Barthel指數正常的自然分娩產婦角色行為強化的質性研究

鄔燕平， 徐鳳霞， 劉小瑋， 郭玲玲， 韓瓊

角色行為強化是臨床上比較常見的一種角色適應障礙，表現(xiàn)為過度依賴醫(yī)務工作者、沉溺于患者角色、依賴于別人的照顧、懶于活動和料理日常生活、對自我能力表示懷疑、對康復后重返社會角色缺乏信心、可產生焦慮抑郁等不良情緒，從而影響疾病的診療和轉規(guī)[1-2]。Barthel指數(Barthel index，BI)是患者日常生活活動能力評估工具[3]。自然分娩產婦24 h后的Barthel指數評估中，除了上下樓梯需要部分協(xié)助外，其余均可獨立完成，即評分可達到90分以上，說明產婦的獨立性較強，依賴性較低，基本可以自行完成日?；顒印Ｈ欢ㄟ^實地調查發(fā)現(xiàn)，98%自然分娩產婦在產后相當長時間內存在角色強化行為，具體表現(xiàn)為過度依賴照顧者，需要協(xié)助如廁、進食，放棄嬰兒的照護工作等。研究顯示，產婦的角色轉換障礙是發(fā)生產后抑郁的有效預測因子[4-5]。而目前尚未見產婦角色行為強化及其影響因素的相關研究報道。因此本研究擬通過質性訪談方式深入了解產婦角色行為強化的影響因素，為幫助其順利完成角色轉換、提高自我護理能力、控制產后抑郁的發(fā)生發(fā)展提供參考依據。

1 對象及方法

1.1 研究對象

采取立意抽樣方法，抽取某院2019年9—10月自然分娩的產婦為研究對象。納入標準：①自然分娩；②無合并癥及并發(fā)癥；③產后2-3 d；④Barthel得分≥90分；⑤無會陰側切傷口；⑥產后護理及嬰兒照護工作由主要照顧者完成(如下床活動、更換嬰兒衣物等日?；顒又腥我鈨身椉耙陨嫌伤送瓿杉纯?；⑦知情同意。排除標準：①溝通交流障礙；②產后抑郁。根據納入、排除標準共選取27名自然分娩產婦，并進行隨機編號。鑒于質性研究訪談樣本量以資料達到飽和為原則，即受訪者訪談內容不再呈現(xiàn)新主題時即可停止訪談[6]，本研究在訪談完編號為12的產婦后，經過語音轉錄分析發(fā)現(xiàn)，訪談主題未出現(xiàn)新的內容后結束了本研究的訪談，因此最終共訪談12名自然分娩產婦。

1.2 研究方法

以質性研究中傳統(tǒng)的扎根理論研究方法為指導，采用半結構式深入訪談、參與式觀察法、面對面方式收集資料。

1.2.1 質性訪談提綱通過對國內外相關文獻的回顧、課題組討論初步擬定質性訪談提綱，包括：①您現(xiàn)在身體上還有什么不舒服嗎？②您現(xiàn)在能夠獨立完成基本生活活動嗎？③您是如何定位目前自己的角色？④您不愿意親自照護嬰兒的因素是什么？⑤您為什么不愿意下床活動？⑥經過護士評估您目前身體狀況是可以進行自我護理的，您目前依賴程度較高的原因是什么？

1.2.2 Barthel指數評估工具BI由美國學者Mahoney等研制，用于患者日常生活活動能力的評估，包括排便控制、排尿控制、修飾、如廁、進食、洗澡、穿衣、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個條目，得分范圍為0～100分，100分為無依賴，可完全自理；61～99表示患者輕度依賴；41～60分為中度依賴，即大部分的日常生活需要他人照護；≤40分為重度依賴，即全部日常生活需要他人照顧[3]。

1.2.3 資料收集及分析方法研究者與產科護士長根據納入排除標準，在產后休養(yǎng)室/母嬰同室選取符合條件的產婦。訪談前向訪談對象說明研究目的、方法、訪談基本內容，并約定訪談時間及地點。經受訪者同意后對訪談全程進行錄音，訪談過程中及時給予訪談對象回應，積極引導鼓勵訪談對象充分表達自身感受，同時注意控制訪談內容不偏離訪談提綱，不對產婦的陳述進行任何評論。當訪談者不再談及新的內容時結束此次訪談，每次訪談時間大約20～30 min。訪談結束后24 h內，借助Nvivo 11.0質性分析軟件，將訪談錄音逐字逐句轉為word文檔。由兩名科研護士反復聽取錄音與文字內容進行比對，對重復出現(xiàn)的與研究主題相關的陳述進行標記，不斷比較訪談資料，提取各主題概念。

1.2.4 質量控制本研究通過立意抽樣法選取研究對象，并設置納入、排除標準以提高訪談樣本的代表性；Barthel指數得分的評定由具有護士資格證的婦產科護理工作者進行評定，以保證樣本的可靠性；訪談前對兩名訪談員進行訪談內容及訪談技巧培訓，并選擇2名自然分娩產婦進行預訪談，在此基礎上不斷修訂訪談提綱；2名研究者專門負責訪談資料的轉錄，反復聽取錄音與轉錄文字對照，必要時將整理后的文字資料返給研究對象進行核對；為保證資料的完整性，資料轉錄者應盡量提取表述清晰、與研究目的緊密相關的每個句子，且提取的過程中，按照資料本身所呈現(xiàn)的狀態(tài)進行概念提取。

2 結果

2.1 訪談對象基本情況

最終共訪談12名自然分娩的產婦，年齡24～35歲，平均年齡(30.50±3.07)歲；文化程度為大專的占50.0%(6/12)、本科的占33.3%(4/12)、碩士的占16.7%(2/12)；經濟狀況一般的占66.7%(8/12)、良好的占33.3%(4/12)；獨生子女的占75.0%(9/12)、非獨生子女的占25.0%(3/12)；主要照顧者為父母的占58.3%(7/12)、家政人員的占25.0%(3/12)、配偶的占16.7%(2/12)。見表1。

表1 訪談對象的一般資料

2.2 自然分娩產婦角色行為強化的主題分析

運用扎根理論逐級編碼的研究方法，從資料中發(fā)現(xiàn)與研究主題相關的概念類屬，并加以命名，針對轉錄的語音文字資料進行自然分娩產婦角色行為強化主題的逐級提取，最終共提取八大副主題(雙方父母的過度保護、配偶的過度保護、新生兒護理知識缺乏、產褥期護理知識缺乏、產后出血護理知識缺乏、缺乏自信、焦慮心理、失敗的經驗)。主題提取是在副主題的基礎上將資料重新整合，發(fā)現(xiàn)并建立副主題之間的聯(lián)系，并運用不斷比較的方法，將資料間概念相近的副主題放到同一主題，如將雙方父母的過度保護與配偶的過度保護歸納為“照顧者過度保護”這一主題，最終共提取了三大主題(照顧者過度保護、相關知識的缺乏、自我效能感低)。

3 討論

3.1 照顧者過度保護、自我效能感低是產婦角色行為強化的重要影響因素

過度保護通常是父母教養(yǎng)方式的一種，被認為是過度關心、過度溺愛以及過度焦慮的父母行為[7]。它可導致被保護者主體地位缺失、依賴性增強，適應能力差，嚴重的甚至可影響被保護者的身心健康[8-9]。本研究中自然分娩產婦的照顧者主要是父母，通過訪談發(fā)現(xiàn)，父母的過度保護行為在照顧自然分娩產婦時較突出，是自然分娩產婦依賴性增強、自我護理能力下降的重要影響因素。Orem自我護理理論由美國護理學家奧瑞姆提出，該理論認為人與生俱來具有照顧自己的能力，并且可通過學習來達到自理的需要，護理行為是為預防和克服自理缺陷或不能自理的人提供的治療性幫助，護士在病人自理行為中擔任的是教育者、引導者，護理的最終目標是恢復和增強人的自護能力[10]。研究顯示，Orem自理理論可以改善產婦的心理狀況，增強產婦的主觀能動性，更好地體現(xiàn)其自我價值，自理能力的提高能夠更好的照顧新生兒，增加與新生兒的接觸，使產婦順利過渡到母親角色[11-12]。本研究中產婦經評估Barther自理能力得分均≥90分，客觀上具備了自我護理能力。分析自然分娩初產婦產后角色行為強化、依賴性強、主觀自我護理意愿低的原因可能與產婦的自我護理效能感較低，缺乏護理自身和照護新生兒的信心。因此有必要充分發(fā)揮產婦的主觀能動性，如醫(yī)護人員可同產婦一起制定產后康復計劃表，引導產婦循序漸進地參與自我護理實踐，對產婦完成每一階段的康復計劃給予言語上的鼓勵，讓其體會自我護理的成就感，并讓產婦意識到自己有能力進行自我護理；另外，還可通過健康教育的方式減少照顧者的過度替代行為，告知其懷孕、分娩是一個自然的生理過程，產后2～3 d無妊娠并發(fā)癥的自然分娩產婦孕前期至孕中期或產褥期基本可以獨立完成生活自理活動，照顧者不應該過分替代。

3.2 知識缺乏可影響產婦的角色行為轉換

本研究通過訪談發(fā)現(xiàn)，產婦由于相關知識的缺乏不能正確區(qū)分新生兒的生理及病理變化，表現(xiàn)出出對照顧新生兒的焦慮，從而過度地依賴醫(yī)護人員；同時由于缺乏正確的產褥期護理知識，產婦極易受家庭成員及相關社會成員的傳統(tǒng)觀念影響。調查顯示，57.1%的產婦家屬產褥期護理知識來源于傳統(tǒng)觀念，這是產婦及家屬出現(xiàn)錯誤認知的重要危險因素[13]。本研究在質性訪談過程中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)觀念是導致自然分娩產婦角色行為強化的重要影響因素。分析傳統(tǒng)觀念根深蒂固的原因可能與產婦相關知識結構缺陷有關，包括產后出血的預防方法、早期離床活動方法、產褥期感染預防方法、嬰兒母乳喂養(yǎng)、嬰兒撫觸及沐浴等[14]。國內外學者發(fā)現(xiàn)，有效的健康教育可以滿足大部分患者的知識需求，加速產婦的康復進程[15-16]。提示要重視自然分娩產婦及主要照顧者(配偶、父母或家政人員)的健康教育，通過專業(yè)知識的宣教，幫助認識到原有知識結構存在的缺陷，從而接受正確的產褥期護理知識，改善產婦的角色強化行為。以嬰兒撫觸的健康教育為例，在講解嬰兒撫觸的概念及意義后，用研究數據告知產婦及其主要照顧者，職業(yè)人員的撫觸會增加嬰幼兒的不安全感，而產婦親自進行撫觸，其身上特有的氣味、母嬰之間情感語言交流、眼神對視，含有更多愛的成分，更有利于嬰兒的生長發(fā)育及心理健康，從而改變產婦及其主要照顧者的認知結構，并付諸實踐。

4 小結

本研究運用質性訪談的方式描述了12名自然分娩產婦產褥期角色行為強化的影響因素，主要包括照顧者過度保護、相關知識的缺乏、自我效能感低。這提示臨床護理人員要了解產婦及其照顧者的知識結構，及早開展健康教育，減少照顧者的過度替代行為，提高產婦的產褥期護理知識知曉率；還可以通過共同參與式的管理方式，引導自然分娩產婦主動參與自我護理，充分發(fā)揮其主觀能動性，逐步弱化產婦的角色強化行為，幫助其順利完成照顧替代到主動自我護理的過渡，盡早回歸正常家庭、社會生活。