緩和醫(yī)療在我國發(fā)展過程中面臨的問題與對策研究

林新鐸， 姜峰波， 劉冰

緩和醫(yī)療(palliative care)，也稱舒緩醫(yī)療，安寧療護，姑息醫(yī)學[1]。WHO對緩和醫(yī)療的定義為：緩和醫(yī)療是一種提供給患有危及生命疾病的患者和家庭的，旨在提高他們的生活質(zhì)量及面對危機能力的系統(tǒng)方法[2]。緩和醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療有一定差別，前者是采用姑息和支持療法，著重減輕患者遭受的惡心、嘔吐等軀體癥狀以及精神上的痛苦，從而提高患者的生命質(zhì)量，使其能夠坦然地、有尊嚴地離開人世。而后者則以攻克疾病、恢復健康為主要目的。早在1967年，英國就建立了“圣克里斯多夫臨終關懷醫(yī)院”專門收治臨終患者，讓他(她)們在生命的最后時刻盡量舒適平靜地、有尊嚴地離世。1987年緩和醫(yī)療被英國政府正式確立為一個獨立的臨床專業(yè)學科。1990年，WHO提出了緩和醫(yī)學的原則：維護生命把瀕死作為正常過程；不加速也不拖延死亡；提供疼痛的緩解服務[3]。20世紀80年代，緩和醫(yī)療進入中國，目前仍處于起步階段[4]。緩和醫(yī)療的發(fā)展在我國有著巨大的市場需求和潛力，同時也面臨著諸多方面的問題。

1 緩和醫(yī)療發(fā)展過程中面臨的問題

1.1 過度醫(yī)療現(xiàn)象

過度醫(yī)療是指與適度醫(yī)療相對應的不當醫(yī)療行為[5]。它主要包含兩個要素：醫(yī)療消費的過度性和醫(yī)療行為的無效性。醫(yī)療消費的過度性：指醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務人員違背臨床醫(yī)學規(guī)范和倫理準則，超過疾病實際需求的診斷和治療的行為，如過度檢查、過度用藥、過度手術等。目前過度醫(yī)療現(xiàn)象在我國普遍存在[6]，“小病大治，大病豪治”的過度醫(yī)療現(xiàn)象屢見不鮮。醫(yī)療行為的無效性指的是沒有解決人們醫(yī)療需求的醫(yī)療行為，如無效入院、無效住院、無效手術等。在美國，40%的醫(yī)療是無效的；在我國，這種現(xiàn)象也很突出。陶婧婧等[7]的一項調(diào)查表明，我國無效入院14.62%，無效住院日24.88%。雖然國內(nèi)外醫(yī)學界、醫(yī)學倫理學界、衛(wèi)生經(jīng)濟學界對于過度醫(yī)療在表述上還存在著分歧，但以“小病大看、多檢查、重復檢查、包圍式用藥、多治療、長住院”為主要表現(xiàn)形式的過度醫(yī)療現(xiàn)象卻日益引起人們的關注。由于過度醫(yī)療迎合了患者及其家屬盡最大可能去延長生命的心理需求，很多患者和家屬會選擇過度醫(yī)療，這在一定程度上也影響了緩和醫(yī)療的開展。

1.2 相關政策缺失

緩和醫(yī)療是一項社會化的系統(tǒng)工程，主體是政府和醫(yī)院，政府給予制度上的保障，醫(yī)院提供技術上的支持。2017年2月，國家出臺了一項安寧療護的政策[8]，制定了《安寧療護中心基本標準(試行)》和《安寧療護中心管理規(guī)范(試行)》，目的是為了滿足人民群眾的健康需求，推進安寧療護發(fā)展。在此之后沒有再頒布有關于緩和醫(yī)療細節(jié)性的法律法規(guī)。規(guī)章制度的缺乏帶來了一系列的問題，例如，緩和醫(yī)療的納入標準是什么？責任人是誰？申請流程是什么？目前尚無法為這些問題尋求合法性的依據(jù)，緩和醫(yī)療幾乎寸步難行。從現(xiàn)有的醫(yī)療體制來看，緩和醫(yī)療服務項目的發(fā)展規(guī)劃及相關衛(wèi)生政策的缺失在一定程度上限制了緩和醫(yī)療的發(fā)展。

1.3 教育培訓欠缺

緩和醫(yī)療作為一種新型的服務模式，對從業(yè)人員的素質(zhì)也有著較高的要求。國外普遍要求從事緩和醫(yī)療的人員必須經(jīng)過專業(yè)的理論知識學習和實踐操作技能訓練，同時還要具有正確的死亡觀，崇高的職業(yè)道德和廣博的人文科學知識[9]。目前國內(nèi)的現(xiàn)狀是：高校沒有設置專門針對“緩和醫(yī)療”的課程，社會上針對緩和醫(yī)療從業(yè)人員的教育培訓機構(gòu)較少，醫(yī)院缺乏緩和醫(yī)療的專業(yè)人才。據(jù)相關調(diào)查顯示，醫(yī)院大多數(shù)醫(yī)護人員對緩和醫(yī)療基礎知識掌握不夠，認知不深，在護士中相關知識的正確率僅占30.4%，醫(yī)生與患者或家屬討論過善終問題的不足8%[10]。還有研究結(jié)果顯示，目前從事緩和醫(yī)療的醫(yī)務人員中，66.7%的人對心理學知識掌握較差[11]。

1.4 民眾接受度低

相關調(diào)查結(jié)果顯示，我國民眾對緩和醫(yī)療的接受程度較低。張鶄和施永興[12]對京津滬三地老年人的緩和醫(yī)療服務需求進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)只有34.1%的人能夠接受緩和醫(yī)療。高茂龍等[13]對北京市老年人的調(diào)查顯示，緩和醫(yī)療接受率僅為22.1%。趙木川等[14]對湖南省居民進行調(diào)查結(jié)果顯示，家屬對緩和醫(yī)療的接受率為28.4%。我國民眾接受度低在一定程度上受到傳統(tǒng)死亡觀和“孝道”的影響。很多人認為如果把病人送到緩和醫(yī)療醫(yī)院，意味著完全放棄治療，意味著兒女不孝，會產(chǎn)生沉重的心理負擔和情感障礙。同時，一些新聞媒體也缺乏正確的輿論導向，不能公平公正地看待和宣傳緩和醫(yī)療，導致人們對于緩和醫(yī)療存在偏見和誤解，不利于民眾接受緩和醫(yī)療。

2 推進緩和醫(yī)療發(fā)展的對策建議

2.1 拒絕過度醫(yī)療

要使緩和醫(yī)療得到好的發(fā)展，首先要拒絕過度醫(yī)療。對于極危重癥患者或者臨終患者，當各種醫(yī)療技術試過仍然無效時，一味地過度治療不僅沒有任何意義，而且只會徒增病人的痛苦。緩和醫(yī)療看重的是人在精神、心理、社會等方面需求的平衡，強調(diào)在一個人生命的終末期，不止是積極救治，延長生命，還要使患者在生命的最后能夠減少痛苦。拒絕過度醫(yī)療，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費，不再執(zhí)著于無意義的搶救，采用緩和醫(yī)療是理智的選擇。一方面要保障對所有臨終患者的醫(yī)護基本需求，另一方面又要避免徒勞無功甚至有害的過度治療。對于患有嚴重疾病或處在生命終末期的患者來說，不采用過度治療，維護患者的生命質(zhì)量，讓患者能夠安詳?shù)刈叩缴慕K點更為重要，這也更符合人道主義精神。

2.2 完善相關政策

從依法治國、依法行政、創(chuàng)新國家治理體系的戰(zhàn)略角度出發(fā)，尋求法治保障、優(yōu)化改革是改善醫(yī)療現(xiàn)狀的重要措施之一。目前我國緩和醫(yī)療的實踐還在摸索之中，政策方面的支持尤為重要。2017年2月，我國嘗試出臺了一個國家層面的安寧療護政策之后，引起了很好的社會反響。政府應該繼續(xù)制定和完善緩和醫(yī)療細節(jié)方面的政策，為臨終患者帶去福音。例如，制定緩和醫(yī)療的納入標準及責任人，提供緩和醫(yī)療財政上的專項支持，將緩和醫(yī)療列入醫(yī)療保險的項目中，選擇具備相應條件的醫(yī)療和養(yǎng)老機構(gòu)進行試點，在深化改革中先試先行，提高從事緩和醫(yī)療的醫(yī)護人員待遇，充分調(diào)動其工作積極性。

2.3 加強教育培訓

推進緩和醫(yī)療在國內(nèi)的發(fā)展，加強相關人員的教育培訓是提高緩和醫(yī)療服務質(zhì)量的保障。開展院校教育是有效途徑，尤其是在醫(yī)學院校，應專門開設緩和醫(yī)療相關課程，將緩和醫(yī)療與臨床醫(yī)學、護理學、心理學、倫理學和宗教學密切結(jié)合，并將課程納入必修課通關和獲得臨床醫(yī)生、臨床護士執(zhí)業(yè)資格的前提。不僅要提高任職人員對緩和醫(yī)療的認知，還要教導他們將緩和醫(yī)療的重點放在尊重生命、熱愛生命上，而不只是單純的考慮“救死扶傷”，在今后的工作中面對臨終患者時能夠采取科學合理的治療手段。同時，還可以由國家牽頭設立緩和醫(yī)療的碩博士學位點，專門培養(yǎng)從事緩和醫(yī)療理論與實踐研究的高級專業(yè)人才，從而不斷提升緩和醫(yī)療的工作水平。另外，引導在職人員參加培訓，通過開展講座、學術交流等活動，為在職醫(yī)務人員提供學術理念和成功經(jīng)驗交流的機會，建立和完善緩和醫(yī)療繼續(xù)教育體系。

2.4 提高民眾意識

民眾意識較低在很大程度上阻礙了緩和醫(yī)療的發(fā)展，提高民眾的緩和醫(yī)療意識會使更多的患者及家庭愿意選擇緩和醫(yī)療。在今后的工作中，可以通過以下幾個方面進行改善：向患者及家屬普及緩和醫(yī)療的基本知識，說明緩和醫(yī)療是積極主動地給病人自主選擇權(quán)，尊重患者的意愿，包括疾病和疾病之外的東西(如避免痛苦、加強與家人和朋友的聯(lián)系、意識清醒、不成為他人的負擔、實現(xiàn)其生命具有完整性的感覺等)，幫助患者和家屬達成心愿；通過新聞、媒體等途徑多層次、多渠道地推動緩和醫(yī)療觀念的革新，做好緩和醫(yī)療的宣傳與教育工作；開展因地制宜的社區(qū)活動，如入戶指導，做好患者和家屬的緩和醫(yī)療指導工作，提高患者和家屬的生活質(zhì)量以及面對危機的解決能力。