腎下盞解剖結(jié)構(gòu)對軟式輸尿管鏡治療腎下盞結(jié)石術(shù)后血尿及尿源性膿毒血癥的影響

段萬里，翟宇瑤，鄧 騫，付 國，楊海燕，任 偉，孫 羿

(1.陜西省人民醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710068；2.西安市第四醫(yī)院藥劑科，陜西西安 710004)

腎結(jié)石癥是一個在世界范圍內(nèi)具有重要意義的健康問題，大約10%的發(fā)達(dá)國家人口患有腎結(jié)石[1]。腎下盞結(jié)石因解剖結(jié)構(gòu)成為治療難點。輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopy and Holmium laser lithotripsy，fURL)因其微創(chuàng)性、可偏轉(zhuǎn)性及高清圖像質(zhì)量使其成為治療腎下盞結(jié)石的有效工具[2-4]。腎下盞結(jié)石由于腎下盞特殊的解剖形態(tài)，fURL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率總體較高[5]。fURL術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的危險性高、進(jìn)展快，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)多器官功能衰竭引起死亡，威脅患者生命安全[6-7]。此外腎結(jié)石術(shù)后肉眼血尿(postoperative gross hematuria，PGH)不僅影響患者術(shù)后生活質(zhì)量和排石效果，而且對患者造成極大的心理負(fù)擔(dān)。目前腎下盞解剖結(jié)構(gòu)對體外沖擊波碎石及fURL治療腎下盞結(jié)石清除率(stone-free, SF)的影響已受到廣泛認(rèn)可[8-9]，但有關(guān)腎下盞解剖結(jié)構(gòu)對尿源性膿毒血癥及術(shù)后血尿的研究影響鮮有報道。本研究通過回顧性分析陜西省人民醫(yī)院2017—2020年行fURSL患者的基本信息、病例資料及腎下盞解剖結(jié)構(gòu)參數(shù)，明確腎下盞解剖結(jié)構(gòu)對術(shù)后肉眼血尿、尿源性膿毒血癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)陜西省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，回顧性分析2017年1月-2020年12月期間在我院接受fURL治療腎下盞結(jié)石患者232例的資料。根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后納入資料完整患者192例，其中男性138例，女性54例，年齡20～77歲，平均(46.61±12.49)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎下盞結(jié)石；②無fURL禁忌證；③結(jié)石大小≤2.0 cm，或患者要求行fURL；④數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中嚴(yán)重感染導(dǎo)致手術(shù)未完成；②嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致手術(shù)未完成；③明確其他原因?qū)е碌母腥净蜓?；④解剖結(jié)構(gòu)異常(如尿道狹窄、輸尿管狹窄、馬蹄腎、腎畸形等)；⑤同時行經(jīng)皮腎鏡激光碎石術(shù)的患者；⑥合并有腫瘤、血常規(guī)明顯異常、工作原因、生活環(huán)境、服用藥物等因素導(dǎo)致機(jī)體免疫力受到抑制的患者；⑦術(shù)前服用氯吡格雷、阿司匹林等心血管活血藥物者；⑧失訪的患者。

1.2 分組及觀察指標(biāo)按照患者術(shù)后晨起尿液顏色分組，若尿液顏色為洗肉水樣、濃茶色和紅色，即診斷為肉眼血尿，為肉眼血尿組，否則為無肉眼血尿組。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生尿源性膿毒血癥，分為尿源性膿毒血癥組和無尿源性膿毒血癥組。尿源性膿毒血癥的診斷依據(jù)2019年歐洲泌尿外科學(xué)會《尿路感染指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)患者存在尿路感染體征并伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)時即可確診[10]。具備2項以上下列條件即可診斷為SIRS[11]：①體溫>38 ℃或<36 ℃；②心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32 mmHg(<4.3 kPa)；④白細(xì)胞計數(shù)>12×109個/L或<4×109個/L或未成熟細(xì)胞>10%。

使用計算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)計算下盞腎盂角(infundibular pelvic angle，IPA)、下盞盞頸長度(infundibular length，IL)、下盞盞頸寬度(infundibular width，IW) 及腎盂下盞高度(caliceal pelvic height，CPH)，所有患者腎下盞解剖結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)由同一人測量。測量方法：根據(jù)Elbahnasy法[12]測量IPA，先作腎盂中點(腎上下極內(nèi)側(cè)緣連線處穿過腎盂)與上段輸尿管中點(平腎下極連線處輸尿管)的連線(腎盂輸尿管軸線)，再作腎下盞盞頸的中軸線，兩線相交所構(gòu)成的夾角即為IPA；IW為腎下盞軸線最窄處的寬度；IL由結(jié)石所在腎小盞穹窿部至腎盂下唇中點連線表示；根據(jù)Tuckey法[13]測量CPH，即腎盂下唇中點到腎下盞最低平面的距離。

2 結(jié) 果

2.1 腎盂下盞解剖結(jié)構(gòu)參數(shù)對患者術(shù)后肉眼血尿的影響納入研究的患者共192例，其中術(shù)后發(fā)生肉眼血尿患者41例(21.35%)。 肉眼血尿組和無肉眼血尿組圍手術(shù)期一般資料比較見表1。年齡、左右患腎比例、尿培養(yǎng)陽性比例、手術(shù)時間、結(jié)石最大徑、術(shù)前腎功血肌酐、術(shù)后腎功血肌酐及術(shù)前血小板計數(shù)在肉眼血尿組和無肉眼血尿組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，性別比例(P<0.05)和術(shù)后血小板計數(shù)(P<0.05)在肉眼血尿組和無肉眼血尿組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組腎盂下盞解剖參數(shù)的比較中CPH在肉眼血尿組較無肉眼血尿組的測量值明顯升高(P<0.05)，而IL、IW、IPA在兩組間無明顯差異(P>0.05)。

表1 fURL術(shù)后有無肉眼血尿組患者一般資料及腎盂下盞解剖參數(shù)的比較 [例(%)]

通過二元logistic回歸分析，分別在未控制或控制混雜變量因素(性別及術(shù)后血小板計數(shù))的情況下分析腎下盞各個解剖參數(shù)對術(shù)后血尿的影響。結(jié)構(gòu)顯示IL、CPH分別是術(shù)后發(fā)生肉眼血尿的獨立危險因素(P<0.05，表2)。

表2 解剖結(jié)構(gòu)對術(shù)后發(fā)生肉眼血尿的影響

ROC曲線聯(lián)合約登指數(shù)計算術(shù)后血小板計數(shù)、CPH及IL的分界值分別為：160×109個/L、1.89 cm、3.15 cm。曲線下面積(areas under the curve,AUC)分別為0.603(P=0.043)、0.600(P=0.049)、0.577(P=0.132)。性別的AUC為0.601(P=0.047，圖1)。根據(jù)CPH的分界值將患者分為低CPH組(n=52)和高CPH(n=140)組，兩組間男女比例(33∶19vs.105∶35)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.114。兩組患者術(shù)后血小板計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義[202.00(177.25～248.50)vs.208.50(177.50～253.00)，P=0.758]。兩組術(shù)后發(fā)生肉眼血尿的例數(shù)分別為：5例(9.62%)vs.36例(25.71%)，P=0.016。提示CPH>1.89 cm是術(shù)后發(fā)生肉眼血尿的危險因素。

IL:下盞盞頸長度;CPH:腎盂下盞高度;Post-op OLC:術(shù)后血小板計數(shù)。圖1 fURL治療腎下盞結(jié)石后發(fā)生肉眼血尿ROC曲線分析

根據(jù)IL的分界值將患者分為低IL組(n=150)和高IL(n=42)組，兩組間男女比例(110∶40vs.28∶14)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.396)。兩組患者術(shù)后血小板計數(shù)無顯著差異[203.00(175.50～255.25)vs.210.50(195.25～244.50)，P=0.685]。兩組術(shù)后發(fā)生肉眼血尿的例數(shù)分別為26例(17.33%)vs.15例(35.71%)，P=0.01。說明IL>3.15 cm是術(shù)后發(fā)生肉眼血尿的危險因素。

2.2 腎盂下盞解剖結(jié)構(gòu)參數(shù)對術(shù)后尿源性膿毒血癥的影響納入研究的192例患者中術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥患者32例(16.67%)。尿源性膿毒血癥組和非尿源性膿毒血癥組圍手術(shù)期一般資料比較見表3。年齡、性別、尿白細(xì)胞陽性比例、患腎積水、結(jié)石最大徑、術(shù)前術(shù)后腎功血肌酐及術(shù)前淋巴細(xì)胞計數(shù)在尿源性膿毒血癥組和無尿源性膿毒血癥組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，尿培養(yǎng)陽性比例、手術(shù)時間、術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)和術(shù)前中性粒細(xì)胞計數(shù)在尿源性膿毒血癥組和無尿源性膿毒血癥組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同時兩組腎盂下盞解剖參數(shù)的差異比較顯示CPH在尿源性膿毒血癥組較無尿源性膿毒血癥組的測量值明顯升高(P<0.01)，而IL、IW、IPA在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 fURL術(shù)后有無尿源性膿毒血癥組患者的一般資料及腎盂下盞解剖參數(shù)的比較 [例(%)]

二元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)在沒有控制混雜因素和控制混雜因素(術(shù)前尿培養(yǎng)、手術(shù)時間、術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)及術(shù)前中性粒細(xì)胞板計數(shù))后，CPH是術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的獨立危險因素(P>0.05)。

通過ROC曲線聯(lián)合約登指數(shù)計算手術(shù)時間、術(shù)前白細(xì)胞、術(shù)前中性粒細(xì)胞及CPH的分界值分別為：128.5 min、7.345×109個/L、3.335×109個/L、2.35 cm。AUC曲線下面積分別為0.640(P=0.012)、0.628(P=0.022)、0.615(P=0.041)、0.675(P=0.002)，尿培養(yǎng)的AUC曲線下面積為0.613(P=0.045，見圖2)。根據(jù)CPH的臨界值將患者分為低CPH組(n=114)和高CPH(n=78)組，低CPH組患者尿培養(yǎng)陽性患者20例，高CPH組患者尿培養(yǎng)陽性患者16例，兩組中尿培養(yǎng)陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.605)。兩組患者手術(shù)時間[85.00(59.25～110.00)vs.90.00(65.00～130.00)，P=0.057]、白細(xì)胞計數(shù)[6.52(5.26～8.10)vs.6.48(5.28～8.17)，P=0.988]及中性粒細(xì)胞計數(shù)[3.77(2.95～5.36)vs.3.66(3.07～4.83)，P=0.935]差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組尿源性膿毒血癥的例數(shù)分別為9例(7.89%)和23例(29.49%)，兩者比較P<0.001，提示CPH>2.35 cm為術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的獨立危險因素。

CPH:腎盂下盞高度;Pre-op WBC:術(shù)前白細(xì)胞計數(shù);Pre-op NC:術(shù)前中性粒細(xì)胞計數(shù)。圖2 fURL治療腎下盞結(jié)石術(shù)后膿毒血癥 ROC曲線分析

3 討 論

腎下盞結(jié)石在腎結(jié)石中占比約25%～30%[14]。軟式輸尿管鏡激光碎石術(shù)目前已成為上尿路結(jié)石的主要微創(chuàng)治療方法[15]。fURL術(shù)后并發(fā)癥主要有血尿、感染及輸尿管損傷。輸尿管損傷主要由留置輸尿管輸送鞘時所致，隨著輸尿管軟鏡的廣泛及規(guī)范使用，這種情況已經(jīng)逐漸少見。腎結(jié)石術(shù)后肉眼血尿不僅影響患者術(shù)后生活質(zhì)量和排石效果，而且對患者造成極大的心理負(fù)擔(dān)。軟式輸尿管鏡治療腎下盞結(jié)石時因強(qiáng)迫偏轉(zhuǎn)進(jìn)入下極引起的腎盂黏膜損害和腔鏡水流灌注壓力，易造成碎石術(shù)中尿路細(xì)菌入血，導(dǎo)致圍手術(shù)期尿源性膿毒血癥[16]。尿源性膿毒血癥危險性高、進(jìn)展快、病死率高，不僅會增加患者心理壓力和負(fù)面情緒、延長住院時間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生理痛苦、影響患者預(yù)后，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)多器官功能衰竭導(dǎo)致死亡，威脅患者生命安全[6-7]。故研究fURL術(shù)后并發(fā)癥的危險因素有重要價值。

本文分析IL、CPH是術(shù)后血尿的獨立危險因素，共原因可能是較長的IL增加了腎盂黏膜損傷的風(fēng)險和程度。較高的腎盂下盞高度導(dǎo)致手術(shù)難度增加，術(shù)中反復(fù)的強(qiáng)迫偏轉(zhuǎn)進(jìn)入下極加重了腎盂黏膜損害。本文分析男性比女性術(shù)后更易發(fā)生血尿，這可能與前列腺表面創(chuàng)傷有關(guān)。單因素分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后較低的血小板計數(shù)也可能是術(shù)后發(fā)生肉眼血尿的危險因素，建議術(shù)后血小板計數(shù)較低的患者適當(dāng)減少少活動。

表4 解剖結(jié)構(gòu)對術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的影響

fURL過程中不可避免的腎盂內(nèi)壓、強(qiáng)迫彎曲所致腎盂黏膜損傷以及局部溫度的升高可導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)引發(fā)尿源性膿毒血癥甚至感染性休克[17]。據(jù)文獻(xiàn)記載，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生率為7.3%～13.3%，死亡率約30%～40%[18-20]。近年來軟式輸尿管治療腎結(jié)石術(shù)后尿源性膿毒癥的發(fā)病率和相關(guān)死亡人數(shù)逐年上升[6]。尿源性膿毒癥病情進(jìn)展迅速，易進(jìn)展為膿毒癥休克，危及患者生命，為泌尿外科風(fēng)險最大、預(yù)后最差的圍術(shù)期并發(fā)癥之一[21]。因此，術(shù)前識別尿源性膿毒癥危險因素、正確及時地診治對降低相關(guān)病死率和改善預(yù)后具有重要意義。

本研究中尿源性膿毒血癥的總發(fā)生率為16.67%，較報道偏高，這可能跟本研究選取的研究對象都為腎下盞結(jié)石有關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)較高、術(shù)前中性粒細(xì)胞計數(shù)較高、手術(shù)時間較長、腎盂下盞高度較高是輸尿管軟鏡治療腎盂下盞結(jié)石患者圍手術(shù)期發(fā)生尿源性膿毒血癥的危險因素。術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)較高、術(shù)前中性粒細(xì)胞計數(shù)較高，考慮在未進(jìn)行充分抗感染治療即進(jìn)行手術(shù)時，在腎盂黏膜損傷及高水流灌注壓下細(xì)菌易入血引發(fā)尿源性膿毒血癥，所以建議臨床實踐中對于不同的尿培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)給予合適的抗菌藥物充分抗感染治療，必要時留置輸尿管雙J管充分引流后再擇期手術(shù)。值得注意的是本研究發(fā)現(xiàn)CPH>2.35 cm是圍手術(shù)期發(fā)生尿源性膿毒血癥的獨立危險因素?？紤]可能原因如下：首先腎盂下盞高度增加手術(shù)難度，導(dǎo)致輸尿管鏡反復(fù)強(qiáng)迫彎曲加重腎盂黏膜損傷程度。其次，腎盂下盞高度導(dǎo)致手術(shù)時間增加，而目前的研究表明手術(shù)時間是逆行腎內(nèi)輸尿管軟鏡碎石術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的主要原因之一。最后，較高腎盂下盞高度可能影響下盞感染性尿液引流，導(dǎo)致感染風(fēng)險增大。我們的研究結(jié)果提示，CPH>2.35 cm的腎下盞結(jié)石患者，行軟式輸尿管鏡激光碎石后發(fā)生尿源性膿毒血癥的風(fēng)險明顯增加，術(shù)前應(yīng)向患者告知相關(guān)風(fēng)險，而且術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察和及時積極處理。

本研究通過分析發(fā)現(xiàn)腎下盞解剖結(jié)構(gòu)中CPH是輸尿管軟鏡激光治療腎下盞結(jié)石術(shù)后肉眼血尿、尿源性膿毒血癥的獨立危險因素。術(shù)前建議充分告知患者相關(guān)風(fēng)險或提供其他方案，比如經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)。盡管本研究為回顧性研究，有一定的局限性，如樣本量較少，患者來源為單中心，不同術(shù)者產(chǎn)生的偏倚，未分析腎下盞解剖結(jié)構(gòu)對肉眼血尿程度的影響，沒有將結(jié)石成分、結(jié)石CT值、患者活動量、飲水習(xí)慣等因素納入研究，其臨床應(yīng)用價值仍有待多中心、大樣本研究的證實。但我們的研究為早期預(yù)測腎下盞結(jié)石術(shù)后血尿及尿源性膿毒血癥的發(fā)生提供依據(jù)，也為腎下盞結(jié)石患者選擇輸尿管軟鏡治療及討論替代治療方案和向患者提供咨詢建議提供理論基礎(chǔ)。