中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第960醫(yī)院近十年潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)癥的臨床分析

朱 月，儀栩辰，劉同亭

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014； 2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第960醫(yī)院消化科

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)是一種難治的炎癥性腸病，以侵犯直腸和結(jié)腸黏膜與黏膜下層為主，其主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉及黏液膿血便，并可引起多種并發(fā)癥。其病程多較長，且治療后易復(fù)發(fā)，甚至危及生命。其病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未明確，多認(rèn)為與環(huán)境、遺傳、免疫、感染及精神因素等有關(guān)。西醫(yī)治療UC多用氨基水楊酸類藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑、微生態(tài)制劑等。西藥治療不良反應(yīng)較多，長期服用會對全身系統(tǒng)產(chǎn)生多種不良反應(yīng)。

UC并發(fā)癥種類較多，不及早診治可能會延誤患者的病情，從而增加患者的生理、心理負(fù)擔(dān)。故歸納總結(jié)UC并發(fā)癥的發(fā)病率、發(fā)病機(jī)制等，有助于臨床醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及早干預(yù)，為臨床診治提供一定的幫助，從而提升患者的生活質(zhì)量及提高存活率。本文回顧性分析了我院收治的344例出現(xiàn)并發(fā)癥的UC患者的臨床資料，以期提高對該病相關(guān)并發(fā)癥的診斷和防治的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 研究對象自2011年1月1日至2020年12月31日中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第960醫(yī)院收治的符合UC診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者459例。收集所有研究對象的發(fā)病年齡、性別、主要臨床癥狀、相關(guān)輔助檢查、治療及預(yù)后等資料；UC的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會制定的《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018年·北京)》[1]為參考，且均經(jīng)結(jié)腸鏡確診為UC。

1.2 研究方法采用回顧性研究分析UC患者病變類型與并發(fā)癥的關(guān)系。并發(fā)癥主要包括：消化道出血、貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、腸道菌群失調(diào)、腸道息肉疾病、肛周疾病、腫瘤疾病、腸道潰瘍、穿孔及腹膜炎等疾病。貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、腸道菌群失調(diào)等可通過實驗室檢查證實有相應(yīng)病變；肛周病變由肛腸科醫(yī)師診斷確診；消化道出血、腸道潰瘍、穿孔及腹膜炎、腫瘤疾病均由實驗室檢查、消化內(nèi)鏡、腹部B超、腹部CT、病理學(xué)診斷等方法確診。記錄UC患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括結(jié)腸息肉、消化道出血、腸穿孔、貧血、電解質(zhì)紊亂等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共納入459例UC患者，男278例，女181例，比例為1.54∶1；年齡(42.92±14.96)歲(10～78歲)，高發(fā)人群年齡為28～58歲。出現(xiàn)并發(fā)癥的患者344例，男201例，女143例，比例為1.41∶1，年齡(43.47±15.02)歲(28～58歲)。

2.2 病例特征

2.2.1 數(shù)量特征：統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，2011年至2015年UC患者收錄病例數(shù)316例；2016年至2020年病例數(shù)收錄為143例。

2.2.2 發(fā)病季度特征：統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)并發(fā)癥的UC患者，病例數(shù)以第二季度最多，為110例，第一季度84例，第四季度80例，第三季度70例。

2.2.3 并發(fā)癥發(fā)生數(shù)量：459例UC患者中，344例出現(xiàn)了并發(fā)癥，總發(fā)生率為74.95%。344例合并并發(fā)癥者病情嚴(yán)重程度分級：輕度125例，中度180例，重度39例；不同性別病變嚴(yán)重程度構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.54，P=0.171)。病變分布范圍：直腸型38例，左半結(jié)腸型127例，全結(jié)腸型179例。伴有一種并發(fā)癥者132例，一種以上并發(fā)癥者212例；344例患者各種并發(fā)癥及占比如表1所示。

表1 344例UC患者伴隨的并發(fā)癥情況Tab 1 Complications in 344 patients with UC

3 討論

經(jīng)過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，我院近十年收治的UC患者有74.95%出現(xiàn)并發(fā)癥。另外，有流行病學(xué)調(diào)查研究表明[2]，UC的發(fā)病率高低往往與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平密切相關(guān)，隨著現(xiàn)代化建設(shè)的飛速發(fā)展，我國UC的發(fā)病率呈逐年上漲趨勢。為了適應(yīng)社會發(fā)展，社會生活環(huán)境的惡化、生活壓力的增大，生活習(xí)慣與心理因素等對UC的影響愈來愈不能忽視，加大對UC并發(fā)癥的認(rèn)識、重視對UC并發(fā)癥的提前防治和干預(yù)，無疑有其進(jìn)步意義。

總結(jié)歸納我院近十年UC患者的病歷資料，易發(fā)生的并發(fā)癥依次為貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、腸道菌群失調(diào)、結(jié)腸息肉和直腸息肉等，易導(dǎo)致的危重的并發(fā)癥為結(jié)腸癌、肝癌、消化道出血、腸穿孔及急性彌漫性腹膜炎等。

關(guān)于UC的發(fā)病機(jī)制,目前認(rèn)為主要由于免疫失衡、腸道病原體感染、細(xì)胞大量凋亡等因素對腸道細(xì)胞的刺激，導(dǎo)致腸道黏膜被破壞，嚴(yán)重則發(fā)病。以下則為幾種重要的腸道外并發(fā)癥的發(fā)病特點和機(jī)制：黏液、膿血便是UC最主要的臨床表現(xiàn)之一，可表現(xiàn)為鮮血覆于正常大便表面，或與大便分開排出[3]，臨床上多需與痔瘡便血加以鑒別診斷。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大量血便、膿血便，甚至伴隨鮮血脫落的腸黏膜，如不及時干預(yù)，會出現(xiàn)消化道大出血。

血液大量丟失，可引發(fā)多種血液系統(tǒng)疾病，久則出現(xiàn)缺鐵性貧血?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)，UC的血液系統(tǒng)并發(fā)癥以缺鐵性貧血為主，并有1例溶血性貧血。輕度貧血多在原發(fā)疾病UC被控制后得以緩解，血紅蛋白計數(shù)提升；大部分中重度貧血經(jīng)輸血治療可好轉(zhuǎn)；其中1例重度貧血經(jīng)輸血治療后未見明顯改善，聯(lián)系血液科會診，經(jīng)骨髓穿刺確診為溶血性貧血。目前的觀點主要認(rèn)為UC合并血液系統(tǒng)疾病與自身免疫異常、廣泛應(yīng)用免疫抑制劑及生物制劑導(dǎo)致免疫異常、慢性炎癥、藥物感染等導(dǎo)致腸黏膜破壞以及染色體異常刺激導(dǎo)致結(jié)腸炎相關(guān)單核細(xì)胞產(chǎn)生大量促炎癥細(xì)胞等[4]。隨著臨床上運(yùn)用生物制劑和免疫制劑治療UC愈加廣泛，血液系統(tǒng)疾病發(fā)生的風(fēng)險也逐步增加，造成血液系統(tǒng)疾病的機(jī)制至今仍未明確，故臨床應(yīng)用過程中應(yīng)當(dāng)充分考慮到藥物的不良反應(yīng)，謹(jǐn)慎應(yīng)用，并及時告知患者用藥過程中可能會產(chǎn)生的不良反應(yīng)，以便提前干預(yù)或為UC的診治提供更多的思路方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，UC并發(fā)電解質(zhì)紊亂者139例(40.41%)，以低鉀血癥88例為主，其次為低鈉血癥12例。因腹瀉、大便次數(shù)增多為UC的重要表現(xiàn)之一。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，UC患者患病過久多出現(xiàn)食欲不振、攝食減少、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，諸多全身癥狀及腹瀉的出現(xiàn)，均會導(dǎo)致電解質(zhì)的丟失，不及時干預(yù)，久之則導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。

統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，UC并發(fā)腸道菌群失調(diào)者88例(25.58%)。近幾年，對腸道菌群的研究成為消化系統(tǒng)疾病的研究熱點。相關(guān)研究表明，腸道共棲微生物免疫機(jī)能失衡、炎性因子刺激和腸上皮屏障功能受損等病理因素與UC發(fā)病密切相關(guān)[5]。腸道菌群引起UC的機(jī)制目前尚未明確，甚至還不能確定腸道菌群失調(diào)是引起疾病的原因還是結(jié)果。

總的來說，腸道菌群失調(diào)在UC的機(jī)制主要分為三大類：一是通過引起細(xì)胞因子變化破壞腸道黏膜屏障，令有益菌減少，致病菌增多，令致病菌分泌的腸毒素直接作用于腸道黏膜，破壞機(jī)械屏障及免疫系統(tǒng)；二是由于UC患者的體內(nèi)代謝產(chǎn)物的變化引起了腸道菌群的改變；三是由于腸道菌群的某些細(xì)菌，能刺激某些UC的易感基因從而產(chǎn)生免疫反應(yīng)[5]。目前對從腸道菌群出發(fā)治療UC，主要通過益生菌及益生菌聯(lián)合腸道糞菌移植來調(diào)節(jié)腸道菌群、改善UC患者腸道環(huán)境。本院88例UC并發(fā)腸道菌群失調(diào)患者及部分尚未出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)患者，均采用氨基水楊酸制劑、免疫抑制劑、生物制劑等聯(lián)合益生菌治療的方法以提前預(yù)防或減少腸道菌群失調(diào)的發(fā)生，有利于控制疾病的進(jìn)一步發(fā)展，因技術(shù)條件等限制，腸道糞菌移植的治療方法并未選用。

穿孔及急性腹膜炎是UC較危急的癥狀。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，收集腸穿孔病例2例，其中1例回腸穿孔患者發(fā)生急性彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)明顯腹痛、反跳痛、腸鳴音消失等體征。實驗室檢查表現(xiàn)在血白細(xì)胞、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白明顯升高，并伴有貧血與低白蛋白血癥。該患者最終轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療。

UC常常伴隨病理學(xué)異型增生的診斷。UC病程過長或久未進(jìn)行干預(yù)、防治，易出現(xiàn)惡性并發(fā)癥。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，UC發(fā)生癌變有10例(2.91%)，以結(jié)腸、直腸發(fā)生癌變?yōu)橹?，結(jié)腸癌變3例，直腸癌變3例，病程均為15年以上。呂忠霖等[6]認(rèn)為，腫瘤和炎癥的關(guān)系最為密切，UC的癌變多由于慢性炎癥和氧化損傷對腫瘤形成的驅(qū)動作用。因此，慢性炎癥長期以來被認(rèn)為是促發(fā)癌癥，尤其是結(jié)腸癌的一個重要風(fēng)險因子[7]，且數(shù)十年內(nèi)UC患者轉(zhuǎn)化為結(jié)腸癌的超過1/5，且結(jié)腸癌患者治療效果大多欠佳且死亡率也居高不下[8]?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)，90%的UC患者的炎癥指標(biāo)(白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等)均有不同程度的增長。長期的炎癥浸潤環(huán)境、UC及發(fā)生癌變的機(jī)制尚不明確，因此，不利于癌變早期的診斷和治療。所以尋找敏感度、特異性更高的癌前病變標(biāo)志物，以及加強(qiáng)對UC患者定期的篩查和隨訪，仍是現(xiàn)階段控制UC癌變發(fā)生率最有效的方法。

UC患者黏膜肌層的增厚易出現(xiàn)息肉性疾病，慢性炎癥亦為息肉提供了適宜生長的腸道環(huán)境。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，UC并發(fā)息肉疾病患者54例，腸道息肉涉及范圍廣，多可波及整個消化道及消化系統(tǒng)，本院病例累及直腸、結(jié)腸，炎性息肉一般并不需要摘除，腺瘤性息肉一旦肯定，即應(yīng)摘除。應(yīng)對UC并發(fā)的息肉疾病，應(yīng)當(dāng)通過胃腸鏡檢查及病理學(xué)分析，全面觀察息肉狀況，必須審慎地排除腺瘤或癌的存在。經(jīng)病理分析，僅1例確診為結(jié)腸原位癌，且大部分息肉通過結(jié)腸鏡進(jìn)行摘除，并告知患者定期進(jìn)行隨訪、復(fù)查。

Feagins等[9]認(rèn)為，青年女性UC患者易與生育年齡重疊，因而UC對妊娠會產(chǎn)生多種不良影響。例如UC活動期會增加育齡期女性不孕的發(fā)生率，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)果等，如早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎等。因此，規(guī)范妊娠期UC的治療對于降低患者妊娠風(fēng)險具有重要意義[10]。UC診療所需的胃腸鏡檢查、治療用藥等均會對育齡期婦女自身以及胎兒的生長發(fā)育產(chǎn)生一定的影響。UC病程久、易復(fù)發(fā)的特點，更增加了育齡期女性的精神壓力，而精神、心理的負(fù)擔(dān)無疑又會進(jìn)一步加重UC患者的癥狀，最終對婦女的妊娠產(chǎn)生不良影響[11]。因而對育齡期女性UC的確診、治療以及適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)更加重要。統(tǒng)計病例中有1例妊娠期女性，因藥物治療效果不明顯，UC臨床癥狀進(jìn)行性加重，已經(jīng)影響到患者自身以及胎兒的安全，在外科、婦產(chǎn)科建議下提前終止妊娠，既保證了胎兒的順利產(chǎn)出，又保障了產(chǎn)婦的后續(xù)UC的治療。

Manser等研究[12]發(fā)現(xiàn)，持續(xù)炎熱的天氣可引發(fā)炎癥性腸病等胃腸道疾病。瑞士蘇黎世聯(lián)邦民政事務(wù)署Thomas教授與其研究團(tuán)隊的回溯性研究發(fā)現(xiàn)，熱浪期間因炎癥性腸病而入院的人數(shù)會在熱浪開始后每天增加4.6%。他們表示，溫度上升可能有利于致病細(xì)菌的傳播而引發(fā)疾病，而因高溫炎熱所造成的生理和心理壓力也同樣可以導(dǎo)致炎癥性腸病的發(fā)生。在炎熱的環(huán)境中，食物、細(xì)菌、人體的生理反應(yīng)均有可能會發(fā)生變化[13]。夏季氣溫高，空調(diào)冷風(fēng)、寒涼食物令人們易受外邪侵襲，再加上炎熱、潮濕環(huán)境促進(jìn)了細(xì)菌、寄生蟲等的傳播，以及高熱環(huán)境對人們心理、精神的刺激等諸多因素促進(jìn)了UC在夏季的高發(fā)生率。這與第二季度合并并發(fā)癥的UC最多的病例數(shù)結(jié)果相吻合。對于夏季發(fā)病的UC患者，生活調(diào)攝顯得尤為重要。適應(yīng)夏季多變的環(huán)境，增強(qiáng)對高溫的耐受力，加強(qiáng)精神、心理的調(diào)護(hù)，注意飲食及生活衛(wèi)生等，均是夏季防治UC的重點。

許珊珊等[14]通過問卷調(diào)查的方式，分析影響UC患者疾病認(rèn)知的相關(guān)因素發(fā)現(xiàn)，UC患者的就醫(yī)率與其對UC的認(rèn)知水平有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，2011年至2015年統(tǒng)計的病例數(shù)大大多于2018年至2020年病例數(shù)，分析其原因，主要從以下幾個方面考慮：一是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的蓬勃發(fā)展，許珊珊等[14]發(fā)現(xiàn)，UC患者相關(guān)醫(yī)療知識的獲取多數(shù)來源于小醫(yī)院的醫(yī)師，這可能與近幾年國家政策對小醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院的扶植有關(guān)，既能緩解三甲醫(yī)院的診療壓力、減少三甲醫(yī)院的就診人數(shù)，又令患者就近診療，為疾病的診療提供了便利；二是網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)等電子媒介的迅猛發(fā)展，UC患者獲取疾病知識的途徑更加豐富、便捷，這有利于患者健康生活習(xí)慣的養(yǎng)成，因而大大減少了患者的就醫(yī)機(jī)會，且學(xué)習(xí)一定的疾病知識有利于自覺參與疾病的診療，與醫(yī)師達(dá)成積極合作、普惠共贏的新型關(guān)系，從而提高患者的用藥依從性，有利于疾病的早診斷、早治療，提高疾病的治愈率；三是中醫(yī)藥保健、養(yǎng)生的大力推廣，諸多患者選用中醫(yī)藥手段自我調(diào)護(hù)，如中藥方劑、代茶飲的普及、中藥灌腸、中藥外治法等特色療法的推廣，促進(jìn)了體質(zhì)的改善和自我管理水平的提升。

隨著UC的發(fā)病率日益增長，其對全身多個系統(tǒng)的影響愈加廣泛，及早診斷、及早尋找有效方法對疾病進(jìn)行干預(yù)對減輕患者的心理負(fù)擔(dān)、減輕患者痛苦、延長壽命、提高生存質(zhì)量發(fā)揮著關(guān)鍵作用；臨床上應(yīng)當(dāng)警惕并發(fā)癥的發(fā)生，并遏制其進(jìn)展，這需要醫(yī)師和患者共同的努力?？傊?，重視UC并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制及臨床診療，對于UC的治療和診治提供新的方法、新的思路具有重要意義。