《急性缺血性腦卒中病人血管內(nèi)介入治療圍術(shù)期護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)》解讀

湯雪琴，劉繼紅，龔思媛，廖春蓮，秦 燕

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010

靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]。研究表明，機(jī)械取栓術(shù)(mechanical thrombectomy，MT)已成為AIS 大血管閉塞的主要治療方法[2]，可以有效降低AIS 病人的病死率和致殘率[3]。Nogueira 等[4-5]研究表明，腦卒中后接受機(jī)械取栓治療的人數(shù)呈上升趨勢(shì)，整體護(hù)理有助于提高腦卒中病人的治療效果[6]?，F(xiàn)對(duì)《急性缺血性腦卒中病人血管內(nèi)介入治療圍術(shù)期護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)》進(jìn)行解讀，以期為急性缺血性腦卒中病人的護(hù)理提供支持。

1 血管內(nèi)介入治療的護(hù)理

腦卒中病人血管內(nèi)介入治療圍術(shù)期相關(guān)需求和潛在并發(fā)癥的評(píng)估，對(duì)保護(hù)病人安全至關(guān)重要。機(jī)械取栓治療期間，介入護(hù)士在早期評(píng)估、監(jiān)測(cè)生命體征和服藥情況以及與急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）、轉(zhuǎn)運(yùn)人員溝通術(shù)前、術(shù)后護(hù)理方面起著重要作用。

1.1 術(shù)前護(hù)理評(píng)估 ①由護(hù)士核實(shí)是否有評(píng)估氣管插管難易程度的Mallampati 量表；②是否有根據(jù)病人的身體狀況和合并癥預(yù)測(cè)麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)估量表(American Society of Anesthesiologists，ASA)[7-9]；③氣道：意識(shí)水平下降、后循環(huán)受累、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分高或合并心肺疾病的病人可能需要?dú)獾乐С?；④機(jī)械取栓手術(shù)中度鎮(zhèn)靜者，保持動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）＞94%，但尚無(wú)研究證實(shí)其對(duì)非缺氧腦卒中病人的益處[10]；⑤與急診科、卒中小組交接時(shí)獲取病史、檢查結(jié)果、藥物、過(guò)敏史、生命體征、NIHSS 評(píng)分、體重、口服藥情況、神經(jīng)功能、心肺功能、通氣狀態(tài)和鎮(zhèn)靜、麻醉相關(guān)不良反應(yīng)等[7，9，11-12]；⑥術(shù)前30～60 min 評(píng)估1 次生命體征，靜脈溶栓評(píng)估監(jiān)測(cè)頻率見(jiàn)表1，使用降壓藥或升壓藥時(shí)遵循美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(American Stroke Association，ASA）的標(biāo)準(zhǔn)[10]；⑦術(shù)前護(hù)士評(píng)估病人意識(shí)、神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)反應(yīng)和協(xié)調(diào)性；⑧術(shù)前根據(jù)手術(shù)路徑評(píng)估病人四肢神經(jīng)血管情況，包括穿刺動(dòng)脈遠(yuǎn)端脈搏、毛細(xì)血管充盈程度、皮膚顏色和溫度，橈動(dòng)脈入路者行Allen 試驗(yàn)或Barbeau試驗(yàn)[10，13]。

表1 靜脈溶栓評(píng)估監(jiān)測(cè)頻率

1.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中監(jiān)測(cè)病人心率、脈搏、血壓、呼吸頻率、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓及疼痛程度、焦慮和意識(shí)情況；手術(shù)過(guò)程中5 min 評(píng)估1 次生命體征和意識(shí)[12]。機(jī)械取栓手術(shù)期間，保持足夠的腦灌注壓，以維持缺血半暗帶的側(cè)支循環(huán)。大腦動(dòng)脈再通和終末器官衰竭時(shí)，血壓過(guò)高會(huì)導(dǎo)致腦出血，過(guò)低會(huì)導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)灌注不足使梗死面積擴(kuò)大。腦卒中病人常出現(xiàn)血壓升高，其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定。因此，機(jī)械取栓術(shù)中和術(shù)后即刻血壓的目標(biāo)值是研究熱點(diǎn)[14-21]，但血壓控制最佳范圍尚不清楚。觀察性研究表明，低血壓與預(yù)后較差有關(guān)[22-28]，目前尚無(wú)治療腦卒中病人低血壓的相關(guān)研究。AHA/ASA 2019 年指出，機(jī)械取栓病人術(shù)前血壓應(yīng)＜185/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），機(jī)械取栓前接受靜脈溶栓的病人，指南建議收縮壓＜180 mmHg（見(jiàn)表2）。無(wú)麻醉醫(yī)生時(shí)，鎮(zhèn)靜護(hù)士可在擁有麻醉權(quán)的醫(yī)生指導(dǎo)下實(shí)施鎮(zhèn)靜。護(hù)士可根據(jù)ASA鎮(zhèn)靜量表、Ramsay 鎮(zhèn)靜量表評(píng)估病人鎮(zhèn)靜程度[12]，中度鎮(zhèn)靜病人可以自主呼吸，保持氣道通暢[7]。

表2 AIS 病人血壓管理建議

1.3 術(shù)后護(hù)理評(píng)估 術(shù)后立即評(píng)估病人神經(jīng)功能并監(jiān)測(cè)生命體征直至拔除鞘管[9]，2 h 內(nèi)15 min 1 次，2～6 h 30 min 1 次，＞6～16 h 1 h 1 次[29]；股動(dòng)脈入路者手動(dòng)加壓15～20 min，橈動(dòng)脈入路者手動(dòng)加壓10 min[9]。護(hù)士應(yīng)評(píng)估穿刺點(diǎn)相關(guān)并發(fā)癥，如動(dòng)脈痙攣、疼痛、腫脹、瘀傷、紅斑、出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、患肢神經(jīng)血管損害情況，包括脈搏、毛細(xì)血管再充盈、皮膚顏色、溫度、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能[30-31]，1 h 內(nèi)15 min 1 次，然后30 min 1 次，持續(xù)1 h，然后1 h 1 次，連續(xù)4 次。

2 并發(fā)癥

2.1 機(jī)械取栓術(shù)并發(fā)癥 研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械取栓治療并發(fā)癥發(fā)生率為4%～29%。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械取栓治療并發(fā)癥發(fā)生率為7%～31%[32]，其中與介入裝置有關(guān)的并發(fā)癥是血管痙攣、動(dòng)脈穿孔、夾層，以及裝置脫落或移位。

2.1.1 術(shù)中并發(fā)癥 血管破裂或夾層可能導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下隙出血，若術(shù)前溶栓或抗血栓治療會(huì)加大出血概率；術(shù)中新發(fā)栓塞或再次栓塞使腦卒中面積擴(kuò)大；不能再通時(shí)，梗死區(qū)域擴(kuò)大會(huì)導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓升高；顱內(nèi)出血和腦水腫也會(huì)引起顱內(nèi)壓升高；手術(shù)過(guò)程中鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥物和造影劑應(yīng)用會(huì)使病人心率、血壓升高、變態(tài)反應(yīng)和造影劑腎病[33]。

2.1.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥可能危及病人生命，導(dǎo)致病人住院時(shí)間、康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，成本增加，及早發(fā)現(xiàn)并采取適當(dāng)?shù)奶幚泶胧?，可最大限度地減少損害[32]。手術(shù)后并發(fā)癥與動(dòng)脈入路部位有關(guān)，包括血管損傷或穿刺點(diǎn)周?chē)浗M織和神經(jīng)損傷、穿刺點(diǎn)出血和假性動(dòng)脈瘤[32]。橈動(dòng)脈栓塞發(fā)生率為1%～10%[32]，表現(xiàn)為穿刺部位疼痛、肢體功能減退或感覺(jué)異常，常通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，2～3 d 自發(fā)再通，也可能因尺動(dòng)脈循環(huán)良好而無(wú)癥狀。

2.2 靜脈溶栓

2.2.1 顱內(nèi)出血 顱內(nèi)出血病人分為有癥狀性出血和無(wú)癥狀性出血，靜脈溶栓后36～48 h NIHSS 評(píng)分增加2～4 分。在美國(guó)國(guó)家神經(jīng)病及中風(fēng)研究所（National Institute of Neurological Disease and Stroke，NINDS)試驗(yàn)中，溶栓后6.4%的病人出現(xiàn)癥狀性出血，安慰劑組用藥后3 h 內(nèi)癥狀性出血發(fā)生率為0.6%。歐洲合作急性卒中研究(European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS)Ⅲ期試驗(yàn)顯示，溶栓后有2.4%的病人出現(xiàn)癥狀性出血，安慰劑組有0.2%的病人出現(xiàn)了癥狀性出血。癥狀性出血病人的死亡率高達(dá)83%[34]，危險(xiǎn)因素包括高齡、腦卒中程度嚴(yán)重、高血糖、高血壓、充血性心力衰竭、腎功能損害、糖尿病、缺血性心臟病、心房顫動(dòng)、抗血小板/抗凝劑用藥史、血小板計(jì)數(shù)降低、既往有腦白質(zhì)疏松癥、慢性白質(zhì)疾病、影像學(xué)檢查有缺血性改變，磁共振成像有出血改變。

2.2.2 系統(tǒng)性出血 NINDS 試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓后1.6%的病人出現(xiàn)系統(tǒng)性出血癥狀，包括腹膜后、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)和消化道出血；輕微出血包括牙齦、靜脈穿刺部位滲血、血尿和咯血[35]。

2.2.3 口腔血管性水腫 靜脈溶栓后口腔、舌血管水腫發(fā)生率為1.3%～5.1%，分為單側(cè)或雙側(cè)，單側(cè)舌腫脹發(fā)生于患側(cè)大腦半球的對(duì)側(cè)。研究發(fā)現(xiàn)，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和額葉、島葉腦卒中會(huì)增加血管性水腫的風(fēng)險(xiǎn)[35]。靜脈溶栓后血管性水腫尚無(wú)確切治療方法，可按照變態(tài)反應(yīng)治療，應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇、抗組胺藥治療和氣管插管[10]。

3 重癥護(hù)理

靜脈溶栓或橋接治療后易發(fā)生并發(fā)癥，甚至可能發(fā)生繼發(fā)性腦損傷，密切監(jiān)護(hù)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和神經(jīng)功能變化并干預(yù)可以降低永久致殘率[36]，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，將神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)降至最低[37]。

3.1 氣道 AIS 病人呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率高[36，38]，護(hù)理人員應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，評(píng)估病人氣管插管指證，如病人意識(shí)水平降低、顱內(nèi)壓升高、呼吸衰竭、癲癇發(fā)作、腦水腫、肺水腫[36，38]、意識(shí)障礙、吞咽功能減弱、吐字不清或語(yǔ)速緩慢、分泌物異常[38]。ICU 護(hù)士應(yīng)密切觀察病人病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)因血管水腫而導(dǎo)致的呼吸困難[6]。AHA/ASA 建議SaO2＞94%，但不支持常規(guī)氧療，研究表明，不缺氧的病人常規(guī)氧療沒(méi)有益處[10]。AIS 病人吞咽功能篩查前應(yīng)禁食，床頭抬高15°～30°，以防阻塞氣道或誤吸[39]。

3.2 血流動(dòng)力學(xué) 靜脈溶栓和機(jī)械取栓治療后的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)應(yīng)遵循當(dāng)前循證證據(jù)[35]，并根據(jù)病人的血運(yùn)重建程度、缺血組織側(cè)支循環(huán)情況、術(shù)后梗死程度和出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)設(shè)置報(bào)警參數(shù)，腦卒中后24 h 內(nèi)應(yīng)避免出現(xiàn)極端血壓，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h 或更長(zhǎng)，以防發(fā)生心房顫動(dòng)等心律失常[37]。

3.3 神經(jīng)功能 很少有實(shí)驗(yàn)研究AIS 病人的監(jiān)測(cè)頻率。機(jī)械取栓手術(shù)后6 h 內(nèi)完成神經(jīng)功能評(píng)估，包括意識(shí)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能力和主要癥狀[36]。護(hù)士采用NIHSS 評(píng)分評(píng)估病人的神經(jīng)功能狀態(tài)、腦卒中嚴(yán)重程度和預(yù)后，術(shù)后避免引起顱內(nèi)壓升高的行為（用力咳嗽、吸痰或排便），集中護(hù)理病人減少環(huán)境刺激[40]。

4 支持性護(hù)理

發(fā)熱、過(guò)度控制血糖與腦卒中后預(yù)后較差有關(guān)，指南建議及時(shí)治療發(fā)熱，避免低血糖和高血糖[10]。ICU中腦卒中病人常通過(guò)靜脈注射胰島素將血糖維持在7.8～10.0 mmol/L，但應(yīng)避免立即治療低血糖3.4 mmol/L[37]。發(fā)熱是由于肺部感染、尿路感染、膿毒癥、心內(nèi)膜炎、肺栓塞(pulmonary embolism，PE)和深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)引起[37]。有研究指出，發(fā)熱治療包括降溫和維持常溫，退熱藥是治療發(fā)熱的一線(xiàn)藥物，頑固性發(fā)熱可以使用降溫裝置[38]。目前，尚無(wú)研究表明誘導(dǎo)低溫療法對(duì)AIS 病人有益。AIS 病人因不能活動(dòng)、二便功能障礙有導(dǎo)致皮膚受損的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)檢查病人皮膚情況，更換體位并放置氣墊床；AIS 病人常有腸道和膀胱功能障礙，應(yīng)詢(xún)問(wèn)病人既往是否有尿潴留、便秘或大小便失禁史。

4.1 靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防 靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是導(dǎo)致急性腦卒中發(fā)病和死亡的主要原因之一，包括DVT 和PE，其中DVT 可導(dǎo)致PE[41]。腦卒中后120 d 內(nèi)發(fā)生VTE 風(fēng)險(xiǎn)較高，行動(dòng)不便、偏癱和高齡均會(huì)增加VTE 風(fēng)險(xiǎn)[42]。如果沒(méi)有預(yù)防措施，75%AIS 病人會(huì)發(fā)生VTE、DVT 或PE[43]，PE的發(fā)生率高達(dá)20%[44]。適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施可以有效預(yù)防VTE，減少發(fā)病率和死亡率[45]。研究表明，無(wú)出血的AIS 病人使用普通肝素或低分子肝素與氣壓治療結(jié)合效果更佳[46]。早期活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間、類(lèi)型和頻率尚不確定，受腦卒中嚴(yán)重程度和是否溶栓影響[47]。研究建議，大多數(shù)腦卒中病人入院后12 h 內(nèi)開(kāi)始床上活動(dòng)；溶栓后早期活動(dòng)推遲至24 h 后以加強(qiáng)腦組織再灌注[48]。隨機(jī)研究和薈萃分析顯示，應(yīng)盡早采用預(yù)防措施，活動(dòng)受限的病人采用氣壓治療[49-50]。

4.2 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)不良是腦卒中病人發(fā)病和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吞咽困難會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[51]。早期營(yíng)養(yǎng)可以降低腦卒中后的死亡風(fēng)險(xiǎn)[52]。腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為6.1%～62.0%[53]。國(guó)家健康與護(hù)理卓越研究所建議所有急性腦卒中病人在進(jìn)食前都要進(jìn)行吞咽篩查[54]。如果入院時(shí)的吞咽功能篩查結(jié)果顯示吞咽困難，應(yīng)由言語(yǔ)和語(yǔ)言專(zhuān)家在病人入院后24～72 h 進(jìn)行全面的吞咽評(píng)估，由營(yíng)養(yǎng)師對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)需求進(jìn)行評(píng)估，以確定吞咽困難病人的營(yíng)養(yǎng)狀況[54]。為防止腦卒中后營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)在入院72 h 內(nèi)與病人及家屬一起決定是否進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)[51]，早期腸內(nèi)喂養(yǎng)可為病人提供足量的蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，以減輕營(yíng)養(yǎng)不良的影響，為吞咽困難和無(wú)法滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需求的病人提供營(yíng)養(yǎng)支持。

4.3 護(hù)理目標(biāo) 急性腦卒中突然發(fā)作會(huì)導(dǎo)致病人認(rèn)知功能變化，增加病人的痛苦，降低病人的生活質(zhì)量[55]。早期以病人為中心的姑息治療可以改善危重病人的生活質(zhì)量，減輕病人的痛苦[56]。護(hù)理人員應(yīng)將姑息護(hù)理作為常規(guī)護(hù)理，而不是僅針對(duì)生存時(shí)間有限的病人[57]。應(yīng)用姑息護(hù)理指南與護(hù)理人員共同決策可以消除溝通障礙，對(duì)腦卒中重癥病人進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理[58]。

5 小結(jié)

血管內(nèi)介入治療、靜脈溶栓和機(jī)械取栓術(shù)是AIS病人的主要治療方法，本共識(shí)希望通過(guò)循證，總結(jié)AIS病人圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，為臨床護(hù)理人員提供理論依據(jù)，改善病人的結(jié)局。