的調(diào)整必然又會降低產(chǎn)品對于投保群體的吸引力，造成優(yōu)質(zhì)個體的流失和高風(fēng)險人群的不斷聚集，最終形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致保險公司最終不得不退出普惠保險市場。

圖4 城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展困境

可見，定價策略和投保門檻是決定城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險是否具有可持續(xù)發(fā)展能力的決定性因素，同時政府的政策導(dǎo)向和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r也將對城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展起到關(guān)鍵作用。

(一)影響城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的重要因素

1.低價格導(dǎo)致的可持續(xù)發(fā)展問題。第一，保障程度難以提高，無法滿足服務(wù)需求。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險幾十元的保費(fèi)撬動百萬的保額成為其營銷的爆點(diǎn)，但是價格讓利必然也會帶來相應(yīng)的代價，市面上城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的保障性普遍較差。由于基本醫(yī)療保險“廣覆蓋，?；尽钡奶攸c(diǎn)，使得醫(yī)保目錄內(nèi)的大部分項(xiàng)目價格都比較低、服務(wù)質(zhì)量相對較差，真正導(dǎo)致居民高額醫(yī)療費(fèi)用的往往是目錄外的醫(yī)療開銷，而這些開銷并不在作為醫(yī)保補(bǔ)充的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的保障范圍內(nèi)。即使是醫(yī)保內(nèi)的開銷也由于極高的賠付門檻免除了絕大部分的賠付責(zé)任，使得城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險表面上看物美價廉，實(shí)際上卻很難為廣大被保險人提供實(shí)實(shí)在在、普惠可享的醫(yī)療保障，更難以滿足健康服務(wù)需求，成為影響其可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素。第二，管理難度大，盈利空間小。在經(jīng)營城市普惠性醫(yī)療保險過程中，商業(yè)保險公司需要兼顧低費(fèi)率與高保額的需求，這大大增加了管理難度。與此同時，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險作為一種普惠性保險，其主要經(jīng)營目標(biāo)是“保本微利”，但即使在政府的推動下，大多數(shù)城市的普惠醫(yī)療保險產(chǎn)品仍處于較高額的虧損狀態(tài)，部分地方出現(xiàn)商業(yè)保險公司不愿繼續(xù)經(jīng)營此類產(chǎn)品的現(xiàn)象發(fā)生，這在很大程度上制約了城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。

2.低門檻導(dǎo)致的可持續(xù)發(fā)展問題。第一，逆選擇問題突出，賠付率偏高。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的投保門檻極低，幾乎只要參加當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險，就可以順利投保城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，這一點(diǎn)有別于商業(yè)健康險復(fù)雜、苛刻的投保限制。但是城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險極低的投保門檻也帶來了極高的逆選擇風(fēng)險，許多身體健康狀況較差、職業(yè)健康風(fēng)險高、年齡過小或過大等各類“高?！比巳杭娂娡侗３鞘卸ㄖ菩蜕虡I(yè)醫(yī)療保險，導(dǎo)致整個城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的保險集合風(fēng)險集中程度高，預(yù)計日后賠付額將不斷上升，為之后城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的可持續(xù)經(jīng)營埋下了隱患。第二，“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象頻發(fā)，風(fēng)險過度集中。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險極高的逆選擇風(fēng)險將進(jìn)一步導(dǎo)致“劣幣驅(qū)逐良幣”的現(xiàn)象，對身體健康、職業(yè)風(fēng)險低的中青年群體來說，參與到一個“高?！比巳杭械娘L(fēng)險集合中是極其不明智的選擇，相對而言其他門檻更高的商業(yè)健康險，如百萬醫(yī)療險、重疾險等產(chǎn)品，對于他們將更加有利。因此，當(dāng)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險對于所有人群都無歧視、無差別地接納時，必然形成高風(fēng)險人群的聚集和低風(fēng)險人群的退出，違背了風(fēng)險在保險集合中分散的保險經(jīng)營原則，長此以往必然導(dǎo)致整個保險集合的崩潰。

3.政府政策對產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展的影響。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險作為一個政府參與保險產(chǎn)品，政策導(dǎo)向?qū)τ诋a(chǎn)品發(fā)展產(chǎn)生極其重要的影響。政府的參與程度從“指導(dǎo)”“參與”到“主導(dǎo)”，在整個產(chǎn)品的設(shè)計和運(yùn)作中所發(fā)揮的作用存在巨大差別。在城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展較好的城市中，政府主導(dǎo)產(chǎn)品的比例明顯更高，而發(fā)展較差的城市中，絕大多數(shù)政府都僅是在指導(dǎo)或者參與層面。因此，如果當(dāng)?shù)氐某鞘卸ㄖ菩蜕虡I(yè)醫(yī)療保險期望能夠取得更好的發(fā)展效果，政府的深度參與和政策傾斜將是必不可少的。

4.地區(qū)經(jīng)濟(jì)對產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展的影響。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險作為一個區(qū)域性的保險產(chǎn)品，其發(fā)展在很大程度上受地區(qū)經(jīng)濟(jì)因素的影響。近年來，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險雖然迎來了高速發(fā)展時期，但是可以明顯地看出，經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的城市相關(guān)產(chǎn)品的落地推廣速度更快、覆蓋率更高，目前推出城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的城市主要集中在省會城市和沿海城市。大城市由于人口基數(shù)大，居民的風(fēng)險防范意識、經(jīng)濟(jì)實(shí)力更強(qiáng)，使得城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的推廣和運(yùn)營更加容易，而中小城市想要發(fā)展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險將面臨更多困難，這與普惠保險的發(fā)展理念背道而馳，同時也在一定程度上加劇了地區(qū)經(jīng)濟(jì)的不平等。

(二)基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康險可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)借鑒

作為普惠保險的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，在承擔(dān)服務(wù)大眾的社會責(zé)任時，也肩負(fù)著商業(yè)盈利的期望，分析和借鑒基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康險持續(xù)發(fā)展的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和方法，取長補(bǔ)短，將更有利于今后城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。

1.基本醫(yī)療保險。第一，強(qiáng)制參保及政府支持?！渡鐣ｋU法》等相關(guān)法律法規(guī)強(qiáng)制用人單位為其職工辦理包括基本醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險項(xiàng)目，通過強(qiáng)制參保方式，保證保險集合中各類風(fēng)險群體的均衡，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險在整個保險集合中的分散，并通過各種形式的宣傳和指導(dǎo)，吸引城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民參與。在未對投保人設(shè)置任何限制的前提下，實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險的集中與分散，使得整個基本醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運(yùn)行。更為關(guān)鍵的是，國家強(qiáng)有力的信用保證使得人們有理由相信該保險基金將在未來持續(xù)存在。第二，持續(xù)改革與管控。經(jīng)第十三屆全國人民代表大會批準(zhǔn)，國家醫(yī)療保障局作為國務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)于2018年3月成立，旨在從國家層面提高我國醫(yī)療保障水平，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控，推進(jìn)我國醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革。自國家醫(yī)療保障局成立以來，我國對醫(yī)保基金的使用及監(jiān)管更加嚴(yán)格規(guī)范，通過國家集中醫(yī)療用品采購以量換價降低費(fèi)用成本，協(xié)同打擊醫(yī)保欺詐行為減少過度醫(yī)療等手段，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展。

2.商業(yè)健康險。第一，主動篩選風(fēng)險。商業(yè)保險公司通常會主動對風(fēng)險進(jìn)行識別和篩選，避免自身風(fēng)險過高導(dǎo)致經(jīng)營困難，如商業(yè)性醫(yī)療保險通過設(shè)置投保限制條款、核保檢查、等待期免責(zé)等手段主動進(jìn)行風(fēng)險篩選，在很大程度上減少了逆選擇的發(fā)生，防止保險集合的風(fēng)險過高，維持保險基金的整體可持續(xù)性發(fā)展。第二，延展產(chǎn)品服務(wù)內(nèi)容。保險公司通過延長產(chǎn)品的服務(wù)鏈條，對醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)進(jìn)行整合，在提升服務(wù)質(zhì)量的同時降低經(jīng)營成本，從而實(shí)現(xiàn)健康險產(chǎn)品的開源節(jié)流，如通過與醫(yī)院、藥企合作降低賠付成本，推廣增值健康服務(wù)獲得額外收入等，更大程度上實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品的可持續(xù)發(fā)展。

(三)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展建議

當(dāng)前各地城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險主要由政府部門和保險企業(yè)兩類主體參與，通過對社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的權(quán)衡取舍，不斷增強(qiáng)和優(yōu)化產(chǎn)品的普惠性與商業(yè)可持續(xù)性，將逐步摸索出當(dāng)前模式下的最優(yōu)狀態(tài)。同時，為了突破當(dāng)前二元主體格局的局限性，將其他健康行業(yè)有效地納入城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險體系中，將在一定程度上突破目前限制，實(shí)現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，更加有利于城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的可持續(xù)性發(fā)展(圖5)。

圖5 可持續(xù)發(fā)展構(gòu)想

1.設(shè)置合理的歧視條款。第一，體現(xiàn)對不同年齡投保人的價格差異。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)在保證“保本微利”的普惠性不變的定價基礎(chǔ)上，對不同年齡段的投保人按一定價格進(jìn)行區(qū)分，如風(fēng)險相對較低的20～50周歲年齡段人群，可以適當(dāng)降低其投保費(fèi)率，對0～20周歲和50周歲以上的人群，設(shè)定相對較高的費(fèi)率，以保證產(chǎn)品的整體公平性，促進(jìn)青年、中年群體參與城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的積極性，從而在一定程度上提高城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的投保率，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)風(fēng)險分散，保證保險基金的可持續(xù)發(fā)展。第二，明確既往癥賠付條件限制。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險在被保險人既往癥可投保的普惠基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)增加對既往癥賠付的限制條款，防止產(chǎn)品因面臨過高的風(fēng)險導(dǎo)致無法持續(xù)經(jīng)營。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險在面對高風(fēng)險既往癥時，可以設(shè)置責(zé)任免除，面對低風(fēng)險既往癥時，可以設(shè)定更低的賠付比例，以確保保險資金的合理使用，在盡可能多地為高風(fēng)險人群提供保險保障的同時，也能在一定程度上維護(hù)低風(fēng)險人群的利益，減少“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象的發(fā)生。

2.促進(jìn)商業(yè)合作。第一，加強(qiáng)保險公司間的相互合作。目前，多數(shù)城市的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險是通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局牽頭，多家保險公司競標(biāo)后最終選出合作企業(yè)，但對于單家保險公司而言，同時管理整個地區(qū)的所有城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的保單具有一定困難，并且風(fēng)險也相對較高，建議適當(dāng)采取多家保險公司共同合作經(jīng)營城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的方式，適度整合各家保險公司的優(yōu)勢，降低各自所承擔(dān)的風(fēng)險，這將有利于城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的持續(xù)經(jīng)營。第二，加強(qiáng)保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險可以通過與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店等醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的合作，將參保人群引導(dǎo)至相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)取藥，通過以量換價的形式，降低城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險所需承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用開支，減輕保險資金的支付壓力，實(shí)現(xiàn)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的持續(xù)經(jīng)營。

3.加強(qiáng)保單價值延展。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險雖然不以盈利為主要目的，但對于保險公司而言具有一定的“篩選”功能，能夠便于保險公司獲取對保險有較高認(rèn)知的客戶信息，通過有效展業(yè)實(shí)現(xiàn)對城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險保單的二次開發(fā)，在一定程度上降低公司的營銷和展業(yè)成本；通過對其他業(yè)務(wù)的促進(jìn)與推動，一定程度上降低城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營的損失。

4.契合區(qū)域發(fā)展實(shí)情。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險依托于不同城市而發(fā)展，但各地產(chǎn)品在保障內(nèi)容、定價等方面具有較強(qiáng)的同質(zhì)性，未能契合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況因地制宜設(shè)計產(chǎn)品。2020年11月，中國銀保監(jiān)會下發(fā)的《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知(征求意見稿)》明確指出“該類業(yè)務(wù)的保障方案需體現(xiàn)地域特征，契合參保群眾實(shí)際醫(yī)療保障需求，且應(yīng)基于必要的歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)，合理預(yù)估參保人數(shù)規(guī)?！?。建議城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險充分考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、人口、醫(yī)療條件等現(xiàn)實(shí)因素，設(shè)計與該地域相匹配的產(chǎn)品，并根據(jù)當(dāng)?shù)匕l(fā)展情況，適時調(diào)整與優(yōu)化產(chǎn)品，以更好地滿足社會公眾的需要。

5.加大政府支持力度。第一，規(guī)范對普惠性保險的監(jiān)管。自2015年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險首次推出以來，總體上是一次自上而下的普惠保險嘗試。由于各地區(qū)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展水平不一、標(biāo)準(zhǔn)不同，加上近年來的產(chǎn)品整體呈現(xiàn)出高速發(fā)展趨勢，使得各地的普惠醫(yī)療保險或多或少地出現(xiàn)了冒進(jìn)等問題，因此國家層面應(yīng)加強(qiáng)對此類產(chǎn)品的頂層設(shè)計，規(guī)范相應(yīng)的產(chǎn)品責(zé)任，為城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展保駕護(hù)航。第二，提供服務(wù)支持與政策便利。相關(guān)政府部門應(yīng)加大對城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的支持力度。首先，對經(jīng)營相關(guān)產(chǎn)品的保險公司給予一定的稅費(fèi)優(yōu)惠，以鼓勵險企推廣和發(fā)展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險。其次，政策支持醫(yī)保個人賬戶資金在購買城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險時直接劃扣，引導(dǎo)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)積極與保險公司合作，共享部分醫(yī)保數(shù)據(jù)，協(xié)助保險公司對城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險進(jìn)行風(fēng)控和定價。最后，政府層面也應(yīng)當(dāng)加大對城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的宣傳力度，提高全民參與度，提高產(chǎn)品投保率。

6.與其他健康行業(yè)融合發(fā)展。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險想要突破當(dāng)前的模式限制，加強(qiáng)與其他健康行業(yè)的合作將會是一個重要的突破口。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品不僅應(yīng)解決看病報銷問題，更應(yīng)該著手滿足消費(fèi)者的健康需求，如定期提供體檢、保健服務(wù)、健康咨詢等，通過擴(kuò)展其服務(wù)內(nèi)容，增加參與主體范圍，有效增強(qiáng)產(chǎn)品的社會價值和商業(yè)價值，實(shí)現(xiàn)自身發(fā)展模式的突破，使得產(chǎn)品具有更多特色和優(yōu)勢，同時也更加穩(wěn)定，促進(jìn)可持續(xù)性發(fā)展。

城市定制商業(yè)醫(yī)療保險最早誕生于2015年，在國家政策引導(dǎo)和民眾需求刺激的共同作用下，于2020年左右呈現(xiàn)蓬勃發(fā)展態(tài)勢，但目前關(guān)于城市定制商業(yè)醫(yī)療保險的理論研究相對較少，筆者重點(diǎn)圍繞該業(yè)務(wù)的商業(yè)可持續(xù)發(fā)展問題進(jìn)入深入探討，研究結(jié)論對于以城市為核心的普惠保險有較高的參考價值；同時，通過對典型產(chǎn)品經(jīng)營情況進(jìn)行總結(jié)和歸納，論證更深入，結(jié)論更具說服力。但由于產(chǎn)品類型較新，對產(chǎn)品各項(xiàng)經(jīng)營數(shù)據(jù)的披露和積累相對較少，這在一定程度上影響了結(jié)論的普遍適用性。隨著城市定制商業(yè)醫(yī)療保險的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，未來將會出現(xiàn)更多可供參考的數(shù)據(jù)與案例，形成更加可靠、更具有說服力的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對城市定制商業(yè)醫(yī)療保險乃至整個普惠保險行業(yè)的發(fā)展和持續(xù)經(jīng)營都產(chǎn)生更加積極有益的影響。