康良石論治病毒性肝炎肝衰竭學術(shù)思想*

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致肝臟合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要臨床表現(xiàn)的一組臨床癥候群

，病情進展迅速，病死率極高。康良石教授是我國著名中醫(yī)肝病學家，全國首批名老中醫(yī)，在中醫(yī)肝病領(lǐng)域享有“北關(guān)南康”的盛譽?？道贤ㄟ^長期的臨床探索，將肝衰竭歸屬于“肝瘟”范疇，并提出獨具特色的康氏“疫郁理論”，對指導臨床治療肝衰竭效果顯著。

1 康氏疫郁理論概述

康老通讀古今，認為病毒性肝炎屬于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五疫之至”學說中的疫病，并從《溫疫論》中“溫疫四時皆有” “能傳染于人” “疫邪感受有輕有重”及“先伏而后行，感久而后病”等描述，發(fā)現(xiàn)肝炎與溫疫的感染和發(fā)病規(guī)律大同小異。康老認為“肝炎疫毒”侵襲肝臟，肝氣郁結(jié)不舒。趙獻可論郁證，云：“蓋東方先生木，木者生生之氣，即火氣，空中之火附于木中，木郁則火亦郁于木中矣。不特此也，火郁則土自郁，土郁則金亦郁，金郁則水亦郁，五行相因自然之理?！碧岢龈尾≈暨M一步發(fā)展可涉及全身其他臟腑?？道险J為由溫疫而發(fā)生之肝病，屬于“因疫而致郁”的疫郁，該疫郁可影響到五臟六腑，“中傷脾胃，上干心肺，下?lián)p腎及沖任”，呈 “五行相因”而“病在于肝，不止于肝”涉及全身

，由此創(chuàng)立康氏“疫郁理論”。

2 基于康氏疫郁理論探討肝衰竭的病因病機

肝衰竭在中醫(yī)學屬于“肝瘟” “急黃”范疇。東漢張仲景《金匱要略·黃疸病》 提出“黃家所得，從濕得之”的病機理論。孫思邈在《千金要方》 中提到：“凡遇時行熱病，多必內(nèi)瘀發(fā)黃?！鄙蚪瘀椩凇渡蚴献鹕吩唬骸疤煨幸卟∫灾掳l(fā)黃者，俗謂之瘟黃，殺人最急?！鼻宕鷱堣?《張氏醫(yī)通》曰：“諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，不無瘀血阻滯也?！?/p>

樣品中馬尿酸的測定： 50 μL HHL溶液、20 μL發(fā)酵上清液、50 μL ACE溶液，于37 ℃恒溫水浴中反應(yīng)30 min，加入120 μL 乙腈終止反應(yīng)，振蕩10 s，離心10 min，取上清液10 μL過0.22 μm的濾膜，待測。以緩沖液替代反應(yīng)體系中的發(fā)酵上清液為空白對照組。

康老認為肝衰竭符合疫郁的病機演變，呈“氣郁、濕熱與熱毒相因” “熱毒與痰凝血瘀相因”的 “六郁相因”病機

。康老認為肝衰竭的病機演變符合“六郁相因”“五行相因”，是郁滯化火成毒夾痰夾瘀，以熱毒內(nèi)陷，全身邪火燔肝、損脾、傷腎，傳心，不僅急爍肝血、脾陰、腎精、心神，而且導致全身功能氣化障礙，病情急劇變化。該病的發(fā)生發(fā)展導致“中傷脾胃，上干心肺，下?lián)p腎及沖任”。

康老根據(jù)臨床經(jīng)驗將病毒性肝炎肝衰竭分為三型，熱毒內(nèi)陷證、毒陷心包證、毒陷脾腎證，并制定不同的治法、方藥、隨證加減。

根據(jù)聯(lián)合國清潔發(fā)展機（CDM）行理事會網(wǎng)站統(tǒng)計，截至2011年10月30日，我國共有1 753個CDM項目成功注冊，占東道國注冊項目總數(shù)的46.81%；預(yù)計產(chǎn)生的CO2年減排量共計356 171 235 t，占東道國注冊項目預(yù)計年減排總量的63.80%。注冊項目數(shù)量和年減排量均為世界第一。然而，《京都議定書》第一承諾期將于2012年年底到期，2012年后CDM市場形勢并不明朗。

綜上所述，“因疫生郁、六郁相因”，濕熱疫毒侵襲肝臟或久伏肝臟致肝臟病郁，肝病郁則氣液不能宣通，造成氣滯、化火、成瘀、成毒。病情急劇進展，則熱極生毒，彌漫三焦，或傷營入血，或逆?zhèn)餍陌?。病情遷延慢性，從“五行相因”而言，“五臟相通”，移皆有次。五臟有病，則各傳其所勝?！安≡谟诟?，不止于肝”，故肝病日久不愈，可進一步累及其他臟腑，出現(xiàn)肝外多器官病變。

慢性肝衰竭的發(fā)生則多因疫毒伏肝，肝氣郁結(jié)，肝病遷延、反復(fù)不愈，進一步累及全身，導致肝脾腎功能失調(diào)

。肝病日久，肝經(jīng)氣機郁滯，肝失條達之性，肝木侮土，脾胃運化失司，脾氣壅遏，久而水谷不能化為精微以生氣血，而脾胃升降失調(diào)，致肝脾同病，而加重肝病。肝腎同源，肝與腎之間，主要是相互滋養(yǎng)的關(guān)系，肝臟疏泄、條達與調(diào)節(jié)血量的功能，必須依賴腎陰的資助，而腎陰、腎精再生的物質(zhì)來源，又需通過肝的疏泄而入藏于腎。肝病遷延不愈，子病及母，腎水虧耗，肝腎俱虛。脾氣虧虛，脾失健運，運化失司，水液代謝失常，則生痰，而痰滯血瘀，痰瘀膠結(jié)；“氣為血之帥，血為氣之母”，肝失疏泄，氣機郁滯，血液循行不暢，瘀滯體內(nèi)，而血瘀又可加重氣滯，故最后氣滯血瘀，終致氣血兩虧?！靶傲粲诟?，久而致虛，或再遇他病，或又染疫，能感不能化，則病愈沉愈伏”，病久正氣虧虛，邪氣留戀不去，肝體愈虛，終致正不勝邪，痰瘀生毒，迅猛燔肝、損脾、傷心腎，病情急劇發(fā)展。毒漫三焦，則急黃迅速加深，出現(xiàn)神昏、臌脹、厥脫諸兇險逆證。

3.2 毒陷心包證 臨床表現(xiàn)多為熱毒內(nèi)陷者，迅速出現(xiàn)喜臥嗜睡、神志朦朧不清；或由煩躁不寧繼而狂躁不安，出現(xiàn)神昏譫語；舌紫有裂痕、起芒刺；或伴肝臭；脈弦細數(shù)。治以開竅醒神、瀉火解毒。方用至寶牛黃合加減清宮湯。若瘈疭痙厥者，加服羚羊角

、蟬蛻各5 g，鉤藤10 g，麥冬、生地、龜板各15 g，五味子6 g，水煎，每日1劑，與牛黃丸合清宮湯交替，以增強涼肝熄風。若痰涎壅盛者，再加珍珠母30 g，川貝母10 g同煎，竹瀝汁1杯，猴棗散3矸調(diào)服，以熄風化痰。

3.1熱毒內(nèi)陷證 臨床表現(xiàn)多為熱毒里證者，并發(fā)高熱、口渴引飲、煩躁不寧，黃疸迅速加深，身目較快呈深金黃色，且極度疲憊困重，脅灼脅痛或脅腹脹滿，不思飲食，惡心、嘔吐頻繁，小便短赤色深，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅絳，苔多黃燥，脈弦大或弦滑數(shù)。治以涼血救陰，瀉火解毒。方用加減黃連解毒湯合牛黃丸。若高熱不退者，可加羚羊角2～3 g(磨汁沖服)，銀花10～15 g，連翹10～15 g同煎，以清解肝熱邪毒。有嗜睡狀態(tài)或輕度性格改變和行為異常者，可用至寶丹，每次1丸，每日2次，沖服，開竅醒神，清熱解毒。惡心、嘔吐頻繁或食入即吐者，加姜半夏10～20 g，竹茹15～20 g同煮，以和胃降逆止嘔吐。大便干秘者，可加用生大黃粉30 g，調(diào)開水保留灌腸，以瀉火解毒，通腑泄熱?？诳什唤庹撸杉咏鹗?0 g，蘆根、麥冬各15 g同煎，以存津止渴。出血傾向者，加用紫珠草、仙鶴草各30克同煎，涼血止血，以防暴衄。臌脹趨勢者，加用半邊蓮、玉米須各30 g同煎，以清熱解毒，利水退黃消腫防臌脹日重。

3 康良石分型論治病毒性肝炎肝衰竭的經(jīng)驗

急性、亞急性肝衰竭發(fā)病初起可見極度乏力，納差，不欲食，惡心嘔吐，厭油膩，腹脹，腹水，或有神昏譫語，吐衄發(fā)斑，舌紅絳無苔或苔黃厚干，脈細數(shù)等臨床表現(xiàn)。其病因多為疫郁化熱成毒，病機多為疫毒熾盛，直中肝臟，化火生風

。“人身肝火最橫，每挾諸經(jīng)火邪相持為害，多是逆變之源”，若邪熱化火，熱極生毒，迅速燔灼肝脾，下傷及腎，上傳至心，病情急劇發(fā)展，毒漫三焦，致全身功能氣化障礙。若毒陷肝脾腎者，則出現(xiàn)癃閉、疸脹，且迅予動血導致妄行，出現(xiàn)牙宣、紫癜、鼻衄或崩漏，重則暴吐便血而耗血。若毒陷銷爍血液“熱搏成瘀”，由瘀停水也能造成疸脹。若毒陷心包者，則蒙蔽神明，致使陰陽氣血逆亂，出現(xiàn)神志異?；蛏窕枳d語。耗氣傷陰則易于動風，風動則并發(fā)筋脈拘急、手指蠕動。若全身功能氣化障礙者，陰陽之氣不能相接，則驟見汗出如油或大汗淋漓、四肢冰冷，面色蒼白，口唇無華，脈沉細欲絕的厥脫證。

2015年≧10℃，有效活動積溫2593.5℃，比去年低157℃，有效積溫的減少使有一些12片葉品種和晚熟的11片葉品種不易安全成熟。5月份上旬、中旬氣溫較低，平均溫度10℃左右，該時期正是水稻的返青期，導致秧苗大緩苗，不利于水稻的返青。6月上旬溫度仍較低，水稻生長遲緩，中旬氣溫回升，有利于水稻的分蘗。7月中旬降水量充足，達92.8毫米，有利于籽粒的灌漿，8月份日平均溫度較低，日照時數(shù)較少，不利于增加水稻籽粒干物質(zhì)充實積累，千粒重受到影響。9月份降水量較少，對水稻的收獲提供便利條件。

從具體水庫工程來看，天臺縣黃龍水庫目前負債較重，達到1.25億元。沉重債務(wù)給企業(yè)運行和發(fā)展帶來極大困難，每年還本付息達到1 800萬元左右，加上人員工資、管理費用等，豐水年份基本上能保障運轉(zhuǎn)，枯水年份很難保障運轉(zhuǎn)。減少企業(yè)債務(wù)、保障運轉(zhuǎn)是其面臨的第一要務(wù)。

3.3 毒陷脾腎證 臨床表現(xiàn)多為毒熱內(nèi)陷證者，迅速出現(xiàn)腹大堅滿，脘腹撐急或脹或痛，小便短赤，甚至癃閉，大便秘結(jié)或有肝臭，舌紅絳或紫絳，苔黃膩或灰黑，脈弦數(shù)。治以化瘀逐水、瀉火解毒。方用清化逐水湯。若尿癃便秘者，加黑白丑、郁李仁各10 g，二味搗如泥同煎，以利水走別道，增強逐水之功。若有輕度性格改變和行為異常或嗜睡者，可加用至寶丹或牛黃丸，每日2粒，分2次服，以開竅醒神、瀉火解毒。若有惡心、嘔吐頻繁或食入則吐和出血傾向者，可參照熱毒內(nèi)陷方藥加減方法。

康老認為肝病起于肝，而不止于肝，肝衰竭通常起病較急，病情危重，疾病發(fā)展過程中，?！爸袀⑽?，上干心肺，下?lián)p腎及沖任”，故疾病初起，傳化迅速及心肝腎三臟?？道显谡撝渭毙?、亞急性肝衰竭時，宜盡早涼血救陰，瀉火解毒，開竅醒神，延緩病情發(fā)展；論治慢性肝衰竭時，宜顧護正氣，驅(qū)邪外出，防止病情加重。

4 驗案舉隅

患者，男，28歲。主訴：發(fā)熱、黃疸3 d。癥見沉困無力，惡心嘔吐，腹脹納呆，口渴喜飲，心煩不寐，小便短赤色深，大便干結(jié)。觀其目黃，身黃、疸色鮮明，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。肝功能：血清總膽紅素174 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)2 100 U/L，凝血時間24 s。 擬診：急性肝衰竭，早期，辨證為熱毒內(nèi)陷證，急投加減黃連解毒湯合牛黃丸涼血救陰，瀉火解毒，治療5 d，熱退、黃疸日深，癥狀加重，紅舌轉(zhuǎn)絳，苔粗黃少津，脈弦滑數(shù)，肝濁音界縮小，肝功能：總膽紅素升至168 μmol/L，白/球蛋白倒置，ALT降至830 U/L，凝血時間23 s。續(xù)涼血救陰，瀉火解毒。并加用支持療法以保陰津。治至2周，病情有所緩解，肝功能：總膽紅素降至96 μmol/L，ALT降至242 U/L，凝血時間20 s。中藥減龍膽草、水牛角、元參、敗醬草、板藍根，加石斛、地耳草、黃精、砂仁清熱養(yǎng)陰和胃，治療3個月，總膽紅素降至24 μmol/L，ALT正常，續(xù)用石斛、芡實、蓮肉、茯苓、山藥各10 g，白芍、玉米須、黃精各12 g等甘平扶養(yǎng)肝脾之品調(diào)理，隨訪1年，病情穩(wěn)定，已參加日常工作。

按語：本例發(fā)熱黃疸3 d，既有心煩不寐，又有腹脹納呆，舌紅、脈弦滑數(shù)。入院雖未確診肝衰竭，住院5 d，癥狀日益加劇，黃疸迅速加深，舌紅轉(zhuǎn)絳，苔黃少津，總膽紅素迅速升高，ALT急降，白/球比值明顯倒置，幸而早投涼血救陰，瀉火解毒，確診之后未見逆證發(fā)生。而后加入石斛、地耳草、黃精、砂仁一系列清熱養(yǎng)陰和胃之品，顧護陰液。脾胃乃氣血生化之源，疾病后期，重視脾胃之氣，加入石斛、白芍、玉米須、黃精、芡實、蓮肉、茯苓、山藥，于清熱養(yǎng)陰的同時配合健脾益胃之品。

5 小結(jié)

因疫而致郁，由郁而生病，康老創(chuàng)立獨具特色的“康氏疫郁理論”，對臨床指導治療肝衰竭效果顯著。肝衰竭的發(fā)生發(fā)展符合“五行相因” “六郁相因”的病機演變?？道咸岢隽恕八募霸纭钡慕?jīng)驗指導臨床治療肝衰竭炎收到滿意療效?？道险J為急黃初成，及早瀉火解毒、涼血救陰，可減免難、逆、危證之發(fā)生。及早急投重劑之黃連解毒湯共同通瀉三焦之火毒，再用涼血養(yǎng)陰的水牛角、元參、牛黃拯救受大毒逼灼之營。急黃，神志輕度異常，須及早開竅醒神，乃是防止神昏危證發(fā)生的關(guān)鍵。當輕度神志異常時，及早應(yīng)用瀉熱涼血、瀉火辟穢、開竅豁疾、通竅醒神的安宮牛黃丸，配清心解毒、養(yǎng)陰生津的清宮湯；急黃者，出現(xiàn)腹脹、尿少時、則要及早化瘀逐水，亦是防治急黃轉(zhuǎn)成臌脹的要領(lǐng)?？道纤⒌囊哂衾矸ㄖ鲝堃騽堇麑А⒃⒎烙谥?，注意選方及戒忌等肝病治學經(jīng)驗與方法，是參以各家精華和臨床心得之積累，從實踐中得來，為臨證之實用。

[1] 中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組與中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組, 肝衰竭診治指南(2018年版)[J]. 中華臨床感染病雜志, 2018, 11(6): e001.

[2] 康俊杰，吳劍華，陳進春，等．康良石肝病指歸[M]．北京: 中國中醫(yī)藥出版社，2015．

[3] 蔡虹, 康素瓊，康俊杰.淺談郁證理論與肝病病因病機[J]. 中醫(yī)藥通報, 2009, 8(5): 21-25.

[4] 劉汶,李夢緣,程紅杰,等.肝衰竭的中醫(yī)診治[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2019,17(23):96-98.

[5] 章亭,張如棉,康素瓊,等.康良石治療重型肝炎經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志,2015,56(17):1456-1457，1464.