小劑量胰島素治療兒童糖尿病酮癥酸中毒的臨床分析

陳春萍

畢節(jié)市第一人民醫(yī)院，貴州畢節(jié) 551700

酮癥酸中毒是糖尿病患兒最常見的并發(fā)癥，其發(fā)病不受年齡限制， 在小兒糖尿病中也具有較高的發(fā)生率[1]；不僅如此，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）起病急驟， 病情進(jìn)展快， 若患兒未能及時(shí)得到有效的治療，則會(huì)危及其生命安全[2]。 目前，臨床對(duì)于兒童DKA 始終以降低血糖水平為主要原則，且多采用注射胰島素的方式進(jìn)行降糖治療，但在此期間，輸注多少劑量的胰島素卻始終沒有定論[3-4]。 經(jīng)有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于DKA 患兒若注射大劑量的胰島素極易導(dǎo)致血糖水平波動(dòng)較大，進(jìn)而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，影響患兒治療的安全性，不利于后續(xù)治療[5-6]。而采用小劑量胰島素治療的方式雖可以避免患兒血糖水平大幅度波動(dòng)，但對(duì)其治療效果卻存在質(zhì)疑[7]。對(duì)此，該研究為探討小劑量胰島素治療的有效性和安全性，選取 2019 年 1 月—2021 年 12 月收治的 82 例 DKA患兒進(jìn)行分組研究， 觀察標(biāo)準(zhǔn)劑量和小劑量胰島素治療的療效差異。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院采用胰島素治療的82 例DKA 患兒為研究對(duì)象， 根據(jù)治療劑量的不同分為對(duì)照組和觀察組，各 41 例。 其中對(duì)照組男 16 例、女 25 例；年齡 2～13 歲，平均（7.58±1.55）歲，體質(zhì)量 10.3～40.5 kg,平均（30.12±3.64）kg； 糖 尿 病 病 程 1 ～45 個(gè) 月 ， 平 均（25.04±5.37）個(gè)月；根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)顯示：輕度（pH〈7.3，或碳酸氫根值〈15 mmol/L）14 例、中度（pH〈7.2， 或碳酸氫根值〈10 mmol/L）21 例、 重度（pH〈7.1， 或碳酸氫根值〈5 mmol/L）6 例。 觀察組男18 例，女 23 例；年齡 2～12 歲、平均（7.55±1.59）歲，體質(zhì)量 11.2～39.6 kg，平均（31.99±3.43）kg，糖尿病病程 1～47 個(gè)月，平均（25.12±5.57）個(gè)月；根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)顯示：輕度 13 例、中度 23 例、重度5例。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究得到該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；無(wú)免疫性疾病或家族遺傳性疾??；無(wú)先天性心臟疾?。换純杭覍僦橥?。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能不全者；配合度及依從性較低者；臨床資料不完整者。

1.2 方法

所有患兒在注射胰島素前均先給予綜合性搶救措施，如快速注入擴(kuò)容劑、糾正休克和脫水癥狀，發(fā)病后48 h 內(nèi)維持均衡補(bǔ)液，液體注射總量不超過(guò)患兒體質(zhì)量的6.5%； 每間隔1 h 測(cè)定1 次血糖水平，每間隔6 h 測(cè)定1 次血?dú)庵笜?biāo)； 積極治療患兒的原發(fā)疾病或誘發(fā)因素，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果適量補(bǔ)充電解質(zhì)。在患兒開始液體治療1～2 h 后給予胰島素， 藥物選用胰島素注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H10890001；規(guī)格：10 mL∶400 U），其中對(duì)照組注射劑量為 0.1 U/（kg·h），觀察組注射劑量為 0.05 U/（kg·h）；待血糖水平降至13.8 mmol/L 以下時(shí)采用含葡萄糖的生理鹽水進(jìn)行補(bǔ)液。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別于患兒治療前后測(cè)定其空腹血糖、 糖化血紅蛋白和二氧化碳結(jié)合力水平。 ②記錄所有患兒的血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間（即維持空腹血糖在10 mmol/L）、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間 （即從患兒就診時(shí)開始計(jì)時(shí)直至尿酮體轉(zhuǎn)陰的時(shí)間）和血糖降低速度[（患兒就診時(shí)血糖水平-尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)血糖水平）/尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間]。③觀察患兒治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況， 比較兩組低鉀血癥、低血糖和腦水腫等并發(fā)癥總發(fā)生率的差異。④比較兩組患兒的治療效果。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

以患兒治療后測(cè)定尿酮體 （-）、 空腹血糖降至10 mmol/L 以下，臨床癥狀全部消失為顯效；以治療后臨床癥狀明顯改善，空腹血糖雖未降至10 mmol/L以下，但明顯降低，尿酮體（-）為有效；除上述兩種情況外即為無(wú)效。 總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以 χ2檢驗(yàn)，P〈0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒血糖指標(biāo)和二氧化碳結(jié)合力水平比較

兩組治療后血糖指標(biāo)水平均低于治療前， 二氧化碳結(jié)合力水平均高于治療前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05），治療后，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組患兒血糖指標(biāo)和二氧化碳結(jié)合力水平比較（）

表1 兩組患兒血糖指標(biāo)和二氧化碳結(jié)合力水平比較（）

注：與同組治療前相比，*P〈0.05

組別 空腹血糖（mmol/L）治療前 治療后糖化血紅蛋白（%）治療前 治療后對(duì)照組（n=41）觀察組（n=41）t 值P 值25.42±5.97 25.46±6.13 0.030 0.976（9.56±2.07）*（9.55±2.10）*0.022 0.983 12.86±2.85 12.91±3.05 0.077 0.939（7.95±1.54）*（8.02±1.55）*0.205 0.838二氧化碳結(jié)合力（mmol/L）治療前 治療后16.85±3.72 16.88±3.85 0.036 0.971（26.25±3.51）*（26.31±3.85）*0.074 0.941

2.2 兩組患兒血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、 尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間和血糖降低速度比較

觀察組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間和尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間短于對(duì)照組，血糖降低速度慢于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05），見表 2。

表2 兩組患兒血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間和血糖降低速度比較（）

表2 兩組患兒血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間和血糖降低速度比較（）

組別 血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間（h）尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間（h）血糖降低速度（mmol/h）對(duì)照組（n=41）觀察組（n=41）t 值P 值9.56±1.58 7.64±1.33 5.953 0.001 19.54±3.04 17.21±2.98 3.505 0.001 7.63±1.74 5.54±1.02 6.635 0.001

2.3 兩組患兒治療效果比較

兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒治療效果比較

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患兒均未出現(xiàn)腦水腫癥狀，其中對(duì)照組低鉀血癥者3 例、低血糖者6 例，并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)9 例、總發(fā)生率21.95%；觀察組低鉀血癥1 例、低血糖者1例，并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)2 例、總發(fā)生率4.88%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.145，P=0.023）。

3 討論

DKA 作為糖尿病患兒最常見的并發(fā)癥，其致病因素較多，飲食不當(dāng)、感染等多種應(yīng)激因素均可造成患兒胰島素分泌和合成降低， 血液和尿液中聚集大量酮體，從而發(fā)展為酮癥酸中毒[9]；發(fā)病患兒不僅存在血糖和血酮水平的升高， 還因酸中毒和脫水等癥狀而增加其病死風(fēng)險(xiǎn)[10]。 胰島素作為目前DKA 患兒主要的治療藥物， 可以有效解除患兒機(jī)體的高分解狀態(tài)，在調(diào)節(jié)負(fù)氮平衡的基礎(chǔ)上誘導(dǎo)氮丟失下降，促進(jìn)機(jī)體脂肪、蛋白質(zhì)和糖類物質(zhì)的合成，從而改善患兒的代謝異常癥狀，達(dá)到理想的治療效果[11-13]。 然而迄今為止， 臨床對(duì)于胰島素的治療劑量始終缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，如何保障DKA 患兒治療的安全性已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

在該研究，對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)劑量[0.1 U/（kg·h）]，觀察組給予小劑量[0.05 U/（kg·h）]，結(jié)果顯示，兩組治療后空腹血糖和糖化血紅蛋白水平均低于治療前水平， 二氧化碳結(jié)合力水平均高于治療前水平 （P〈0.05）；但兩組治療前和治療后3 項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由此可見，胰島素治療DKA患兒可以有效控制機(jī)體的血糖水平， 改善機(jī)體的酸中毒癥狀，分析其原因發(fā)現(xiàn)，該研究采用的門冬胰島素是臨床最常見的人胰島素類似物， 屬于短效人胰島素的一種，具有見效快，達(dá)到峰值的時(shí)間和半衰期短的優(yōu)勢(shì)；同時(shí)還具備較好的免疫原性和生物活性，可以模擬人體胰島素代謝學(xué)特征， 達(dá)到穩(wěn)定血糖的作用[14]。 對(duì)于DKA 患兒而言，它可以有效抑制機(jī)體的肝糖原分解和糖原異生現(xiàn)象，一方面組織脂質(zhì)的分解與酮體的合成，另一方面還可以促使肌肉和脂肪組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，繼而達(dá)到顯著的治療效果[15-16]。 此外，該研究發(fā)現(xiàn)，觀察組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間和尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間短于對(duì)照組，血糖降低速度慢于對(duì)照組（P〈0.05），究其原因，大劑量胰島素注射后易導(dǎo)致患兒血糖下降太快， 機(jī)體血液滲透壓驟減，進(jìn)而誘發(fā)低血糖、腦水腫等并發(fā)癥；而小劑量注射胰島素可以維持DKA 患兒承受的最佳臨界值，保障對(duì)酮體生成、蛋白合成及脂肪分解的最大效應(yīng)[17]；不僅如此，小劑量注射胰島素還可以通過(guò)減緩血糖降低速度，確保細(xì)胞外部鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，從而減少低鉀血癥和低血糖的發(fā)生，保障患兒治療的安全性[18]。 對(duì)此該研究結(jié)果證實(shí)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率 4.88%低于對(duì)照組 21.95%（P〈0.05）。 另外，該研究發(fā)現(xiàn)，兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由此可證實(shí)，小劑量注射胰島素可以在提高DKA 患兒治療安全性的同時(shí)保障治療效果，治療優(yōu)勢(shì)更加顯著。

綜上所述，胰島素在治療兒童DKA 方面療效顯著，其中采用小劑量的胰島素治療可保障治療效果的同時(shí)減少低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生，臨床安全性更高。