閉環(huán)式藥學服務對血透患者服藥依從性和臨床療效的影響

任金妹 李慧 謝寧 常偉 唐扣明

摘 要 目的：探討閉環(huán)式藥學服務對血透患者服藥依從性和臨床療效的影響。方法：將400例在我院進行血透的患者采用隨機數(shù)字表法分為干預組（n=200）和對照組（n=200），對照組患者進行常規(guī)護理和醫(yī)囑交代，干預組在此基礎上由臨床藥師提供藥學服務。6個月后比較兩組患者的病死率、臨床指標達標率、服藥依從性和滿意度。結果：兩組病死率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預組臨床指標達標率、服藥依從性及患者滿意度均高于對照組（均P<0.05）。結論：建立閉環(huán)式藥學服務有利于提高血透患者的臨床療效、服藥依從性和滿意度，值得在臨床上進一步實踐。

關鍵詞 血透患者 閉環(huán)式藥學服務 臨床療效 服藥依從性 滿意度

中圖分類號：R197.1； R692.5 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2022）11-0054-05

引用本文 任金妹， 李慧， 謝寧， 等. 閉環(huán)式藥學服務對血透患者服藥依從性和臨床療效的影響[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（11）： 54-58.

Effect of closed-loop pharmaceutical service on medication compliance and clinical efficacy of patients with hemodialysis

REN Jinmei， LI Hui， XIE Ning， CHANG Wei， TANG Kouming

（Department of Pharmacy， Qingpu Branch of Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 201700， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of closed-loop pharmaceutical care on medication compliance and clinical efficacy of hemodialysis patients. Methods： Four hundred cases of hemodialysis patients in our hospital were selected and randomly divided into an intervention group （n=200） and a control group （n=200）. The control group received routine nursing and doctor’s orders， while the intervention group was provided with pharmaceutical care on this basis. The mortality， clinical index compliance rate， medication compliance and patient satisfaction were compared between two groups 6 months after treatment. Results： There was no significant difference in mortality between the two groups （P>0.05）. The compliance rate of clinical indicators， medication compliance and patient satisfaction （all P<0.05） in the intervention group were higher than the control group. Conclusion： The establishment of closed-loop pharmaceutical service is of benefit to improving the clinical efficacy and medication compliance of patients with hemodialysis and is worthy of further clinical practice.

KEY WORDS hemodialysis patients； closed-loop pharmaceutical care； clinical efficacy； compliance； satisfaction

慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease， CKD）是一種常見的慢性疾病，全世界CKD的發(fā)病率為11%～13%，與其相關的合并癥，如高血壓、糖尿病等患病率也在逐年增加[1]。CKD進展到后期多發(fā)展為終末期腎?。╡ndstage renal disease， ESRD），引起多種并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量。血液透析治療通過體外透析膜來清除患者體內過多的水和毒素，是ESRD患者的主要治療方式[2]。血透患者藥物治療方案較復雜，每天服用超過5種藥物，其中大多數(shù)患者需要10～12種，因此可能會引起藥物治療相關問題。此外，該類患者治療周期較長，部分患者依從性差，導致各種并發(fā)癥控制不佳，因此，對血透患者進行藥學服務意義重大。研究表明，對CKD患者提供藥學服務能夠有效改善其臨床療效以及服藥依從性[3]。我院腎內科血透中心為上海市郊區(qū)最大的血透中心，配備100臺血透儀器，血透患者數(shù)量400余名，每周透析例次約1 200余例次。我院血透中心專職臨床藥師通過建立并探討閉環(huán)式藥學服務對血透患者的療效、服藥依從性以及滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：規(guī)律進行血透治療者；同意參與本研究并簽署知情同意書。

排除標準：智力及精神障礙者；因各種原因終止血透者。

將2016年1月—2020年12月在我院進行血透的430例患者作為研究對象，所有透析患者均處于CKD 5期。根據(jù)納入排除標準，共納入患者400例，其中男性230例，女性170例，病程2個月～18年。采用隨機數(shù)字表法將其分為干預組（n=200）和對照組（n=200），兩組患者在性別、年齡、受教育程度、合并癥及服藥種類等方面差異均無統(tǒng)計學意義（表1，P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組進行常規(guī)護理，由臨床醫(yī)生開具醫(yī)囑并交代服藥注意事項；干預組在此基礎上由臨床藥師提供藥學服務。兩組患者方案流程見圖1。

臨床藥師對干預組患者展開以下5種措施進行藥學服務（圖2）：①在患者上機透析治療中查房，進行床旁服藥指導和宣教；②建立藥歷，對患者的基本情況、服藥情況等進行記錄，重點關注血壓和干體重控制欠佳者；③與醫(yī)生溝通，對使用不適宜的治療方案提出建議；④監(jiān)測不良反應，隨訪患者在服藥后是否出現(xiàn)藥品不良反應；⑤開展健康教育，包括腎性相關的高血壓、貧血、骨病等知識的講解和宣教。

1.3 觀察指標

6個月后對比兩組患者病死率、血壓、血清鈣、血清磷、甲狀旁腺激素、血紅蛋白等指標，以及服藥依從性和滿意度。

指標達標標準：①血壓，每日透析患者上機前測量的血壓數(shù)值，收縮壓<140 mmHg且舒張壓<90 mmHg；②血清鈣（白蛋白校正后）2.1～2.5 mmol/L；③血清磷1.13～1.78 mmol/L；④甲狀旁腺激素150～600 pg/mL；⑤血紅蛋白100～130 g/L。

服藥依從性評定：使用Morisky用藥依從性量表判定，量表總分8分，8分為高依從性，≥6分且<8分為中依從性，≥0分且<6分為低依從性（表2）[4]。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，采用t檢驗。P<0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

6個月后，干預組患者病死率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；臨床指標達標率、服藥依從性及患者滿意度均高于對照組（表3，均P<0.05）。

3 討論

3.1 藥物服務對CKD患者的效果

臨床藥師參與到臨床血透治療工作中，對血液透析患者進行用藥和飲食宣教，對于患者的治療指標改善、提升患者生活質量均有積極作用[5]。研究表明，藥師提供藥學服務能夠提高CKD患者的服藥依從性，降低患者再入院率，減少藥物的費用支出[6]。Al-Abdelmuhsin等[7]對血液透析患者進行問卷調查，發(fā)現(xiàn)患者對藥師提供的藥學服務滿意度較高（77.5%），約38.4%的患者認為藥師能夠提供明確的藥物咨詢服務。Khokhar等[8]開展一項前瞻性研究來評估藥學干預對CKD患者服藥依從性的影響，干預方式包括疾病宣教、飲食建議、藥物咨詢以及電話隨訪。結果顯示，干預組患者對疾病和藥物的認知得分以及服藥依從性顯著高于對照組。陳文衍等[9]通過調查問卷來了解患者及其家屬對藥學服務的需求情況，認為應該提高藥學服務質量來滿足公眾的健康服務需求。

本研究從臨床藥師建立的閉環(huán)式藥學服務入手，通過開展健康宣教，加強服藥指導，協(xié)助醫(yī)生進行藥物調整等方式參與血液透析患者的治療工作。經過6個月的藥學服務，結果表明臨床藥師提供的藥學服務能夠改善臨床療效，提高血透患者服藥依從性和滿意度。本文的研究結果與上述文獻結論一致，藥師服務能夠有效提高患者的臨床療效和服藥依從性。

3.2 藥學服務內容

血液透析患者的個體化差異非常大，因此，臨床藥師參與制訂個體化治療方案，為患者提供藥學服務很有必要。

1）治療腎性高血壓 高血壓是腎衰竭透析患者死亡率的主要預測指標之一，但對于該人群的理想血壓水平尚無共識。目前的大部分研究將收縮壓<140 mmHg確定為血液透析患者的血壓控制水平[10]。對于糖尿病和/或CKD控制不佳的高血壓患者，藥師干預能夠有效降低平均收縮壓并改善患者的血壓控制水平[11]。

2）防治腎性貧血 血液透析患者腎臟中促紅細胞生成素不足或體內毒素干擾紅細胞的生成及代謝，從而導致腎性貧血，因此在治療過程中需要補充重組人促紅細胞生成素和原料鐵劑[12]。臨床藥師對患者進行用藥宣教，交待服用鐵劑的注意事項以及不良反應。吳春生等[13]探討了藥學監(jiān)護對血液透析患者貧血治療效果的提高作用，結果顯示藥學監(jiān)護能夠提高血液透析患者血紅蛋白達標率，減少促紅細胞生成素用量，改善患者的生活質量。

3）防治腎性骨病 由于鈣、磷及維生素D代謝障礙，繼發(fā)甲狀旁腺機能亢進等因素引起腎性骨病，表現(xiàn)為骨痛、骨變形、血管鈣化等，嚴重影響患者的生活質量[14]。常用的藥物有碳酸鈣、醋酸鈣、骨化三醇或碳酸鑭等，同時控制飲食，規(guī)律透析。張建紅等[15]參與1例腎性骨病及腎性貧血患者的藥物治療方案制定，并對患者進行用藥監(jiān)護，從而保證了患者安全、有效用藥，發(fā)揮了臨床藥師的重要作用。

4）防治高磷血癥 許多觀察性研究證實了高磷血癥是心血管事件的獨立危險因素，能夠增加血液透析患者的死亡率。據(jù)報道，依從性較差的患者血清磷控制水平欠佳。因此，提高患者對鈣磷結合劑的服藥依從性至關重要。Hiroshi等[16]評估社區(qū)藥師宣教對血透患者血清磷水平控制的影響，結果顯示在藥師干預期間，患者的血清磷水平顯著降低。因此，社區(qū)藥師開展宣教同樣能夠提高患者的服藥依從性，有利于對血清磷水平的管理。

5）治療并發(fā)感染 血液透析患者免疫力低下，容易并發(fā)各種感染，如肺部、中心靜脈導管感染等，這也是導致其住院和死亡的重要因素[17]。抗菌藥物在血液透析患者體內的血漿藥物濃度可能會與半透膜膜特性、治療方式和透析劑量有關[18]。因此，臨床藥師可利用自身的專業(yè)優(yōu)勢，分析不同抗菌藥物的藥代動力學和藥效學特性，為血透患者抗菌藥物種類的選擇、劑量的調整、給藥時機等提供合理的建議[19]。這也是臨床藥師參與血液透析患者治療的一個切入點，保障患者用藥安全、合理、有效。

6）監(jiān)測藥品不良反應 血透患者服藥品種較多，血透會干擾藥物的代謝，患者發(fā)生不良反應的可能性較高。比如，肝素是臨床血液透析最常用的抗凝藥，可能發(fā)生肝素誘導的血小板減少癥。臨床藥師通過參與患者的治療，參與患者病史收集、用藥史的梳理與整合，參與不良反應應對方案的設計，并給予醫(yī)師有效的建議[20]。

4 結語

血液透析患者是特殊的群體，該類人群用藥復雜，因此，并發(fā)癥的防治、依從性的提高、服藥和飲食注意事項的宣教都是改善其臨床療效的重要方式，也是臨床藥師發(fā)揮藥物服務的切入點。本研究中臨床藥師通過閉環(huán)式藥學服務，包括依從性和不良反應評估，藥學監(jiān)護，提供個體化用藥方案建議，對患者進行用藥宣教等方式，提高了血液透析患者的服藥依從性、臨床療效和滿意度，發(fā)揮了臨床藥師在治療團隊中的重要角色，該閉環(huán)式藥學服務值得在臨床進一步實踐。建議臨床藥師作為醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師等多學科慢性腎病團隊的重要成員，藥學服務能夠優(yōu)化藥物治療方案，改善患者的臨床結果和生活質量。本研究對血透患者腎臟衰竭的病因未進行分析，可能存在一定偏倚，需進一步深入研究。

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