2014-2018年我國(guó)衛(wèi)生人力資源配置公平性研究

劉璐， 譚巍

衛(wèi)生資源是衛(wèi)生發(fā)展的重要因素，是衛(wèi)生條件優(yōu)良的先決條件，而其中人力資源是衛(wèi)生資源的核心組成部分，其配置公平性是衛(wèi)生服務(wù)利用公平的前提，也是人民群眾獲得健康公平的基礎(chǔ)[1]。衛(wèi)生人力資源分布不均衡最終會(huì)導(dǎo)致服務(wù)提供的不公平和居民健康狀況的不公平[2-3]。2017年1月，我國(guó)衛(wèi)生計(jì)生委人事司發(fā)布了《“十三五”全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生人才發(fā)展規(guī)劃》，提出了衛(wèi)生人才建設(shè)的總體目標(biāo)，并應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化衛(wèi)生人才城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)和區(qū)域分布。隨著新醫(yī)改及“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，我國(guó)衛(wèi)生人力資源總量不斷增加，但總量不足、城鄉(xiāng)和區(qū)域資源分布不均衡等問(wèn)題仍比較突出[4]。因此，對(duì)于衛(wèi)生人力資源配置的動(dòng)態(tài)變化研究一直是重中之重。本研究縱向分析我國(guó)2014—2018年衛(wèi)生人力資源配置公平性動(dòng)態(tài)變化，為我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化和合理引導(dǎo)衛(wèi)生人力資源配置，提高衛(wèi)生人力資源公平性、可及性提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究中我國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)年末人口數(shù)、行政地理面積數(shù)據(jù)來(lái)源于2015—2019年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》，衛(wèi)生人員數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)、藥師(士)數(shù)等主要衛(wèi)生人力資源面板數(shù)據(jù)來(lái)源于2015—2017年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》及2018—2019年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法

本研究采用基尼系數(shù)與泰爾指數(shù)從人口分布和地理面積分布兩方面來(lái)分析配置的公平性。通過(guò)文獻(xiàn)分析法選取衛(wèi)生人員、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、藥師(士)5個(gè)主要衛(wèi)生人力資源指標(biāo)進(jìn)行分析。

1.2.1 基尼系數(shù)基尼系數(shù)(gini coefficient)被用于測(cè)量衛(wèi)生資源配置公平性，系數(shù)越大則表明配置越不公平?；嵯禂?shù)在0.2以下是絕對(duì)公平狀態(tài)，介于0.2～0.3之間是比較公平狀態(tài)，介于0.3～0.4之間是公平性一般狀態(tài)，介于0.4～0.5之間是公平性差狀態(tài)，0.5以上是高度不公平狀態(tài)[5]。計(jì)算公式為：

式中G表示基尼系數(shù)，Pi指各省(區(qū)、市)人口數(shù)/地理面積數(shù)占全國(guó)總?cè)丝跀?shù)/總地理面積數(shù)的比重；Yi指各省(區(qū)、市)衛(wèi)生人力資源擁有量占全國(guó)衛(wèi)生人力資源總量的比重；Vi指每千人口/每千公頃地理面積衛(wèi)生人力資源從小到大排序后Yi的累計(jì)值；n指地區(qū)總數(shù)；i指按從小到大排序后的第i個(gè)地區(qū)。

1.2.2 泰爾系數(shù)利用泰爾系數(shù)評(píng)價(jià)我國(guó)總體衛(wèi)生人力資源配置公平程度，并分析東、中、西三個(gè)區(qū)域間差異和區(qū)域內(nèi)部差異分別對(duì)總體差異的貢獻(xiàn)率。泰爾指數(shù)取值在0～1之間，數(shù)值越大，說(shuō)明配置不公平程度越大或者說(shuō)明差異程度大。泰爾指數(shù)具體計(jì)算公式如下：

式中T表示泰爾指數(shù)，Pi指各省(區(qū)、市)人口數(shù)占全國(guó)總?cè)丝跀?shù)的比重；Yi指各省(區(qū)、市)衛(wèi)生人力資源擁有量占全國(guó)衛(wèi)生人力資源總量的比重。泰爾指數(shù)又可以分解為組內(nèi)差異和組間差異，分解公式如下：

T總=T組內(nèi)+T組間；

本研究式中T組間為我國(guó)不同區(qū)域(東、中、西部)間衛(wèi)生人力資源配置差異；T組內(nèi)為東、中、西內(nèi)部的衛(wèi)生資源配置差異；m表示東、中、西區(qū)域內(nèi)部省(區(qū)、市)的數(shù)量；Pg表示各區(qū)域人口數(shù)占全國(guó)人口數(shù)比重；Yg表示各區(qū)域衛(wèi)生人力資源數(shù)占相應(yīng)全國(guó)衛(wèi)生人力資源數(shù)的比重；Tg表示各省(區(qū)、市)的泰爾指數(shù)。組間貢獻(xiàn)率=T組間/T總×100%；組內(nèi)貢獻(xiàn)率=T組內(nèi)/T總×100%[7]。通過(guò)對(duì)組間貢獻(xiàn)率及組內(nèi)貢獻(xiàn)率的計(jì)算可以得出，衛(wèi)生人力資源的配置差異來(lái)源及其影響的程度，貢獻(xiàn)率越大，對(duì)總的泰爾指數(shù)的影響也就越大[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用年均增長(zhǎng)率來(lái)反映其平均增速和發(fā)展趨勢(shì)，計(jì)算公式為：年均增長(zhǎng)率=(本期數(shù)據(jù)/前n年數(shù)據(jù))^{1/(n-1)}-1×100%。

2 結(jié)果

2.1 我國(guó)衛(wèi)生人力資源配置的基本情況

2014—2018年我國(guó)衛(wèi)生人力資源總量不斷上升，衛(wèi)生人員、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、藥師(士)的年平均增長(zhǎng)率分別為4.70%、5.85%、5.67%、8.08%、3.37%。醫(yī)護(hù)比由1∶1.04增至1∶1.14。

2.2 衛(wèi)生人力資源配置公平性的基尼系數(shù)

2.2.1 按人口分布的基尼系數(shù)2014—2018年按人口分布的基尼系數(shù)均低于0.2，表明我國(guó)按人口分布的衛(wèi)生人力資源配置處于絕對(duì)公平狀態(tài)。且2014—2017年我國(guó)衛(wèi)生人員、衛(wèi)生技術(shù)人員、注冊(cè)護(hù)士、藥師(士)的基尼系數(shù)呈下降趨勢(shì)，配置的公平性逐漸提高。但除藥師(士)外，2018年衛(wèi)生人員、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士的基尼系數(shù)均高于2017年，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師基尼系數(shù)甚至高于2014年。根據(jù)2018年數(shù)據(jù)，配置公平性最好的是藥師(士)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的配置公平性最差。其中，藥師(士)的基尼系數(shù)下降幅度最大(65.29%)，改善程度最大；衛(wèi)生人員的基尼系數(shù)下降幅度最小(下降1.82%)，改善程度最小。見(jiàn)表1。

表1 2014-2018年我國(guó)主要衛(wèi)生人力資源按人口分布的基尼系數(shù)

2.2.2 按地理面積分布的基尼系數(shù)2014—2018年我國(guó)衛(wèi)生人力資源按地理面積分布的基尼系數(shù)均高于0.65，配置均處于高度不公平的狀態(tài)，且衛(wèi)生人員、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士均呈小幅度波動(dòng)上升，表明該四類衛(wèi)生人力資源按地理面積分布的配置公平性呈降低趨勢(shì)，只有2018年藥師(士)的配置公平性有所改善(下降2.53%)。其中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的上升幅度最大(上升1.78%)，公平性變差程度最大；注冊(cè)護(hù)士的上升幅度最小(上升0.58%)。見(jiàn)表2和圖1。

表2 2014—2018年我國(guó)主要衛(wèi)生人力資源按地理分布的基尼系數(shù)

2.3 衛(wèi)生人力資源配置公平性的泰爾系數(shù)

2.3.1 按人口分布的泰爾系數(shù)2014—2018年我國(guó)衛(wèi)生人員、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、藥師(士)按人口分布的總泰爾系數(shù)均低于0.1，且總體均呈下降趨勢(shì)，表明我國(guó)按人口分布的衛(wèi)生人力資源總體配置公平性較好，且配置公平性在不斷提高，與基尼系數(shù)結(jié)果基本一致?？傮w區(qū)域內(nèi)差異貢獻(xiàn)率高于區(qū)域間差異貢獻(xiàn)率，表明衛(wèi)生人力資源配置的差異主要來(lái)自于東、中、西區(qū)域內(nèi)部差異，且區(qū)域內(nèi)部差異貢獻(xiàn)率呈逐年上升趨勢(shì)。見(jiàn)表3。

2.3.2 按地理面積分布的泰爾系數(shù)2014-2018年我國(guó)按地理面積分布的總泰爾系介于0.3～0.4之間，配置公平性一般，且衛(wèi)生人員、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師呈波動(dòng)上升趨勢(shì)，表明其配置公平性不斷降低，注冊(cè)護(hù)士和藥師(士)總體呈波動(dòng)下降趨勢(shì)，表明其配置公平性不斷提高?？傮w區(qū)域間差異貢獻(xiàn)率高于區(qū)域內(nèi)差異貢獻(xiàn)率，表明造成其不公平的原因主要來(lái)自于東、中、西區(qū)域之間差異。除執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師區(qū)域間差異在不斷縮小外，其他衛(wèi)生人力資源區(qū)域內(nèi)部差異不斷擴(kuò)大。見(jiàn)表3。

表3 2014—2018年我國(guó)主要衛(wèi)生人力資源配置泰爾系數(shù)

3 討論

3.1 按人口分布的衛(wèi)生人力資源配置公平性逐年優(yōu)化，但仍需加強(qiáng)區(qū)域間配置公平性

2014—2018年我國(guó)按人口分布的衛(wèi)生人力資源配置公平性處于絕對(duì)公平的狀態(tài)且逐年優(yōu)化，說(shuō)明我國(guó)加大衛(wèi)生人力資源投入，健全完善醫(yī)療服務(wù)及公共衛(wèi)生體系，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源布局等舉措不斷優(yōu)化，衛(wèi)生人力資源配置取得突出成效。但仍需解決區(qū)域內(nèi)部資源結(jié)構(gòu)、數(shù)量分布不均衡的情況。泰爾系數(shù)結(jié)果顯示，我國(guó)按人口分布的衛(wèi)生人力資源配置的不公平絕大多數(shù)歸因于區(qū)域內(nèi)部的差異，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出典型的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，無(wú)論是東中西各個(gè)區(qū)域，還是城鄉(xiāng)之間的資源配置不平等都是顯著存在的[6]，正是這種差異貢獻(xiàn)了總體差異的主要部分。因此，政府管理部門(mén)應(yīng)注重區(qū)域內(nèi)協(xié)同作用，逐步改善重點(diǎn)中心城市與周邊地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間的資源配置差異，構(gòu)建區(qū)域衛(wèi)生人力一體化，從宏觀角度制定整體發(fā)展規(guī)劃，逐步縮小各省份之間衛(wèi)生人力資源的差異，避免差距逐漸拉大，推動(dòng)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生人力資源統(tǒng)籌發(fā)展[9]。

3.2 加強(qiáng)區(qū)域間配置公平性和差異化政策，均衡改善按地理分布的衛(wèi)生人力資源配置公平性

2014—2018年我國(guó)主要衛(wèi)生人力資源配置按地理面積分布的公平性逐年下降或改善不明顯，按人口分布明顯優(yōu)于按地理分布。這也是近年來(lái)我國(guó)及各省市衛(wèi)生人力資源配置所面臨的共同問(wèn)題[10]。主要原因是政府部門(mén)衡量衛(wèi)生資源配置的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)大多依靠于每千人口衛(wèi)生資源擁有量來(lái)計(jì)算，在一定程度上忽視了衛(wèi)生資源分配的地理因素[11]。在地廣人稀的西部地區(qū)，僅通過(guò)人口配置衛(wèi)生人力資源很難滿足當(dāng)?shù)鼐用竦尼t(yī)療服務(wù)需求[12]。因此，政府在進(jìn)行衛(wèi)生人力規(guī)劃時(shí)應(yīng)加強(qiáng)需求導(dǎo)向，考慮人口、地理、經(jīng)濟(jì)等多重因素科學(xué)統(tǒng)籌，結(jié)合多指標(biāo)計(jì)算和設(shè)置衛(wèi)生人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)。

按地理分布配置的不公平主要來(lái)自于區(qū)域間差異，既往研究表明，我國(guó)優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生人力資源主要集中在人口密集的東部地區(qū)，雖然近年來(lái)國(guó)家加大了對(duì)中、西部地區(qū)的醫(yī)療資源投入和政策引導(dǎo)，但由于西部地廣人稀、居住分散，且部分邊遠(yuǎn)及欠發(fā)達(dá)地區(qū)因經(jīng)濟(jì)、文化、自然環(huán)境等復(fù)雜原因覆蓋難度較大，優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力總量仍十分稀缺，地區(qū)間衛(wèi)生人力可及性存在較大差距[12]。因此，政府在進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生人力資源規(guī)劃時(shí)，應(yīng)針對(duì)不同地區(qū)人口、地理特征采取差異化政策。在人口密集的東、中部地區(qū)，應(yīng)通過(guò)提升衛(wèi)生人員學(xué)歷，優(yōu)化各類、各級(jí)人員結(jié)構(gòu)，以合理優(yōu)化資源配置；在低人口密度的西部地區(qū)，應(yīng)提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地理分布可及性，持續(xù)加大衛(wèi)生人力資源投入和專項(xiàng)政策支持，針對(duì)其短缺現(xiàn)狀，合理引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力縱向流動(dòng)，鼓勵(lì)和吸引醫(yī)師到邊遠(yuǎn)地區(qū)、醫(yī)療資源稀缺地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，并加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”建設(shè)，與大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)人力資源共享，改善區(qū)域間人力資源配置不公平狀態(tài)。

3.3 重視執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師及注冊(cè)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)和科學(xué)配置

根據(jù)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等政策文件，醫(yī)護(hù)比一直是衡量衛(wèi)生人力資源的重要標(biāo)準(zhǔn)。本研究中，注冊(cè)護(hù)士總量雖逐年上升且年均增長(zhǎng)率高于其他大類衛(wèi)生人員，但1∶1.14的醫(yī)護(hù)比距離國(guó)家衛(wèi)健委提出在2020年達(dá)到1∶1.25的目標(biāo)及達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家要求的1∶4仍有待提升。2018年其按人口和地理分布的公平性均呈下降趨勢(shì)，新醫(yī)改以來(lái)政府大力培養(yǎng)護(hù)理人才，但總量不足及區(qū)域之間的差異問(wèn)題仍有待改善，這也與既往相關(guān)研究結(jié)果一致[13]。孫輝和趙穎波[14]的研究提出，目前護(hù)理資源的配置存在明顯地區(qū)及城鄉(xiāng)差異，分布不平衡，其主要原因與人事編制、薪酬、福利待遇低、個(gè)人發(fā)展空間受限、地域偏遠(yuǎn)、交通不便利、醫(yī)療資源貧乏等因素有關(guān)。因此，政府相關(guān)部門(mén)及醫(yī)學(xué)類高校應(yīng)持續(xù)加大護(hù)理人才培養(yǎng)，通過(guò)提高薪資待遇、改善就業(yè)環(huán)境、創(chuàng)新績(jī)效職稱評(píng)價(jià)等激勵(lì)措施吸引優(yōu)質(zhì)護(hù)理人才。

從目前來(lái)看，我國(guó)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的配置公平性程度最差，在其他各類衛(wèi)生人力資源配置公平性逐年優(yōu)化的情況下，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師配置的公平性卻逐年下降，且區(qū)域間差異逐漸擴(kuò)大，我國(guó)對(duì)于如何合理配置執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師還處于探索階段，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策、全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)及免費(fèi)醫(yī)學(xué)生定向培養(yǎng)等制度建設(shè)仍需進(jìn)一步改革和完善。因此，政府應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)政策研究，加強(qiáng)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師調(diào)查研究，及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，才能科學(xué)系統(tǒng)地分析問(wèn)題，并有效地制定針對(duì)性強(qiáng)和操作性強(qiáng)的公共衛(wèi)生政策和人力資源政策[15]。